楊興益 郭 浩 李朝軍

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是多種原因引起的甲狀腺功能異常，導(dǎo)致血液循環(huán)中甲狀腺激素水平增高的常見(jiàn)內(nèi)分泌疾?。?］。臨床治療甲亢主要采取手術(shù)、放射碘、口服硫脲類(lèi)藥物等方式。但難治性甲亢病情較重，可累及多個(gè)系統(tǒng)，常規(guī)治療手段效果不理想［2］，因此監(jiān)測(cè)難治性甲亢患者的病情十分重要。實(shí)驗(yàn)室檢查是評(píng)估甲亢病情的常用方法，但結(jié)果易受腫瘤、環(huán)境等因素影響［3］。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于診治甲狀腺疾病，但目前關(guān)于難治性甲亢的研究較少。本研究回顧性分析我院收治的156例難治性甲亢患者的檢查資料，探討其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血清學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，旨在為臨床監(jiān)測(cè)難治性甲亢提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年1月至2018年1月我院收治的156例難治性甲亢患者（甲亢組），其中男85 例，女71 例，年齡26～61 歲，平均（54.28±4.17）歲，病程1～4 年，平均（2.18±0.65）年；均經(jīng)12 個(gè)月規(guī)范化藥物治療后甲亢癥狀消失但仍未生化甲亢狀態(tài)（血清促甲狀腺激素降低），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整或超聲圖像不清晰者；②妊娠期、哺乳期婦女；③存在甲亢危象者；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，以及嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者。另選同期與甲亢組年齡、性別相匹配的健康體檢者121 例為正常對(duì)照組，其中男66 例，女55 例，年齡25～59 歲，平均（54.41±4.15）歲。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips Affiniti 50 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～15 MHz。

2.超聲檢查：所有受檢者均取仰臥位，囑其頭部后仰，充分暴露受檢部位。常規(guī)超聲觀察甲狀腺形態(tài)、大小，計(jì)算甲狀腺體積；然后使用CDFI 觀察病變處（腺體彌漫性增大，內(nèi)為分布不均的粗大點(diǎn)狀回聲）血流情況，測(cè)量甲狀腺上動(dòng)脈最高流速、血流阻力指數(shù)及管徑。上述檢查均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師在雙盲條件下獨(dú)立完成，結(jié)果取平均值。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：所有受檢者常規(guī)采集靜脈血5 ml，檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）水平；試劑盒購(gòu)于北京北方生物技術(shù)研究所有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析法分析血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血清學(xué)指標(biāo)間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲檢查結(jié)果

甲亢組患者甲狀腺體積、最高流速、管徑均高于正常對(duì)照組（均P<0.05），血流阻力指數(shù)大于正常對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

甲亢組患者血清FT3、FT4、TT3、TT4 水平均高于正常對(duì)照組（均P<0.05），TSH水平低于正常對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組超聲檢查結(jié)果比較（x±s）

圖1 甲亢組超聲圖像，甲狀腺體積25.31 cm3，甲狀腺上動(dòng)脈最高流速114.34 cm/s，血流阻力指數(shù)0.57，管徑3.31 mm

圖2 正常對(duì)照組超聲圖像，甲狀腺體積8.36 cm3，甲狀腺上動(dòng)脈最高流速29.45 cm/s，血流阻力指數(shù)0.55，管徑1.58 mm

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（x±s）

三、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，TSH水平與甲狀腺體積、最高流速、管徑均呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05）；FT3、FT4、TT3、TT4水平與甲狀腺體積、最高流速、管徑均呈正相關(guān)（均P<0.05）；TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平與血流阻力指數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 難治性甲亢患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

討 論

目前臨床對(duì)難治性甲亢的定義缺乏共識(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者［5］認(rèn)為其是指長(zhǎng)期抗甲亢治療后復(fù)發(fā)并伴嚴(yán)重心率失常、肝損傷等并發(fā)癥的一種疾??；國(guó)外學(xué)者［6］則認(rèn)為難治性甲亢是指對(duì)常規(guī)抗甲狀腺藥物不敏感，甲亢狀態(tài)無(wú)法恢復(fù)正常。難治性甲亢患者多伴有并發(fā)癥，管理不當(dāng)可能引起臟器衰竭等甲亢危象，危害生命健康。因此監(jiān)測(cè)難治性甲亢患者病情十分重要。

