于芳?鐘鈺欣?程碩?李瑞婷

摘要：本項(xiàng)目通過對(duì)Y社區(qū)慢性病老年人醫(yī)療需求充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，探索出一條“醫(yī)療-社區(qū)-社工”三方聯(lián)合的醫(yī)療入戶創(chuàng)新型路徑。從身、心兩方面為Y社區(qū)六十歲以上患有慢性病的老人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，身體方面，社會(huì)工作者為醫(yī)療資源鏈接者，定期入戶為老人體檢，保障老年人慢性病的穩(wěn)定控制。心理方面，從老人的需求出發(fā)，社工開展興開展興趣娛樂小組，為老人提供精神慰藉，情緒疏導(dǎo)服務(wù)，為慢性病老人提供更舒適、更便捷、更健康、更安全的醫(yī)療創(chuàng)新服務(wù)，讓老人身心健康的安度晚年。希望本項(xiàng)目可以為社區(qū)慢性病老人管理服務(wù)新模式的探索提供啟發(fā)與經(jīng)驗(yàn)，并且能為相關(guān)的老年慢性病管理困境提供新思路。

關(guān)鍵詞：社會(huì)工作;慢性病老人;醫(yī)療入戶;“醫(yī)療-社區(qū)-社工”

1項(xiàng)目背景

國家政策支持社會(huì)工作發(fā)展，希望能夠更充分，更有力的介入到我國老年服務(wù)行業(yè)中，提高我國老年群體的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。新醫(yī)改政策的實(shí)施，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容日漸完善為我們向社區(qū)慢性病老年人患者開展活動(dòng)奠定了良好的基礎(chǔ)。

Y社區(qū)老年人對(duì)醫(yī)療入戶的需求不斷增加。團(tuán)隊(duì)成員具有系統(tǒng)的社會(huì)工作專業(yè)背景，參與過Y社區(qū)的志愿服務(wù)與實(shí)習(xí)工作，對(duì)Y社區(qū)慢性病老年人有一定了解，且我校距離Y社區(qū)較近，與該社區(qū)在社區(qū)服務(wù)方面有長期合作關(guān)系。

2文獻(xiàn)綜述

一是國內(nèi)現(xiàn)有研究。在醫(yī)療護(hù)理層面，慢病護(hù)理模式需要干預(yù)到家庭層面，需要連續(xù)護(hù)理專家進(jìn)行針對(duì)性的管理和指導(dǎo)。在居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求層面，荊瑞巍，汪寧等（2000）認(rèn)為，老年群體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有護(hù)理、康復(fù)保健的需求、健康教育的需求、心理衛(wèi)生服務(wù)的需求等主要三個(gè)方面的需求。二是國外相關(guān)研究。國外智能化的社區(qū)醫(yī)療方式已經(jīng)慢慢的受到各國老人的認(rèn)同和贊許。如新加坡以信息化系統(tǒng)來管理和提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，并通過社區(qū)綜合診所管理系統(tǒng)建立社區(qū)居民健康檔案。

回顧國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于慢性病醫(yī)療需求的研究，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)已有研究在項(xiàng)目的持續(xù)有效的實(shí)踐方面存在不足，如忽視了解決慢性病老人心理問題，缺少實(shí)踐中的具體做法，這為本研究提供了創(chuàng)新點(diǎn)，本項(xiàng)目以社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)為背景，運(yùn)用專業(yè)理論和實(shí)務(wù)方法，鏈接醫(yī)療資源給慢性病老人提供醫(yī)療幫助，社工入戶從身心兩個(gè)方面為慢性病老人提供持續(xù)、健康、有效、安全的服務(wù)。

3需求調(diào)查情況分析

3.1? Y社區(qū)基本情況

王官莊街道辦事處Y社區(qū)位于濟(jì)微路以西，機(jī)床一廠西路以北，面積0.02平方公里，由16家單位投資興建的23座職工宿舍樓組成，常住居民1560戶，4368余人。男女比例為106.6，青少年約為350余人，老年人約為700余人。近年來，Y社區(qū)以打造精品社區(qū)為主線，緊密結(jié)合轄區(qū)居民的實(shí)際需求，改善社區(qū)硬件環(huán)境，完善管理機(jī)制，創(chuàng)新工作方法，以特色促和諧，以和諧促發(fā)展，不斷提升居民生活質(zhì)量和社區(qū)文明程度。

