1.廣州市越秀區(qū)北京街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510030；2.廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510180

肝硬化是一種常見的慢性疾病，引起此病的原因有很多，其中以病毒性肝炎和慢性酒精中毒最為常見。臨床上可將肝硬化分為代償期和失代償期，代償期可無明顯癥狀，但隨著病情的進展，肝功能逐漸惡化，便進入失代償期，患者很容易合并上消化道出血、腹水、肝性腦病、感染等并發(fā)癥，最后導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝衰竭、肝腎綜合征、肝癌等嚴重疾病，甚至引起死亡[1]。目前西醫(yī)主要采用抗病毒、護肝、利尿、加強營養(yǎng)等對癥支持治療，但效果一般，而近年很多研究報道顯示中醫(yī)在抗肝纖維化方面具有突出效果[2]，且能提高患者的生活質(zhì)量，所以越來越多的學(xué)者傾向于中西醫(yī)結(jié)合治療此病[3]。本研究選取30例肝硬化失代償期患者，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬方劑治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年5月本院收治的60例肝硬化失代償期患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組各30例。對照組：男17例，女13例，年齡33～76歲，平均年齡(55.77±9.52)歲；治療組：男20例，女10例，年齡30～70歲，平均年齡(55.70±10.01)歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[4]中的診斷標準：肝硬化失代償期，患者B超診斷為肝硬化，并出現(xiàn)肝功能減退(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素等指標的異常)、門靜脈高壓(門靜脈主干內(nèi)徑>13 mm，脾靜脈內(nèi)徑>8 mm)。

中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]的標準，辨證為肝郁血瘀證。①主癥：腹大脹滿，脅腹刺痛，脅下包塊，腹部青筋外露，皮下瘀斑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀或沉弦；②次癥：肌膚甲錯，肢體麻木，噯氣頻作，食欲不振。主癥2項，或主癥1項、次癥2項，即可診斷。

1.3 納入標準及排除標準 納入標準：①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；②患者及家屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：①合并心、腦、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等原發(fā)病患者；②對使用藥物過敏或過敏體質(zhì)者；③有精神病病史、意識障礙等無法配合治療者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 兩組均采用常規(guī)基礎(chǔ)治療。①臥床休息；②護肝藥物葡醛內(nèi)酯片(世貿(mào)天階制藥有限責任公司，國藥準字H32024136，規(guī)格100 mg/片)，每次200 mg，每日3次，口服；③如伴有腹水，可予利尿劑呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074，規(guī)格20 mg/片)，每次40 mg，每日1次，口服；螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020070，規(guī)格20 mg/片)，每次100 mg，每日1次，口服；20%人血白蛋白注射液(德國杰特貝林生物制品有限公司，進口藥品注冊證號：S20140078，規(guī)格：50 mL/瓶)，每次50 mL，每日1次，靜脈滴注。

治療組在上述基礎(chǔ)上加用自擬中藥方，方藥組成：三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參10 g，大黃15 g，炮山甲5 g，桃仁15 g，赤芍15 g，乳香5 g，沒藥5 g，顛茄核5 g，馬鞭草15 g，白花丹10 g，田七10 g，生蒲黃5 g，柴胡10 g，郁金10 g，火殃勒5 g，生地15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]進行療效評價。顯效：患者癥狀和體征消失或者基本消失，肝功能指標恢復(fù)正常；有效：患者癥狀和體征顯著改善，肝功能指標下降≥50%；無效：未達以上標準或者病情加重?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5.2 肝功能 對比兩組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)等指標的變化。

1.5.3 凝血功能及甲胎蛋白 對比兩組治療前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和甲胎蛋白(AFP)等指標的變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組和對照組治療總有效率分別為86.70%和63.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

2.2 肝功能比較 兩組治療前ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療，兩組ALT、AST和TBIL水平有所降低，而治療組治療后的ALT、AST和TBIL水平降低幅度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能結(jié)果變化比較

