李春紅 劉雪輝 田潔 龐毅

天津市第三中心醫(yī)院心臟內(nèi)科300170

0 引言

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭患者的常見并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為骨營養(yǎng)不良、血管及軟組織異位鈣化等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且會導(dǎo)致其死亡率升高。目前，隨著血液透析質(zhì)量的提高，接受透析的腎臟病患者生存時間延長，對SHPT的管理成為終末期腎臟病患者的治療重點。但是，有部分患者不能很好地控制甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、鈣、磷的水平，并發(fā)展為難治性SHPT。對于經(jīng)過規(guī)律藥物治療無效的SHPT患者，常常需要行甲狀旁腺切除術(shù)，以便提升其生存質(zhì)量，降低死亡率[1]。盡管在術(shù)中快速檢測PTH水平可以改善手術(shù)效果，但仍有研究結(jié)果表明，甲狀旁腺切除后會有約10%～30%的患者的癥狀持續(xù)或出現(xiàn)病情反復(fù)[2-3]。其原因是，術(shù)后持續(xù)存在的鈣、磷代謝異常會刺激殘留的甲狀旁腺組織或未能檢出的異位甲狀旁腺組織，導(dǎo)致其繼續(xù)增生，繼而使癥狀反復(fù)。部分患者甚至需要二次手術(shù)，增加了治療的風(fēng)險及難度。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位病灶對提高手術(shù)治療的效果有至關(guān)重要的作用。對于甲狀旁腺的定位，目前常用檢查方法有超聲檢查、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）、電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），其檢查方法各有優(yōu)劣。

筆者所在醫(yī)院自2013年起，對所有行甲狀旁腺切除術(shù)的SHPT患者，術(shù)前均對其甲狀旁腺進(jìn)行超聲檢查及甲氧基異丁基異腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI）SPECT/CT 檢查。本文中，回顧性研究行甲狀旁腺切除術(shù)的SHPT患者的臨床資料，分析99mTc-MIBI SPECT/CT（SPECT/CT）及彩色多普勒超聲（彩超）這兩種檢查方法對需手術(shù)治療的SHPT患者的甲狀旁腺結(jié)節(jié)的檢出率，以探討兩種方法在甲狀旁腺結(jié)節(jié)術(shù)前定位中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2019年10月天津市第三中心醫(yī)院收治的因SHPT行甲狀旁腺全切術(shù)或甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)的患者85例，其中男性50例，女性 35例，年齡范圍 35～68歲，年齡（51.1±10.6）歲，透析齡3.5～15年。85例患者中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者38例，糖尿病腎病者6例，高血壓腎病者15例，多囊腎者14例，其他12例；維持性血液透析患者72例，持續(xù)不臥床腹膜透析患者13例。所有患者術(shù)前均行規(guī)律血液透析或腹膜透析治療。

所有患者于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)生化檢查，PTH水平檢查，并對其甲狀旁腺進(jìn)行彩超及SPECT/CT檢查。于術(shù)中送檢患者的冰凍病理，術(shù)后送檢常規(guī)病理。

1.2 主要材料與儀器

99mTc-MIBI（放化純＞95%，北京森科醫(yī)藥有限公司）。Symbia T2 SPECT/CT（德國Siemens公司），iE33彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司）。

1.3 方法

使用iE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，所有檢查均由同一超聲醫(yī)師完成。

超聲檢查后，對患者進(jìn)行雙時相平面顯像。靜脈注射99mTc-MIBI（370 MBq），15 min后行早期相頸部及上胸部前位平面顯像，矩陣256×256，采集計數(shù)50萬；再通過靜脈注射99mTc-MIBI，120 min后行延遲顯像，參數(shù)同前。

延遲平面顯像結(jié)束后，對患者進(jìn)行核素斷層及CT融合成像。檢查位置為患者頸胸部，核素斷層矩陣64×64，5.6度/幀，每幀采集20 s，共采集32幀；CT掃描電壓為140 keV，電流90 mA，層厚3 mm。通過計算機(jī)處理獲得的核素及CT斷層圖像，對其進(jìn)行融合。

所有影像學(xué)圖像由2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同分析，得到影像學(xué)檢查結(jié)果。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩超和SPECT/CT對SHPT患者的甲狀旁腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性、準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。不同檢測方法間的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

