睢歆，安晨萍，安艷榮，韓君花

邢臺市人民醫(yī)院呼吸科，河北 邢臺0540010

肺癌是一種常見的威脅人類健康的惡性腫瘤，病死率較高，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）則是臨床常見的肺癌類型之一，發(fā)病率和病死率均較高，發(fā)病初期臨床癥狀多不明顯，隨著病情的進展可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛等臨床癥狀，被確診時已為晚期[1-2]。由于已經(jīng)錯過了手術(shù)治療的最佳時機，化療成為NSCLC 的主要治療方法，但化療存在諸多不良反應(yīng)，患者依從性較差，部分患者由于對疾病的認知不足，加上癌痛的影響，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，嚴重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[3-4]。目前，對NSCLC 的康復(fù)干預(yù)很少銜接從醫(yī)院到社區(qū)或家庭，缺乏精細化和科學(xué)的護理管理措施。延續(xù)護理是面向具有醫(yī)療和護理服務(wù)需求的患者，為其提供健康指導(dǎo)、康復(fù)促進和醫(yī)療服務(wù)，是住院治療和護理的延伸。強化理論是由美國心理學(xué)家斯金納提出，該理論強調(diào)強化有助于行為重復(fù)出現(xiàn)，幫助塑造新行為并維持良好的行為，消退不良行為，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于健康教育、改善依從性、塑造健康行為等方面[5-6]。隨著科技的進步和信息化的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)成為日常生活不可或缺的部分，微信、QQ 等聊天軟件越來越普及，人與人之間的交流更加便利化、簡單化、互動化、快捷化。本研究以斯金納強化理論為框架，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，探討延續(xù)護理在居家NSCLC 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月至2019 年6 月邢臺市人民醫(yī)院收治的100 例NSCLC 患者。納入標(biāo)準：符合NSCLC 的診斷標(biāo)準，經(jīng)計算機斷層掃描（CT）或超聲引導(dǎo)下組織穿刺活檢，病理學(xué)檢查確診為NSCLC；年齡≥18 歲；均失去了手術(shù)治療機會或放棄手術(shù)治療，采用化療為主要的治療手段；認知功能正常；患者進行居家康復(fù)；能夠熟練使用智能手機和微信。排除標(biāo)準：合并其他嚴重軀體疾病。隨機數(shù)字表法將100 例NSCLC 患者分為干預(yù)組和對照組，每組50 例，對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組患者接受以斯金納強化理論和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的延續(xù)護理。對照組中男32 例，女18例；年齡50～72 歲，平均（60.19±2.15）歲；TNM 分期：Ⅲb 期28 例，Ⅳ期22 例。干預(yù)組中男30 例，女20 例；年齡49～70 歲，平均（62.25±3.06）歲；TNM 分期：Ⅲb 期27 例，Ⅳ期23 例。兩組患者性別、年齡和TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

兩組患者住院期間均接受常規(guī)治療和護理措施，對照組患者出院前給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括用藥、飲食、休息、活動等，并發(fā)放自制《非小細胞肺癌院外康復(fù)健康教育書冊》，指導(dǎo)患者居家康復(fù)中自行閱讀并據(jù)此進行康復(fù)鍛煉，遇到問題可通過電話或門診隨訪的形式咨詢醫(yī)護人員，出院后1個月門診隨訪，護士每月對患者進行電話隨訪1次，詳細了解患者居家康復(fù)狀況并提供有針對性的建議，干預(yù)時間為出院至出院后3 個月。