3.2 社區(qū)醫(yī)療設(shè)施情況

王官莊小區(qū)共包括11個(gè)子社區(qū)，本項(xiàng)目調(diào)查的只是其中一個(gè)子社區(qū)Y區(qū)，Y社區(qū)內(nèi)部缺少配套醫(yī)療設(shè)施，社區(qū)居民平時(shí)買藥需要出社區(qū)到周邊診所進(jìn)行購買，最近的診所距離Y區(qū)160米，最近的醫(yī)院距離Y區(qū)1.8公里，對(duì)老年人來說就醫(yī)出行較不便。

3.3 社區(qū)洽談情況

3.3.1鏈接資源、建立醫(yī)療服務(wù)中心

項(xiàng)目組成員與Y社區(qū)組織及領(lǐng)導(dǎo)初步協(xié)商相關(guān)事宜，社區(qū)已有在社區(qū)內(nèi)建立醫(yī)療服務(wù)中心的計(jì)劃，目前正在聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打算疫情過后在社區(qū)建一個(gè)綜合性的醫(yī)療服務(wù)中心，鏈接山東省立醫(yī)院醫(yī)療資源，進(jìn)行合作。

3.3.2組建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)”

因?yàn)閅社區(qū)是本校定點(diǎn)掛牌實(shí)習(xí)點(diǎn)，之后建立好綜合性醫(yī)療服務(wù)中心，會(huì)組建以社工和醫(yī)護(hù)人員為主體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)”，設(shè)立社工服務(wù)專線，實(shí)施公開承諾服務(wù)。服務(wù)隊(duì)由涵蓋醫(yī)院老年病、中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)、臨床藥師、心理等專（兼）職的醫(yī)護(hù)人員組成，配備便攜式專用移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備服務(wù)包。

3.4 問卷數(shù)據(jù)分析

項(xiàng)目在準(zhǔn)備階段的工作已全部完成。以山東省濟(jì)南市Y社區(qū)作為調(diào)查范圍，采用隨機(jī)抽樣的方式，以社區(qū)里60歲以上老年人為調(diào)查對(duì)象，以個(gè)人和群體作為分析單位，調(diào)查8棟居民樓里慢性病老年人身體健康現(xiàn)狀、心理需求、就醫(yī)方式以及對(duì)醫(yī)療入戶的態(tài)度等問題。發(fā)放100份調(diào)查問卷，回收有效問卷為81份，回收率達(dá)到80%，經(jīng)過調(diào)查及對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析，深入了解社區(qū)中的慢性病老人的醫(yī)療入戶等諸多需求和存在的問題。

3.4.1老人所患慢性病種類

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病老人中高血壓比重約64.2%，高血糖33.33%，高血脂23.46%，其次是心腦血管疾病和其他慢性病。對(duì)于三高患者應(yīng)做到，日常定期測量血壓、血糖和血脂變化?！叭摺辈粌H本身是較為嚴(yán)重的慢性病，并且還會(huì)誘發(fā)其他的病癥，所以做好“三高”的干預(yù)和治療是Y社區(qū)的應(yīng)有之義。

3.4.2醫(yī)療入戶

（1）體檢和購藥方面。被調(diào)查的老人中有38.27%的慢性病老人一個(gè)季度進(jìn)行一次就醫(yī)（購藥），14.81%的老人長達(dá)半年才進(jìn)行就醫(yī)檢查，一年以上就醫(yī)的老年人占一小部分。經(jīng)常會(huì)忘記吃藥的慢性病老人約44.44%，將近一半。這說明提醒老年人服藥和對(duì)慢性病的宣傳工作非常有必要，慢性病的定期檢查應(yīng)被重視起來，在項(xiàng)目開展的過程中又恰逢新冠疫情，老人外出購買藥品極不方便，更加凸顯了慢性病老人藥物入戶的需求，項(xiàng)目組鏈接醫(yī)療資源，為Y社區(qū)老年人進(jìn)行藥物配送，既保證了老人的安全，又方便了老人。

