蔡春葵 楊連軍 王申蓮 李 剛 孫詩學(xué)

（大連市結(jié)核病醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病，而耐多藥肺結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）的出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)核病的疫情更加難以控制。MDR-TB的治療療程長、費(fèi)用高、治愈率低，結(jié)核病患者長期不愈，持續(xù)或間斷排菌，增加了MDR-TB的傳播概率。目前，我國通過參與全球基金耐多藥項(xiàng)目以及試點(diǎn)開展MDRTB的治療管理工作，已經(jīng)逐步制定了MDR-TB的控制策略，但縱觀全局，MDR-TB的控制形勢仍不容樂觀[1]。2017年世界衛(wèi)生組織報告，我國對MDR-TB患者的治療成功率僅為41%，在全球30個MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家中的治療成功率排在倒數(shù)第3位[2]。我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，耐多藥結(jié)核病患者例數(shù)位居全球第二，估算2018年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病患者約6.8萬例[3]。我國也是耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病的疫情非常嚴(yán)重[4]。

本文回顧性分析大連市結(jié)核病醫(yī)院2012年7月至2018年12月收治并納入全球基金耐多藥項(xiàng)目及大連市耐藥項(xiàng)目結(jié)案的316例MDR-TB患者的全療程診療資料，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高認(rèn)識，找到方法為目標(biāo)，力求提高耐多藥結(jié)核病的治療成功率，減少社會危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 大連市結(jié)核病醫(yī)院2012年7月至2018年12月確診并納入全球基金耐多藥項(xiàng)目及大連市耐藥項(xiàng)目（連續(xù)不重復(fù)）并已結(jié)案的316例MDR-TB患者[不包括廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-TB）]。全部患者均按照6ZAm（Cm）Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto/18Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto治療方案參照《中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目（一期）實(shí)施細(xì)則》（耐多藥結(jié)核病防治領(lǐng)域）[5]和《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[6]，同時對患者采用“三位一體”的管理模式（由結(jié)核病預(yù)防控制中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的綜合防治管理模式），以及采取住院與門診相結(jié)合的方式進(jìn)行全程治療和管理。耐多藥結(jié)核病的定義：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感試驗(yàn)證實(shí)至少同時對H和R耐藥[7]。

本組316例患者均采用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，并采用對硝基苯甲酸（PNB）培養(yǎng)法進(jìn)行初步的菌型鑒定，按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[8]用比例法進(jìn)行H、R、Ofm、Km藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2 方法 將316例MDR-TB患者在2年全療程期內(nèi)完整治療資料，包括一般狀況、臨床表現(xiàn)、痰菌情況、轉(zhuǎn)歸及治療成功率，進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和臨床表現(xiàn) 316例MDR-TB患者中男240例，女76例，年齡18～88歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰296例，咯血61例，發(fā)熱87例，胸悶氣短126例，胸痛35例。初治101例，復(fù)治215例，合并糖尿病者78例。

2.2 治療結(jié)果 6、12個月痰涂片、培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率見表1。

新患者治療6、12個月痰涂片以及12個月痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率均較復(fù)治者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.944、7.248、4.381，P＜0.05或P＜0.01）。新患者治療6個月痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率較復(fù)治者高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.590，P＞0.05）。

316例MDR-TB患者中的219例為治療12個月痰培養(yǎng)陰性，其中163例治療成功，55例失敗，1例死亡。55例中的27例為治療12個月后斷治，占比為49.09%（27/55）。316例MDR-TB患者中的97例為12個月痰培養(yǎng)陽性或未治到12個月而斷治。

2.3 治療轉(zhuǎn)規(guī)情況 316例MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況見表2。

316例MDR-TB患者中，治療成功（治愈和完成治療）167例（52.85%），治療失敗（包含退組和斷治的）83例（26.27%），死亡20例（6.33%），丟失44例（13.92%）。初始耐多藥者（新患者）治療成功率達(dá)到61.39%（62/101），較繼發(fā)耐多藥者（復(fù)治者，如初治失敗，初治2、3個月涂陽，復(fù)治，復(fù)治失敗，其他）治療成功率48.84%（105/215）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.342，P＜0.05）。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 “三位一體”的管理模式是由結(jié)核病預(yù)防控制中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的綜合防治管理模式，為患者提供全療程、全方位的治療管理。2012年，大連市將耐多藥結(jié)核病治療管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能。2012年—2018年在全市設(shè)立217個監(jiān)化點(diǎn)，解決耐多藥結(jié)核病患者治療方案中注射藥物的使用問題，以保證治療方案的完整性及便于出院后的管理，從而提高患者治療依從性，提高治療成功率。

表1 6、12個月痰涂片、培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率（%）

表2 316例MDR-TB患者的治療轉(zhuǎn)歸情況（%）

3 討論

316例MDR-TB患者中，男性240例，占75.95%，耐多藥結(jié)核病患者以男性為主，與陳麗峰等[9]在《武漢市1561例結(jié)核患者的耐藥性分析》中，武漢市2012年結(jié)核患者的耐藥特點(diǎn)相同。本組資料中，男性患者較多，考慮其原因與男性患者多吸煙飲酒、生活不規(guī)律、治療依從性差有關(guān)，而且男性患者出現(xiàn)耐多藥的概率較高，但目前尚無確切資料支持性別是MDR-TB發(fā)病因素之一。316例MDR-TB患者的臨床癥狀與其他類型的肺結(jié)核沒有差異，有基礎(chǔ)病者占190例（60.13%），合并糖尿病者78例，占24.68%，與樓海等[10]提出的148例耐多藥與廣泛耐多藥肺結(jié)核患者中，有合并癥者超過60%，且以糖尿病居多（23.00%）相一致。

本次研究顯示治療1年痰培養(yǎng)陰性者，治療成功率大；治療1年后斷治是治療失敗的主要原因之一。新患者治療6、12個月痰涂片、12個月痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率均高于復(fù)治者，與新患者（初始耐多藥）治療成功率高于復(fù)治者（繼發(fā)耐多藥）相一致。

本次研究顯示316例MDR-TB患者中初始耐藥治療成功率較繼發(fā)耐藥高。初始耐多藥水平已成為檢驗(yàn)結(jié)核病控制規(guī)劃成效的標(biāo)志[2]，所以可通過積極控制耐多藥結(jié)核病的疫情、規(guī)范化抗結(jié)核治療減少患者初始耐多藥率，達(dá)到控制結(jié)核病的防控目標(biāo)。

需要強(qiáng)調(diào)的直接面視下督導(dǎo)短程化療（DOTS）策略仍是結(jié)核病控制的基石，是預(yù)防耐多藥結(jié)核病發(fā)生和傳播的最有效手段[1]。我國對MDR-TB患者的規(guī)范化診療起步較晚，是在中國全球基金結(jié)核病防治項(xiàng)目（簡稱“全球基金項(xiàng)目”）支持下于2008年開始實(shí)施的，其探索建立的MDR-TB患者診療管理模式迄今仍為我國采用[11]。建立新型的”三位一體”的管理模式，做好市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地市和縣級疾病預(yù)防控制（簡稱“疾控”）機(jī)構(gòu)，以及社區(qū)和（或）村衛(wèi)生室，三者之間的工作、聯(lián)系上的銜接，以醫(yī)務(wù)人員為主，對患者開展DOTS，可以提高患者治療依從性、確?；颊呷桃?guī)律服藥[12]，配合標(biāo)準(zhǔn)的、合理的治療方案的制定（根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南的指導(dǎo)），全療程系統(tǒng)的治療管理是治療肺結(jié)核的關(guān)鍵。