85例繼SHPT患者的術(shù)前基線資料見表1。

表1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的基線資料

2.2 檢測效能比較

病理檢查結(jié)果表明，85例患者共切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)289枚。其中，增生結(jié)節(jié)79枚，腺瘤210枚，未見腺癌；原位甲狀旁腺結(jié)節(jié)272例，異位甲狀旁腺甲狀旁腺結(jié)節(jié)17例。彩超和SPECT/CT的檢查結(jié)果見表2。結(jié)果表明，甲狀旁腺彩超檢查共檢測出甲狀旁腺結(jié)節(jié)205枚，敏感性為70.9%；甲狀旁腺SPECT/CT檢查共檢測出甲狀旁腺結(jié)節(jié)193枚，敏感性為66.8%。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明，對于甲狀旁腺結(jié)節(jié)的診斷，彩超和SPECT/CT檢查的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.773，P＝0.428）。而對于原位甲狀旁腺結(jié)節(jié)，彩超檢測的敏感性為74.6%，SPECT/CT檢測的敏感性為65.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對于異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)，彩超檢測的敏感性為11.8%，SPECT/CT檢測的敏感性為94.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。采用彩超聯(lián)合SPECT/CT方法共檢出甲狀旁腺結(jié)節(jié)264枚，敏感性為91.3%，其與單純彩超檢查（χ2=5.161，P=0.023）和單純 SPECT/CT 檢查（χ2=3.735，P=0.041）相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 彩超和SPECT/CT檢查出的甲狀旁腺結(jié)節(jié)數(shù)量對比

2.3 異位甲狀旁腺檢測結(jié)果

病理結(jié)果顯示，異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)共17枚。SPECT/CT檢出16枚，而彩超僅檢出2枚。17枚異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)分布于胸骨后前縱隔內(nèi)、胸骨后氣管前、胸骨后氣管左側(cè)。其中一例異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)資料如圖1所示。該例患者為男性，43歲，因慢性腎衰竭維持血液透析治療10年，并因骨痛、身高降低到天津市第三中心醫(yī)院就診。如圖1所示，彩超檢查僅見左上、左下增生甲狀旁腺，隨后行SPECT/CT檢查，在左葉甲狀腺上、下極及右葉甲狀腺上極背側(cè)發(fā)現(xiàn)3處異常示蹤劑相對濃聚區(qū)，考慮為功能亢進(jìn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)（共3枚）；在胸骨后前縱隔內(nèi)發(fā)現(xiàn)1處異常示蹤劑相對濃聚區(qū)，考慮為功能亢進(jìn)異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)（1枚）。進(jìn)而手術(shù)切除上述4枚甲狀旁腺結(jié)節(jié)，術(shù)后患者的PTH水平迅速下降，骨痛癥狀明顯緩解。

3 討論與結(jié)論

SHPT是終末期腎臟疾病的常見并發(fā)癥，隨著患者透析時間的延長，SHPT的發(fā)病率逐漸升高。在SHPT早期，部分患者并無明顯不適，但隨著疾病進(jìn)展，多系統(tǒng)損害逐漸表現(xiàn)出來，包括骨痛、關(guān)節(jié)痛、纖維性骨炎、病理性骨折、轉(zhuǎn)移性鈣化等，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為“退縮人綜合征”[3]。SHPT還可能導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率及病死率升高，導(dǎo)致透析患者的不良預(yù)后，并影響透析患者的生活質(zhì)量。對于部分SHPT患者，常規(guī)治療的療效并不理想，如低磷飲食，服用磷結(jié)合劑、鈣劑、活性維生素D等，其在后期可能發(fā)展為難治性SHPT。切除病變的甲狀旁腺，可以迅速降低患者PTH水平，改善其骨礦物質(zhì)代謝紊亂，是治療難治性SHPT的有效方法。甲狀旁腺切除術(shù)可明顯提高患者的生活質(zhì)量，降低其心血管疾病的發(fā)病率及死亡率[4]。

圖1 一例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的甲狀旁腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查病理資料

在SHPT患者中，由于慢性腎衰竭所致鈣磷代謝異常，會導(dǎo)致甲狀旁腺腺體（包括原位及異位）增生[5]，使甲狀旁腺的解剖范圍增大，且難以在術(shù)前進(jìn)行預(yù)測。因此，術(shù)前對甲狀旁腺腺體的定位對手術(shù)的成功實施有非常重要的作用[6]。研究結(jié)果表明，甲狀旁腺切除術(shù)失敗的原因中，有70%是腺體未被有效識別，15%是存在異位甲狀旁腺，15%是甲狀旁腺數(shù)量過多[7]。

甲狀旁腺由咽囊內(nèi)胚層發(fā)生，上對甲狀旁腺來源于第四咽囊的背翼，下對甲狀旁腺來源于第三咽囊，與胸腺的發(fā)生部位很近。在形成過程中，甲狀旁腺和胸腺一起向下遷移。在遷移過程中可能出現(xiàn)甲狀旁腺數(shù)量或位置的異常，被稱為甲狀旁腺異位，其可發(fā)生在舌至下頸部的任意位置[8]。甲狀旁腺在形成的過程中，還可以被拖動到前縱隔、胸腺內(nèi)或胸腺外的位置[9]。原發(fā)性甲狀旁腺結(jié)節(jié)患者中，異位病灶相對比較少見。

