陳媛

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京，210008）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者存在創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG）［1-3］，其可促進患者以積極的心態(tài)接受透析治療［4］。創(chuàng)傷后成長是指個體在與創(chuàng)傷性的事件抗?fàn)幒?，體驗到的積極心理變化［5］，是其人生觀、價值觀的升華［5］。認(rèn)知加工是促進創(chuàng)傷后成長的核心過程和重要機制之一［5］，可分為外顯性和內(nèi)隱性兩種常見形式。 既往研究顯示，外顯性認(rèn)知加工（反芻性沉思） 對MHD 患者的創(chuàng)傷后成長有直接正效應(yīng)［1，6］；內(nèi)隱性認(rèn)知加工（注意偏向）與冠心病介入治療患者、乳腺癌患者的反芻性沉思、創(chuàng)傷后成長密切相關(guān)［7-8］。 即反芻性沉思和注意偏向均是影響患者人創(chuàng)傷后成長的重要變量。 鑒于MHD 患者抑郁患病率較高（22.8%～62.0%）［9］，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量［10］，其創(chuàng)傷后成長水平亟待提高。 目前，研究多關(guān)注患者反芻性沉思與MHD 患者創(chuàng)傷后成長間的關(guān)系［1，2，4］，而注意偏向與患者創(chuàng)傷后成長間的研究未見報道。注意偏向作為認(rèn)知加工的常見形式之一， 其是否也與反芻性沉思共同保護MHD患者的創(chuàng)傷后成長，值得探討。 本研究采用現(xiàn)況研究設(shè)計，采用路徑分析法明晰注意偏向、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長間的關(guān)系， 探討三者間的影響路徑和關(guān)系效應(yīng)，為促進MHD 患者創(chuàng)傷后成長的認(rèn)知加工，構(gòu)建創(chuàng)傷護理干預(yù)模型提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣法，選擇2016年6月—2018年12月，本市某三級甲等綜合醫(yī)院門診復(fù)診的MHD患者為研究對象。 患者均知情同意，自愿參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：使用動靜脈內(nèi)瘺行MHD 治療≥3 個月；年齡≥18 周歲；有基本閱讀和理解能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重要臟器功能障礙、精神失常、血液透析同時行腹膜透析、視力聽力障礙、近期遭遇危機事件者。 樣本量取所涉及總變量個數(shù)的5～10 倍，本研究共涉及17 個主要變量，考慮到20%的樣本流失率，將樣本量設(shè)定為220 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 患者一般資料由研究小組自行設(shè)計， 包括患者人口學(xué)特征與治療基本資料 （性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、居住情況、醫(yī)療費用支付形式、透析齡、血透頻次等，見表2）。

1.2.2 正性負性信息注意偏向量表（attention to positive and negative information scale， APNIS） 該量表中文版由戴琴等［11］于2015年譯制，由正性信息注意量表（attention to positive information，API）（12 個條目）和負性信息注意量表（attention to negative information，ANI）（10 個條目）兩個維度構(gòu)成。量表采用1～5 級計分法， 答項為完全不符合至完全符合分別賦予1～5 分， 總分范圍為22～110 分，總分越高提示研究對象的正性或負性信息注意程度越明顯。本研究總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.86， 正性信息注意和負性信息注意兩個維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.88 和0.87。

1.2.3 事件相關(guān)反芻性沉思問卷（event related rumination inventory，ERRI） 該量表由董超群等［12］譯制，量表由目的性反芻性沉思（10 個條目）、侵入性反芻性沉思（10 個條目）2 個維度構(gòu)成。 采用Likert 4 級計分法， 答項為從來沒有至幾乎總是分別賦予0～3 分，得分范圍為0～60 分，得分越高提示個體的認(rèn)知加工水平越理想。 本研究總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思兩個維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.84 和0.92。

1.2.4 創(chuàng)傷后成長評定量表 （posttraumatic growth inventory，PTGI） PTGI 由TEDESCHI 等［13］研 制，本研究采用2011年汪際等［14］譯成的中文版本，用于評估個體經(jīng)歷創(chuàng)傷后心理正性變化的程度。 該量表由人生感悟（4 個條目）、個人力量（4 個條目）、新的可能性（3 個條目）、人際關(guān)系（6 個條目）和自我改變（3 個條目）5 個維度構(gòu)成。 采用Likert 6 級評分法，答項為完全沒有這種轉(zhuǎn)變至非常多，分別賦分0～5 分，得分范圍為0～100 分，總分越高提示個體的創(chuàng)傷后成長狀況越理想。 本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.87。