（2）醫(yī)療入戶是否有必要。超過92.59%的老人認(rèn)為非常有必要，且在填寫問卷時(shí)表達(dá)了強(qiáng)烈的愿望。對(duì)于認(rèn)為沒有必要的老人，經(jīng)過項(xiàng)目小組成員與其交流，了解到兩方面原因，一是老人認(rèn)為醫(yī)療入戶難以實(shí)現(xiàn)，擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量。二是目前老人腿腳方便，習(xí)慣去附近就醫(yī)。

（3）醫(yī)療入戶的服務(wù)種類。Y社區(qū)的老人們需求較為多元化，定期體檢、慢性病護(hù)養(yǎng)知識(shí)科普和配送藥物及藥物提醒服務(wù)、入戶陪伴等均有較大的服務(wù)需求。同時(shí)，小組成員在根據(jù)訪談提綱與被調(diào)查老人進(jìn)行詢問交流時(shí)，許多老人表示有時(shí)心情煩悶，無人陪伴。除了豐富老年人娛樂生活，老年人的心理健康也值得我們進(jìn)行關(guān)注。

項(xiàng)目實(shí)施的一段時(shí)間內(nèi)，由于我國面臨著嚴(yán)峻的防疫形勢，考慮到現(xiàn)實(shí)情況，項(xiàng)目組計(jì)劃在實(shí)施過程中側(cè)重定期上門送藥、線上提醒吃藥、線上慢性病科普等服務(wù)，采取部分線上活動(dòng)宣傳，讓老人在家中先對(duì)社區(qū)娛樂活動(dòng)設(shè)計(jì)有著初步的了解，項(xiàng)目成員及時(shí)傾聽老年人的需求、不斷改進(jìn)，疫情結(jié)束后，投入開展線下陪伴活動(dòng)。

3.4.3 Y社區(qū)慢性病老人精神需求

Y社區(qū)的慢性病老人參與社區(qū)活動(dòng)和發(fā)展興趣愛好的比例不足50%，部分老人在填寫問卷的過程中反映，社區(qū)為老年人開展的娛樂活動(dòng)不多。棋牌類和歌舞類的活動(dòng)最受慢性病老年人的青睞，選擇的老人分別超過30%和40%，手工類和書畫類活動(dòng)的需求人數(shù)也超過了10%。因此，豐富慢性病老人的社區(qū)生活十分必要，項(xiàng)目計(jì)劃與Y社區(qū)居委會(huì)合作在Y社區(qū)組建多個(gè)活動(dòng)隊(duì)并建立長效機(jī)制，社工針對(duì)性的開展專業(yè)服務(wù)為老年人提供豐富的娛樂活動(dòng)，讓社區(qū)的老年人享受健康生活方式，放松慢性病老年人的身心，從而對(duì)慢性病老人的病情有所益處。

4構(gòu)建慢性病老人醫(yī)療入戶體系的路徑

4.1建立“醫(yī)療—社區(qū)—社工”的醫(yī)療入戶模式，三方聯(lián)手為慢性病老人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

“醫(yī)療—社區(qū)—社工”的醫(yī)療入戶模式是利用社會(huì)工作者資源鏈接者的角色，鏈接醫(yī)療資源入戶為老年人身體健康狀況進(jìn)行連續(xù)性的醫(yī)療監(jiān)測，定期將監(jiān)測情況反饋給社區(qū)，讓社區(qū)醫(yī)院定期入戶為慢性病老人體檢、定時(shí)進(jìn)行血壓血糖的測量及藥物配送等，并為慢性病老人及其家人提供醫(yī)療知識(shí)、慢性醫(yī)藥及健康情況的檢查服務(wù)，來保障老年人慢性病的穩(wěn)定控制。