對于由慢性腎臟病所致的SHPT患者，其維生素D代謝異常會導(dǎo)致鈣吸收障礙，造成低鈣血癥，而長期低血鈣會進(jìn)一步反饋刺激甲狀旁腺組織增生。這種反饋會無選擇性地引起體內(nèi)任何存在甲狀旁腺組織的部位產(chǎn)生腺體增生或腺瘤化，從而導(dǎo)致出現(xiàn)異位病灶的概率明顯增大[10]。如在手術(shù)治療中不能發(fā)現(xiàn)和切除全部病灶，殘留的異位病灶往往會繼續(xù)增生，導(dǎo)致SHPT手術(shù)治療失敗或病情反復(fù)[11]。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確定位可能存在的異位甲狀旁腺病灶，是SHPT患者甲狀旁腺切除術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前，常用的甲狀旁腺切除術(shù)的術(shù)前定位方法有超聲檢查、CT、核素顯像、MRI等。其中，CT和MRI可以提供精確的解剖學(xué)定位信息，但由于其對病灶敏感性相對較低，一般不作為SHPT患者的常規(guī)檢查方法。彩色多普勒超聲檢查是評估甲狀旁腺結(jié)節(jié)的快捷有效的方法之一，因為彩超檢查不易發(fā)現(xiàn)正常的甲狀旁腺組織，但病變的甲狀旁腺尺寸增大、回聲增強(qiáng)，利用彩超具有的形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)和血流動力學(xué)的檢測功能，可對病灶實現(xiàn)90%的檢出率[12]。然而，超聲檢查對于甲狀旁腺的診斷有以下問題。首先，超聲檢查對分辨臨近組織（如甲狀腺結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)等）仍存在一定困難[13]；其次，超聲檢查難以準(zhǔn)確辨別異位于甲狀腺內(nèi)，氣管、食管溝內(nèi)，縱隔內(nèi)等的甲狀旁腺組織；再次，超聲檢查難以對甲狀旁腺組織是否為功能亢進(jìn)組織進(jìn)行有效鑒別[14]；最后，使用超聲檢查診斷甲狀旁腺，受檢查者的水平及熟練程度的影響。有研究顯示，超聲檢查對于甲狀旁腺結(jié)節(jié)的敏感性為69%～90%，特異性為90%～98%[15]。本研究結(jié)果顯示，總共289枚甲狀旁腺結(jié)節(jié)中，彩超檢查共檢出205枚，敏感性為70.9%，準(zhǔn)確率100%；而對于異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)，彩超僅檢測出17枚中的2枚。由此可見，對于異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)，單純利用超聲檢查可能會造成漏診。有研究結(jié)果顯示，彈性超聲檢查有助于進(jìn)一步加強(qiáng)超聲檢查對甲狀旁腺疾病的診斷效能[16]，但本研究中未涉及。

在對甲狀旁腺功能亢進(jìn)的放射性核素的檢查方法中，最常用是99mTc-MIBI雙時相顯像。該檢查方法不受周圍組織的影響，且該方法為功能性檢查，只對有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織顯影。SPECT/CT技術(shù)實現(xiàn)了核素斷層顯像和CT圖像的同機(jī)融合，其通過聯(lián)合CT融合圖像達(dá)到精確定位，且可準(zhǔn)確判斷病變部位與周圍組織的關(guān)系，達(dá)到準(zhǔn)確定位病灶位置的目的。有研究結(jié)果表明，對于異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)或術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)的患者，99mTc-MIBI雙時相顯像對縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺的檢出率為98%～100%[17]。本研究中，99mTc-MIBI SPECT/CT檢查對甲狀旁腺結(jié)節(jié)的敏感性為66.8%，準(zhǔn)確率為94.1%。其結(jié)果與超聲檢查結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)果與已有的報道相符[18]。對于異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)，SPECT/CT檢查出17例中的16例。由此可見，SPECT/CT檢查在發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺結(jié)節(jié)方面具有獨特優(yōu)勢。但需要注意的是，對于無功能亢進(jìn)的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，SPECT/CT可能出現(xiàn)假陰性的情況。

有研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用超聲和SPECT/CT對甲狀旁腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性達(dá)95%[19]。Ozkaya等[20]的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用超聲和SPECT/CT檢測甲狀旁腺結(jié)節(jié)的敏感性為93.9%。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用彩超和SPECT/CT對甲狀旁腺結(jié)節(jié)的敏感性為91.3%。

綜上，在對SHPT患者行甲狀旁腺切除術(shù)前，聯(lián)合應(yīng)用超聲及SPECT/CT檢查可明顯提高對甲狀旁腺結(jié)節(jié)的檢出率，有助于手術(shù)中準(zhǔn)確定位，提高手術(shù)成功率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突