干預(yù)組患者出院后實施以斯金納強化理論和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的延續(xù)護理，為期3 個月，具體包括以下幾方面措施：①成立護士主導(dǎo)的延續(xù)護理小組，小組成員由多學(xué)科團隊構(gòu)成，包括護士長1 名、高年資責(zé)任護士5 名、醫(yī)師1 名，心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1 名，小組成員均具有5 年及以上的呼吸科工作經(jīng)驗，中級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，了解本研究的意義和實施目的、途徑及方法。護士長負責(zé)整個項目的指揮、協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制，責(zé)任護士負責(zé)健康教育的實施和家庭訪視，醫(yī)師負責(zé)患者病情監(jiān)測和治療相關(guān)指導(dǎo)，心理咨詢師和營養(yǎng)師分別負責(zé)患者心理方面和飲食方面的指導(dǎo)。②實施延續(xù)護理的過程中，延續(xù)護理小組根據(jù)強化理論的反饋原則、自定步調(diào)原則、低錯誤率原則對患者實施正強化?；颊叱鲈呵埃笇?dǎo)患者關(guān)注“NSCLC 院外康復(fù)”微信公眾號并加入微信群，實名制標(biāo)注，該公眾號由延續(xù)護理小組共同制訂，里面包括延續(xù)護理相關(guān)管理制度、操作流程，指導(dǎo)患者閱讀和了解整個研究步驟。在查閱文獻和參考臨床實踐的基礎(chǔ)上，延續(xù)護理小組制訂延續(xù)護理健康教育內(nèi)容，包括NSCLC 疾病知識、出院后用藥注意事項，并在微信公眾號上每天推送自我護理方法、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、并發(fā)癥識別和緊急處理、飲食指導(dǎo)、良好生活習(xí)慣指導(dǎo)、門診復(fù)查等內(nèi)容。延續(xù)護理小組將健康教育內(nèi)容轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言，并配有生動形象的圖案、視頻等，制成科普文案，每天為患者推送1條科普知識，每個科普知識的長度控制在1000 字以內(nèi)，避免視覺疲勞，同時知識推送時間避開患者午睡或夜間休息時間?；颊唛喿x后，可以點擊“理解”或“不理解”，對于點擊“理解”的患者，系統(tǒng)會自動發(fā)送一段鼓勵性的語言并配有微笑、點頭、表揚的表情，對患者的學(xué)習(xí)表示肯定；對于點擊“不理解”的患者，系統(tǒng)仍然自動發(fā)送一段鼓勵性語言，鼓勵患者不要氣餒，即時會有護士通過微信公眾號與患者取得聯(lián)系，并一對一指導(dǎo)；對于未回復(fù)的患者，護士及時與患者取得聯(lián)系，囑咐患者閱讀科普知識，并通知家屬進行監(jiān)督。每周五下午14:00～15:00 由延續(xù)護理小組通過微信群組織患者進行線答疑，患者針對居家康復(fù)中存在的問題進行提問，延續(xù)護理小組成員逐個解答，在解答問題的過程中醫(yī)護人員應(yīng)該應(yīng)用正面、積極、親切、輕松的語言，讓患者掌握知識的同時，獲得疾病康復(fù)的信心，并充分感受到醫(yī)護人員的關(guān)心和重視。每月最后一周舉行總結(jié)大會，會前一周通過微信提醒，并在會前1 天再次發(fā)送一條提醒消息，確?；颊吣軌虬磿r參加。每次總結(jié)大會時間50～60 min，在呼吸內(nèi)科會議室舉行，會議共包括3 個環(huán)節(jié)，首先由延續(xù)護理小組成員進行專題講座，內(nèi)容涉及NSCLC 的疾病知識、治療方案、護理措施、緩解心理壓力的方法等；然后由護士對本月患者居家康復(fù)中延續(xù)護理實施情況進行總結(jié)，根據(jù)強化理論中的低錯誤率原則，對表現(xiàn)突出、態(tài)度積極、依從性好的患者給予表揚，并發(fā)放獎品，引導(dǎo)患者的正性情緒，激勵他們的主觀能動性，最終提高患者的整體健康水平；最后實施同伴教育，每次選擇1 名受表揚的患者為大家傳授居家康復(fù)經(jīng)驗，如何戰(zhàn)勝疾病，如何面對身體、心理、社會的挑戰(zhàn)，鼓勵大家進行交流，從而消除不良的心理情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，借助榜樣的力量，鼓勵其他患者積極參與到延續(xù)護理中。每月選取1 個工作日，由責(zé)任護士進行1 次家庭隨訪，每次20～30 min，對患者的居家康復(fù)現(xiàn)狀進行評估，根據(jù)強化理論中的自定步調(diào)原則，針對每例患者的文化程度、接受和學(xué)習(xí)能力及社會支持系統(tǒng)狀況，改進和調(diào)整下一步實施方案，更好的適應(yīng)患者的需求，并對患者的病情進行評估和指導(dǎo)，若存在病情變化，建議及時就診。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準

①干預(yù)前后，在參考相關(guān)文獻[7]的基礎(chǔ)上自制調(diào)查問卷評估兩組患者的疾病知識知曉情況，包括NSCLC 的主要癥狀、誘發(fā)因素、預(yù)防措施、藥物知識4 個方面共20 個問題，回答正確計1 分，回答錯誤計0 分，滿分20 分，分數(shù)越高表明患者疾病知識知曉程度越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.868，效度系數(shù)為0.852。②干預(yù)后，在參考相關(guān)文獻[8]的基礎(chǔ)上自制調(diào)查問卷評估兩組患者的依從性，主要包括飲食、活動、服藥、情緒、日常護理，能堅持5 項為完全依從，堅持4 項為部分依從，堅持0～3 項為不依從，依從率（%）=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.873，效度系數(shù)為0.844。③比較兩組患者居家期間的不良反應(yīng)，包括皮疹、腹瀉、食欲下降、惡心嘔吐和疲乏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病知識知曉情況的比較