4.2建立慢性病老人醫(yī)療檔案，促進(jìn)精準(zhǔn)對(duì)接

基于慢性病病期長、可控制、規(guī)律性的特點(diǎn)，將慢性病老人醫(yī)療電子檔案與實(shí)體檔案相結(jié)合，在醫(yī)療入戶的過程中，持續(xù)對(duì)老年人健康信息采集，保證電子檔案與實(shí)體檔案的實(shí)時(shí)更新，醫(yī)療檔案除包含老人基本信息外，增設(shè)心理健康、社會(huì)支持等相關(guān)量表，為慢性病老人打造一個(gè)身、心、社全方位覆蓋的監(jiān)測體系促進(jìn)進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一基層醫(yī)療組織與醫(yī)院之間的精準(zhǔn)對(duì)接，有效實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診便利。

4.3組建以社工和醫(yī)護(hù)人員為主體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)”

組建以社工和醫(yī)護(hù)人員為主體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)”，設(shè)立服務(wù)專線，實(shí)施公開承諾服務(wù)。服務(wù)隊(duì)由老年病、中醫(yī)、康復(fù)、營養(yǎng)、臨床藥師、心理等專（兼）職的醫(yī)護(hù)人員組成，配備便攜式專用移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備服務(wù)包，定時(shí)為慢性病老人體檢送藥。

4.4開展具有針對(duì)性的社工服務(wù)活動(dòng)

社工在專業(yè)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用專業(yè)的實(shí)務(wù)技巧針對(duì)慢性病人的健康狀況開展相應(yīng)的小組活動(dòng)、社區(qū)活動(dòng)、入戶陪伴等服務(wù)活動(dòng)，建立老年人與社工之間的信任感，使老人得到精神上的慰藉，豐富老年生活。同時(shí)，社工將老人健康狀況及在社區(qū)的活動(dòng)反饋給老人子女，讓子女及時(shí)了解父母的生活狀況。

4.5“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊(duì)”保持反思性與敏感性，不斷實(shí)現(xiàn)老人需求的滿足

社工在服務(wù)過程中保持反思性與敏感性，及時(shí)分析社工工作的方法、內(nèi)容、成果是否符合社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值，傾聽服務(wù)對(duì)象的意見和反饋，分析項(xiàng)目活動(dòng)是否滿足服務(wù)對(duì)象的需求，如果出現(xiàn)偏差進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

5結(jié)語

本項(xiàng)目與社區(qū)合作建立“醫(yī)來伸手”的入戶醫(yī)療和開展社工專業(yè)的服務(wù)活動(dòng)，可以很好的為慢性病老人提供更舒適、更健康、更安全的醫(yī)療創(chuàng)新服務(wù)，并能推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)發(fā)展和社區(qū)老年服務(wù)的完善。但是在后續(xù)向其他社區(qū)推廣存在局限性，還需要針對(duì)每個(gè)社區(qū)的特殊性來進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，希望本項(xiàng)目可以為社區(qū)慢性病老人管理服務(wù)新模式的探索提供啟發(fā)與經(jīng)驗(yàn)，并且能為相關(guān)的老年慢性病管理困境提供新思路。

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作者簡介：于芳（1998-）女，漢族，山東省煙臺(tái)市人，大學(xué)本科，單位：山東女子學(xué)院社會(huì)與法學(xué)專業(yè)，研究方向：社會(huì)工作。

鐘鈺欣（1998-）女，漢族，福建省人，大學(xué)本科，單位：山東女子學(xué)院社會(huì)與法學(xué)專業(yè)，研究方向：社會(huì)工作。

程碩（1998-）女，漢族，山東省日照市人，大學(xué)本科，單位：山東女子學(xué)院社會(huì)與法學(xué)專業(yè)，研究方向：社會(huì)工作。

李瑞婷（2000-）女，漢族，山東省濟(jì)寧市人，大學(xué)本科，單位：山東女子學(xué)院社會(huì)與法學(xué)專業(yè)，研究方向：社會(huì)工作。