2.3 凝血功能和甲胎蛋白比較 治療組與對照組治療前進行比較，兩組的PT、APTT和AFP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組分別與其治療前比較，各項指標均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組PT、APTT和AFP指標的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能和甲胎蛋白結(jié)果變化比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，肝硬化是肝臟疾病發(fā)展的終末階段，且容易發(fā)生癌變，主要表現(xiàn)為廣泛性的肝細胞壞死，肝細胞周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)、再生，進而形成纖維結(jié)締組織增生，肝臟結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致肝臟變形、變硬[6]。隨著肝臟結(jié)構(gòu)的改變，肝內(nèi)血液系統(tǒng)和膽汁分泌系統(tǒng)遭到破壞，會加重肝功能的障礙，使肝硬化很快進入失代償期[7]。又因為絕大部分的凝血因子都是在肝臟合成的，所以肝功能受損會引起凝血功能障礙，因此趙國榮教授認為肝功能是患者生活質(zhì)量的保障，恢復(fù)肝臟功能是治療肝硬化失代償期的關(guān)鍵,應(yīng)貫穿治療的始終[8]。臨床上暫時沒有針對肝硬化的特效藥，目前在基層醫(yī)院常用葡醛內(nèi)酯進行輔助治療，以促進肝的代謝、保護肝細胞，但是效果并不理想。如果伴有腹水的患者，還會給予呋塞米片和螺內(nèi)酯片進行利尿消腫，必要時加用人血白蛋白糾正低蛋白、減輕癥狀，但是上述藥物容易引起水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷、過敏等不良反應(yīng)，增加患者的痛苦，長期使用的患者依從性也較差，因此治療局限性較大[9]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有多靶點綜合治療作用，能在保肝護肝、抗纖維化方面發(fā)揮重要作用[10]。而且近年來許多中醫(yī)的學(xué)者專家都在這方面進行了大量的研究探索，所以采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病可以實現(xiàn)病證結(jié)合，優(yōu)勢互補[11]。

中醫(yī)學(xué)認為，肝硬化屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇，多因正氣虧虛，疫毒侵襲等諸多原因損傷肝絡(luò)，疾病遷延日久，積聚而成。李東垣謂“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝”，葉天士又曰“絡(luò)乃聚血之所”，吳鞠通則將二者結(jié)合并認為，“肝郁久則血瘀，瘀者必通絡(luò)”，明確提出“治肝必治絡(luò)”的主張[12]?！杜R證指南醫(yī)案》又曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！毖獪绅?，瘀久成積；積乃瘀之漸，瘀者積之微。可見，中醫(yī)認為瘀血阻絡(luò)是此病的病理特征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)締組織異常增生及微循環(huán)障礙的觀點具有一致性[13]。故治法多以活血化瘀、疏肝行氣為主。本自擬方中三棱、莪術(shù)苦泄辛散，既入血分，又入氣分，善于破血行氣、消癥化積，丹參能祛瘀生新而不傷正，三藥常配伍使用來治療癥瘕積聚；大黃可下瘀血、又清瘀熱，炮山甲性善走竄，兩者皆為治療癥瘕常用藥物；桃仁入心肝血分，善泄血滯，與赤芍配伍可治瘀血日久之癥瘕痞塊；乳香、沒藥辛散走竄，能行血中氣滯、化瘀止痛，乳香偏于行氣伸筋，沒藥偏于散血行瘀，兩者相須為用可治一切瘀滯痛證；顛茄核、馬鞭草、白花丹能散瘀消腫；有研究表明肝硬化患者常伴有凝血功能障礙，隨著肝功能損傷程度加重，凝血功能障礙也越嚴重[14]，故加用田七、蒲黃，既能化瘀不傷正，又能止血不留瘀；柴胡、郁金具有疏肝、解郁、和解少陽之功效；瘀血久滯可夾熱夾濕，故予火殃勒瀉下逐水，以免水瘀互結(jié)；最后佐以生地涼血、清肝、養(yǎng)陰，以緩解其他藥物的辛燥傷陰之性；全方共奏破血逐瘀、消癥化積、疏肝行氣之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組和對照組治療總有效率分別為86.70%和63.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時，在ALT、AST、TBIL、PT、APTT、AFP等指標的改善程度方面，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示了自擬方聯(lián)合西藥的治療方法對肝硬化失代償期患者的肝功能和凝血功能均有較好的療效，值得臨床推廣使用。