超聲檢查具有方便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)好等優(yōu)勢(shì)，臨床已廣泛用于診斷甲亢，并在評(píng)價(jià)甲狀腺形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)方面具有重要價(jià)值。機(jī)體發(fā)生甲亢時(shí)，甲狀腺激素顯著上升，刺激交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，從而影響心肌代謝功能加快，機(jī)體表現(xiàn)出代謝高、心率快的特點(diǎn)，同時(shí)血清中存在一種可以與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體，能刺激甲狀腺組織增生，引起甲狀腺體積增大，擴(kuò)張甲狀腺供應(yīng)血管，導(dǎo)致腺體內(nèi)血管增生，血流量上升，血流速度加快［7］。本研究中，甲亢組患者甲狀腺體積高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果與難治性甲亢發(fā)病機(jī)制相符。文獻(xiàn)［8］報(bào)道，甲狀腺動(dòng)脈是甲狀腺血供的重要來(lái)源，其血流速度與機(jī)體甲狀腺激素水平和代謝水平均有一定關(guān)聯(lián)。本研究中甲亢組患者甲狀腺動(dòng)脈管徑、最高流速均高于正常對(duì)照組（均P<0.05），提示難治性甲亢患者血流量、灌注量均較大，分析原因可能與其心血管處于高動(dòng)力狀態(tài)、心跳加速、心輸出量增加及甲狀腺血管擴(kuò)張有關(guān)。

血清學(xué)指標(biāo)是目前臨床評(píng)估甲亢病情的重要指標(biāo)。血清三碘甲腺原胺酸（T3）、血清甲狀腺素（T4）是甲狀腺激素在人體血清中的2 種主要形式。有學(xué)者［9］認(rèn)為，感染等原因引起機(jī)體免疫功能障礙，刺激機(jī)體產(chǎn)生促甲狀腺激素受體抗體，并與TSH 受體相結(jié)合，促進(jìn)T3、T4 合成、分泌增加，水平上升。機(jī)體甲狀腺激素水平升高會(huì)反饋抑制TSH 分泌，導(dǎo)致TSH 水平異常降低。研究［10］表明，對(duì)T3、T4 進(jìn)行定量分析反映甲狀腺代謝狀態(tài)的特異性和敏感性均較高，能提示甲狀腺性質(zhì)及下丘腦-垂體-甲狀腺軸間相互關(guān)系。FT3、FT4 是臨床公認(rèn)的診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，其含量不受甲狀腺結(jié)合球蛋白影響。本研究中甲亢組患者FT3、FT4、TT3 及TT4 水平均高于正常對(duì)照組，TSH 水平低于正常對(duì)照組（均P<0.05），表明難治性甲亢患者甲狀腺功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，機(jī)體代謝水平較高，可能與其病情不易控制有關(guān)。臨床采用血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)難治性甲亢有一定參考價(jià)值，但血清學(xué)指標(biāo)易受環(huán)境因素和患者自身其他病變的影響。

本研究Pearson 相關(guān)分析顯示，難治性甲亢患者甲狀腺動(dòng)脈管徑和最高流速與FT3、FT4、TT3、TT4 水平均呈正相關(guān)，與TSH 水平呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05），表明超聲定量評(píng)價(jià)難治性甲亢患者甲狀腺動(dòng)脈管徑和血流速度可以間接反映機(jī)體甲狀腺激素水平，為臨床診斷、評(píng)估、監(jiān)測(cè)難治性甲亢提供了可靠的影像學(xué)信息。研究［11］指出，甲亢治療后腺體體積與血清甲狀腺激素水平有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，難治性甲亢患者甲狀腺體積與FT3、FT4、TT3、TT4 水平均呈正相關(guān)，與TSH 水平呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05），說(shuō)明甲狀腺體積可在一定程度上反映其病情嚴(yán)重程度，有助于臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)難治性甲亢患者的治療效果。

綜上所述，難治性甲亢患者的甲狀腺體積、最高流速、管徑均與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)，可為臨床診治和監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)。