1.3 調(diào)查方法

研究小組人員共5 名，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后采用現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查前向患者說明調(diào)查的目的及意義，并解釋有歧義的條目，當(dāng)場填寫調(diào)查問卷當(dāng)場收回，并檢查患者填寫有無漏項，及時查漏補缺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料采用±S 描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率（%）描述；不同人口學(xué)特征MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分比較采用t 檢驗或方差分析；注意偏向和反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析； 采用多重線性逐步回歸分析篩選影響患者創(chuàng)傷后成長的因素， 變量進入方程的水準(zhǔn)是α=0.05， 剔除水準(zhǔn)是α=0.10； 正性信息注意、 目的性反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長三變量間的關(guān)系采用Amos17.0 進行路徑分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表回收情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷220 份， 拒填6 份，剔除無效量表4 份，共收回有效問卷210 份，有效回收率為95.45%。

2.2 MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分狀況

MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分狀況見表1。由表1可見，患者創(chuàng)傷后成長總分為（60.72±11.33）分，處于中等水平。 創(chuàng)傷后成長各維度得分由高至低分別是人生感悟、新的可能性、自我改變、個人力量、人際關(guān)系。

2.3 不同人口學(xué)特征MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分比較

不同人口學(xué)特征MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分比較見表2。 由表2 可見，不同透析齡MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 MHD 患者注意偏向和反芻性沉思得分狀況

MHD 患者注意偏向和反芻性沉思得分狀況見表3。 由表3 可見，患者注意偏向總分為（69.32±10.31）分，處于中等水平。 注意偏向各維度由高至低排序為負性信息注意、正性信息注意。 反芻性沉思總分為（25.61±10.57）分，處于偏低水平，反芻性沉思各維度由高至低排序為侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思。

2.5 MHD 患者注意偏向、反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析

MHD 患者注意偏向、反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析見表4。由表4 可見，注意偏向總分、正性信息注意維度、反芻性沉思總分、目的性反芻性沉思維度與創(chuàng)傷后成長總分及維度呈正相關(guān)（均P＜0.05）；負性信息注意維度和侵入性反芻性沉思維度與創(chuàng)傷后成長總分及維度無相關(guān)（均P＞0.05）。

表2 不同人口學(xué)特征MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分比較 （n=210；分， ±S；n/%）

表2 不同人口學(xué)特征MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分比較 （n=210；分， ±S；n/%）

注：維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。

變量性別女 男年齡（歲）＜60＞60婚姻情況未婚已婚離異或喪偶教育程度文盲或小學(xué)初中高中及以上是否獨居否 是醫(yī)療費用支付形式醫(yī)保農(nóng)村合作醫(yī)療自費透析齡（年）＜5 5～10＞10透析頻次（次/周）2 3 n 98（46.67）112（53.33）115（54.76）95（45.24）12（5.71）178（84.76）20（9.52）88（41.90）78（37.14）44（20.95）190（90.48）20（9.52）180（85.71）25（11.90）5（2.38）121（57.62）49（23.33）40（19.05）38（18.10）172（81.90）得分60.21±13.23 59.30±12.31 60.45±14.76 61.32±14.65 60.54±13.11 61.76±14.33 60.21±13.22 59.76±10.43 60.43±12.22 60.23±14.32 62.32±14.32 61.60±12.13 60.30±14.10 60.44±13.21 59.12±13.10 63.44±15.40 61.20±14.56 58.11±9.76 60.02±12.33 59.54±10.54 t/F 1.3210.222 1.2740.231 1.2020.334 3.1030.027 P 0.296 0.654-0.532 0.529 0.321 0.621 0.234 0.713

表1 MHD 患者創(chuàng)傷后成長得分狀況（n=210；分，Xˉ±S）

表3 MHD 患者注意偏向和反芻性沉思得分狀況 （n=210；分，±S）

表3 MHD 患者注意偏向和反芻性沉思得分狀況 （n=210；分，±S）

注：維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）。* 指標(biāo)值=實際得分/理論最高分×100%。

項目注意偏向總分正性信息注意負性信息注意反芻性沉思總分侵入性反芻性沉思目的性反芻性沉思理論最高分110 60 50 60 30 30實際得分范圍22～87 12～40 10～38 5～43 0～27 0～28實際得分69.32±10.31 34.71±8.76 35.43±8.34 25.61±10.57 14.54±8.43 11.76±6.87指標(biāo)值*/%-57.85 70.86-48.46 39.20

表4 MHD 患者注意偏向、反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)分析 （n=210；r）

2.6 MHD 患者注意偏向、反芻性沉思對創(chuàng)傷后成長影響的多重線性逐步回歸分析

將表2 和表4 中有統(tǒng)計意義的變量作為自變量（變量賦值為：透析齡＜5年=1，5～10年=2，＞10年=3；計量資料采用原始數(shù)值），創(chuàng)傷后成長作為因變量進行多重線性逐步回歸分析。由表5 可見，正性信息注意和目的性反芻進入回歸方程， 是MHD患者創(chuàng)傷后成長的影響因素（均P＜0.01）。 各變量共同解釋MHD 患者創(chuàng)傷后成長總變異的72.3%。