干預(yù)前，對照組患者疾病知識知曉評分為（13.4±2.8）分，與干預(yù)組患者的（13.1±3.0）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.516，P=0.606）。干預(yù)后，干預(yù)組患者疾病知識知曉評分（17.9±1.7）分，明顯高于對照組患者的（15.1±2.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.731，P=0.000），且兩組患者疾病知識知曉評分均明顯高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=30.052、26.109，P=0.000）。

2.2 依從性的比較

干預(yù)組患者的依從率94.0%（47/50），明顯高于對照組患者的70.0%（35/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.756，P=0.002）。（表1）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

干預(yù)組患者皮疹、腹瀉、食欲下降、惡心嘔吐及疲乏等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表1 干預(yù)后兩組患者的依從性[n（%）]

表2 干預(yù)后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

NSCLC 是發(fā)生于支氣管黏膜上皮的一種惡性腫瘤，在老年人中發(fā)病率較高?；熥鳛橹饕闹委熓侄危捎谥委熤芷陂L、住院次數(shù)多、化療不良反應(yīng)等，患者的治療依從性不高，往往預(yù)后不佳[9-10]。因此，做好患者的延續(xù)護理和疾病康復(fù)至關(guān)重要，為患者持續(xù)提供系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)和支持，可有效提高患者的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的延續(xù)護理由社區(qū)醫(yī)院完成，但目前中國社區(qū)護理的功能仍不健全，NSCLC 作為?？菩院軓姷募膊。鐓^(qū)醫(yī)護人員多缺乏專業(yè)的知識，導(dǎo)致延續(xù)護理難以實施。此外，多數(shù)患者只能在家中自行康復(fù)，而目前中國的醫(yī)療資源短缺，使仍不能普遍地開展家庭訪視；患者及家庭對NSCLC 相關(guān)疾病知識的缺乏和依從性差等問題，部分患者在院外出現(xiàn)并發(fā)癥或疾病進行性加重，不得不反復(fù)住院治療[11-13]。

本研究應(yīng)用斯金納強化理論理念，緊密銜接院內(nèi)和院外護理內(nèi)容，同時融合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將NSCLC 的照護從醫(yī)院延續(xù)到患者家庭，滿足患者出院后的系列需求，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的不足，體現(xiàn)了護理服務(wù)的連續(xù)性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者疾病知識評分和依從率均明顯高于對照組，皮疹、腹瀉、食欲下降、惡心嘔吐及疲乏不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。這可能與以下四方面原因有關(guān)：①延續(xù)護理內(nèi)容采用線上、線下相結(jié)合的形式，將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與延續(xù)護理活動相結(jié)合，應(yīng)用微信技術(shù)為醫(yī)療活動提供便利，患者出院后通過每天接收微信公眾號推送的疾病相關(guān)知識、圖片、視頻等健康教育素材，更方便的在家學(xué)習(xí)，不受時間、空間的限制，信息量豐富。②每周通過微信公眾號對患者答疑解惑，針對患者存在的疑問給予針對性的解答，實現(xiàn)連續(xù)的、不間斷的健康教育覆蓋，給予治療依從性較差及治療效果欠佳的患者一對一和個性化的指導(dǎo)，有助于全面提高出院后的延續(xù)護理效果，最終達到控制疾病發(fā)展的目的。③延續(xù)護理團隊不僅包括護士，還包括醫(yī)師和心理咨詢師，多學(xué)科協(xié)作可充分發(fā)揮每位小組成員的專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)互補，最大程度增強延續(xù)護理的實施成效。④本研究將強化理論滲透到延續(xù)護理的每個步驟和環(huán)節(jié)。強化理論作為一種激勵理論，該理論認為對某一行為結(jié)果進行重復(fù)的強化，有助于塑造這一行為過程。對NSCLC 患者院外康復(fù)行為，應(yīng)用正強化的手段可以使患者在居家康復(fù)過程中保持愉快的心情，有助形成于良好的護患關(guān)系，使患者更容易接受醫(yī)護人員的指導(dǎo)。對患者的每次行為都即時反饋，并即時給予贊許和肯定，增強強化的效果，可提高患者的依從性，更加積極改善不良的生活習(xí)慣并建立正確的生活方式。同時，在同伴教育的過程中，通過成功的案例向患者說明，積極參與到院外康復(fù)中，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)，有助于疾病康復(fù)。通過對患者的行為不斷強化，使患者積極完成每個小的目標(biāo)，逐漸實現(xiàn)最終目標(biāo)，幫助患者掌握疾病健康教育知識并建立健康的生活信念，形成良好的健康行為。

綜上所述，以斯金納強化理論和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的延續(xù)護理能提高居家NSCLC 患者疾病知識知曉水平和治療依從率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。然而本研究也存在樣本量較小、未進行多中心實驗等局限性，這些問題將作為下一步重點進行進一步研究。