2.7 MHD 患者正性信息注意、目的性反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長間的路徑分析和關(guān)系效應(yīng)

為進一步明晰MHD 患者正性信息注意、目的性反芻性沉思和創(chuàng)傷后成長的影響路徑和關(guān)系效應(yīng)，將上述有統(tǒng)計意義的變量進行路徑分析。 模型的擬合參數(shù)為：χ2/df=1.121、GFI=0.951、NFI=0.987、RFI=0.938、IFI=0.958、CFI=0.968、RMSEA=0.03、AGFI=0.911，上述參數(shù)參考相關(guān)學(xué)者的研究［15］，提示其擬合優(yōu)度理想。由圖1、表6 可見，正性信息注意和目的性反芻性沉思對創(chuàng)傷后成長均有直接正效應(yīng)（效應(yīng)值分別為0.68 和0.96）；目的性反芻沉思在正性信息注意和創(chuàng)傷后成長間起間接效應(yīng)（總效應(yīng)值為1.54）。

表5 MHD 患者注意偏向、反芻性沉思對創(chuàng)傷后成長影響的多重線性逐步回歸分析 （n=210）

3 討論

3.1 MHD 患者創(chuàng)傷后成長狀況分析

每周進行2～3 次血液透析作為創(chuàng)傷性事件，會給患者及家庭帶來負擔(dān)。本研究顯示，MHD 患者存在創(chuàng)傷后成長，得分處于中等水平，提示創(chuàng)傷后成長水平仍待提升。 本研究患者創(chuàng)傷后成長得分稍低于劉小蘭等［1］、李婷等［2］的研究結(jié)果，原因可能與樣本量、病程、透析齡等因素有關(guān)。 在創(chuàng)傷后成長各維度中，人生感悟維度得分最高，而人際關(guān)系維度得分最低， 說明患者在患病后對人生的理解更為透徹，但又因長期規(guī)律透析、多種血透相關(guān)并發(fā)癥、自我感受負擔(dān)、社會回歸差等困擾，個人常感脫離了社會，無力建立良好的人際關(guān)系。 提示護士不僅應(yīng)意識到MHD 患者存在創(chuàng)傷后成長問題，還應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果對低分維度進行提升，如從家庭和社會方面構(gòu)建和優(yōu)化家庭和社會支持系統(tǒng)［1］，緩解其個人力量薄弱的缺陷。

圖1 MHD 患者正性信息注意、目的性反芻與創(chuàng)傷后成長間的路徑分析圖

表6 MHD 患者正性信息注意、目的性反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長間的效應(yīng)值 （n=210）

3.2 MHD 患者注意偏向狀況分析

注意是人們認(rèn)知活動的第一步，由于存在選擇性注意，人們在感知事物時，會導(dǎo)致對某些刺激優(yōu)先加工并放大，而其他刺激則被忽略，出現(xiàn)注意偏向。 注意保證了人對事物更清晰的認(rèn)識、更準(zhǔn)確地反應(yīng)和進行更可控有序的行為［7］，故認(rèn)知偏向中注意的作用是研究的熱點。 注意偏向是指個體在外界環(huán)境的刺激下對注意的分配情況， 屬于認(rèn)知加工的成分［16］。 本研究MHD 患者注意偏向總分處于中等水平，即MHD 患者對環(huán)境中事件保持一定的敏感度。 在兩個維度中，負性信息注意程度得分高于正性信息注意，即患者雖然存在積極情緒，但對消極信息也敏感，這與張營等［7］對冠心病介入治療患者的研究相反。 原因可能與MHD 患者血透治療的長期性和各種并發(fā)癥更多有關(guān)。 提示護士可對MHD 患者進行注意偏向訓(xùn)練， 利于積極信息優(yōu)先認(rèn)知加工，使患者的心理向積極、充滿希望的方向發(fā)展。

3.3 MHD 患者反芻性沉思狀況分析

反芻性沉思是經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件及負性改變后，導(dǎo)致個體成長的認(rèn)知加工過程［5］。其是創(chuàng)傷后成長的核心認(rèn)知加工過程。 本研究反芻性沉思總分略低于劉小蘭等［1］的研究，處于偏低水平。 目的性反芻性沉思得分低于侵入性反芻沉思， 不僅提示兩種不同的認(rèn)知加工方式可并存， 還提示患者雖能產(chǎn)生正性認(rèn)知和沉思， 但仍存在非適應(yīng)性的或消極的思維。 指導(dǎo)臨床可用量表來評估、發(fā)現(xiàn)和區(qū)分MHD 患者反芻性沉思的程度和特點， 促進侵入性反芻沉思向目的性反芻沉思轉(zhuǎn)化， 如引導(dǎo)患者看到血透替代治療的優(yōu)勢、 有氧運動可改善透析充分性、互聯(lián)網(wǎng)+提高血透患者生活質(zhì)量等，以促進其認(rèn)知優(yōu)先加工、再評價和重建。

3.4 MHD 患者創(chuàng)傷后成長與注意偏向、反芻性沉思的影響路徑和關(guān)系效應(yīng)分析

3.4.1 MHD 患者創(chuàng)傷后成長與正性信息注意效應(yīng)分析 本研究結(jié)果顯示， 正性信息注意對創(chuàng)傷后成長有直接正效應(yīng)，效應(yīng)值為0.68。 個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后， 其受影響的程度與個體對事件的認(rèn)知評價有關(guān)［17］。 本研究顯示，正性信息注意對患者創(chuàng)傷后成長有直接正效應(yīng)。 原因可能是積極注意偏向的MHD 患者傾向于坦然面對病情及預(yù)后， 注意多集中于血液透析治療和自我管理的積極方面，如加強疲乏、皮膚干燥、瘙癢、焦慮等癥狀管理［18］、容量管理［19］等，從癥狀困擾、心血管疾病等常見并發(fā)癥中解脫出來。 說明MHD 患者如關(guān)注積極層面的信息并做出努力，其創(chuàng)傷后水平可得到提升。 提示護士應(yīng)關(guān)注并辨析患者對正性信息的敏感度， 為患者提供個性化居家自我護理方案， 引導(dǎo)患者積極情緒發(fā)展，提升患者創(chuàng)傷后成長。

3.4.2 MHD 患者創(chuàng)傷后成長與正性信息注意、目的性反芻性沉思效應(yīng)分析 本研究結(jié)果顯示，目的性反芻沉思對創(chuàng)傷后成長有直接正效應(yīng)，效應(yīng)值為0.96； 正性信息注意通過目的性反芻性沉思對創(chuàng)傷后成長有間接影響，總效應(yīng)值為1.54，這與CHAN 等［8］研究結(jié)果一致。 即正性信息注意對患者創(chuàng)傷后成長有直接保護作用； 其對創(chuàng)傷后成長的間接作用是通過影響目的性反芻從而促進創(chuàng)傷后成長［8，17］。原因可能是積極注意偏向產(chǎn)生積極情緒， 但因目的性反芻性沉思是創(chuàng)傷后成長的核心認(rèn)知加工過程， 能更好的促進患者主動積極思考和認(rèn)知模式的改變， 并能重建與血透事件更為契合的認(rèn)知模式，故可產(chǎn)生間接效應(yīng)。 建議臨床可動態(tài)觀察MHD 患者正性信息注意的作用規(guī)律及其與創(chuàng)傷后成長間的關(guān)系、不同水平創(chuàng)傷后成長患者正性信息注意的差異和特點； 熟知三變量間的路徑模式，構(gòu)建改變或訓(xùn)練MHD 患者正性信息注意的心理干預(yù)方案， 消減負性注意偏向， 糾正認(rèn)知偏差，加強協(xié)同作用，促進患者創(chuàng)傷后成長。

值得注意的是，正性信息注意對創(chuàng)傷后成長的直接效應(yīng)值小于正性信息注意通過目的性反芻對創(chuàng)傷后成長的間接效應(yīng)值（0.68＜0.86）。 提示臨床在引導(dǎo)、 啟示患者通過正性信息注意提高創(chuàng)傷后成長時， 不可忽視目的性反芻對血液透析事件進行思考加工的間接作用。

3.5 研究局限性

本研究采取便利抽樣法且僅在1 所醫(yī)院進行，樣本量的選擇可能存在偏倚；未考慮MHD 患者情緒痛苦、心理彈性、應(yīng)對方式等變量對MHD 患者創(chuàng)傷后成長的影響，可能影響模型的解釋，有待在未來的研究中證實。

4 結(jié)論

MHD 患者創(chuàng)傷后成長、 注意偏向和反芻性沉思得分分別處于中等與偏低水平， 有待進一步提高。 正性信息注意與目的性反芻性沉思均對創(chuàng)傷后成長有直接正效應(yīng)， 但目的性反芻性沉思在正性信息注意和創(chuàng)傷后成長之間還存在間接效應(yīng)。護士應(yīng)在識別注意偏向的基礎(chǔ)上， 開展認(rèn)知心理干預(yù)促進MHD 患者進行積極有效的認(rèn)知加工，引導(dǎo)其認(rèn)知創(chuàng)傷事件的意義，以促進其創(chuàng)傷后成長。