李麗霞　張春華　金月琴　蔣葉均　潘海滔

[摘要] 目的 探討入院低體溫對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥影響情況。 方法 選取2015年1月1日～2019年3月31日本院出生，胎齡<32周，出生1 h內(nèi)入院，住院時(shí)間大于7 d極早產(chǎn)兒為研究對(duì)象;分為正常體溫組（入院體溫≥36.0℃）和低體溫組（入院體溫<36℃），記錄兩組早產(chǎn)兒一般情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 267例早產(chǎn)兒入院體溫34.0℃～37.3℃，平均體溫（35.91±0.48）℃，入院體溫≥36.0℃ 166例，占62.2%，入院體溫<36.0℃ 101例，占37.8%。兩組早產(chǎn)兒胎齡、入院血糖、分娩方式、性別無(wú)明顯差異，與體溫正常組相比，低體溫組出生體重明顯低于體溫正常組（t=4.040，P=0.000），兩組住院時(shí)間、出生窒息、出生需氣管插管、懸浮紅細(xì)胞輸注、hs-PDA、BPD有明顯差異（P<0.05），兩組NEC、晚發(fā)感染、IVH、NRDS、PS使用率之間無(wú)明顯差異（P>0.05）。Logistics回歸分析顯示，出生體重是導(dǎo)致發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.008，OR=0.998，95%CI 0.996～0.999）。 結(jié)論 出生體重是發(fā)生入院低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)低出生體重兒，需采取多種措施減少低體溫發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 低體溫;極早產(chǎn)兒;并發(fā)癥;出生體重

[中圖分類號(hào)] R721 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0083-05

Study on the effect of hypothermia at admission on complications of premature infants

LI Lixia1 ? ZHANG Chunhua2 ? JIN Yueqin1 ? JIANG Yejun1 ? PAN Haitao3

1.Neonatal Monitoring Center， Shaoxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing ?312000， China; 2.Operating Room， Shaoxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing ? 312000， China; 3.Department of Genetic Laboratory，Shaoxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing ? 312000， China

[Abstract] Objective To explore the impact of hypothermia at admission on complications of premature infants. Methods Very premature infants born in our hospital， with gestational age <32 weeks， admitted within 1 hour of birth， hospital stay longer than 7 days from January 1， 2015 to March 31， 2019 were selected as the subjects of study. They were divided into normal temperature group（admission temperature≥36.0℃） and hypothermia group（admission temperature <36℃）. The general conditions and complications of the two groups were recorded and statistically analyzed. Results The body temperature of 267 premature infants was 34.0℃-37.3℃， with the average temperature of （35.91±0.48）℃.166 patients had a temperature ≥36.0℃， accounting for 62.2%， and 101 patients had a temperature <36.0℃， accounting for 37.8%. There were no significant differences in gestational age， blood glucose at admission， delivery methods， and gender between the two groups of premature infants.The birth weight of the low temperature group was significantly lower than that of the normal temperature group（t=4.040， P=0.000）. There were significant differences in hospitalization time， birth asphyxia， birth tracheal intubation， blood transfusion， hs-PDA， and BPD between two groups（P<0.05）. There were no significant differences in NEC， late infection， IVH， NRDS， and PS use rate between the two groups（P>0.05）. ?Logistics regression analysis showed that birth weight was an independent risk factor for hypothermia（P=0.008， OR=0.998， 95%CI 0.996-0.999）. Conclusion Birth weight is an independent risk factor for hypothermia at admission. For low birth weight infants， various measures need to be taken to reduce the occurrence of hypothermia.

[Key words] Hypothermia; Very premature infants; Complications; Birth weight

新生兒出生時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，主要通過(guò)輻射、蒸發(fā)、對(duì)流、傳導(dǎo)的散熱，但由于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)寒a(chǎn)熱能力低且易于失熱，耐受環(huán)境溫度變化能力比足月兒差，更易發(fā)生低體溫。據(jù)報(bào)道，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，有31%～78%的極低出生體質(zhì)量?jī)海╒LBWI）是因低體溫入院[1]，低體溫可導(dǎo)致新生兒代謝紊亂及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及泌尿等各系統(tǒng)損傷，并與晚發(fā)性膿毒癥、腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及機(jī)械性通氣時(shí)間等密切相關(guān)[2]。但是，國(guó)內(nèi)有關(guān)低體溫對(duì)并發(fā)癥影響報(bào)道很少，本研究主要報(bào)道了低體溫對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥的影響情況，為臨床研究提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日～2019年3月31日本院出生極早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡<32周早產(chǎn)兒;（2）住院時(shí)間大于7 d;（3）出生1 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除放棄及住院時(shí)間小于7 d者;（2）排除入院時(shí)間大于1 h的病例;（3）排除復(fù)雜型先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重先天畸形、染色體異常及資料不完整患兒。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，根據(jù)收入新生兒監(jiān)護(hù)中心時(shí)入院體溫（肛溫）不同，分為體溫正常組和低體溫組，入院體溫≥36.0℃為體溫正常組，入院體溫<36℃為低體溫組。體溫測(cè)量方法：采用世佳電子體溫計(jì)（杭州世佳電子有限公司，型號(hào)MT-301，測(cè)量范圍32.0℃～42.9℃）測(cè)量肛溫，測(cè)量時(shí)將電子體溫計(jì)頭端插入直腸0.5 cm，計(jì)時(shí)2 min，讀數(shù)即為體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病例胎齡、出生體重、性別、分娩方式、出生窒息（1 min Apgar評(píng)分<7分），出生氣管插管，早產(chǎn)兒并發(fā)癥如新生兒呼吸窘迫綜合征、使用肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）、壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC），腦室內(nèi)出血（Intraventricular hemorrhage，IVH），有血流動(dòng)力學(xué)異常的動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（Haemodynamically significant patent ductus arteriosus，hs-PDA）、晚發(fā)感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣、輸懸浮紅細(xì)胞、支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生情況，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異，診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)確認(rèn)為正態(tài)分布，用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logstic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般情況

研究期間共收集病例312例，排除資料不完整及住院時(shí)間小于7 d病例，共267例納入分析。267例早產(chǎn)兒，胎齡26.3～31.6周，平均（30.22±1.09）周，其中<28周占5.2%（14/267），28.1～30周29.6%（79/267）;出生體重730～2290 g，其中<1000 g占3.4%（9/267），1001～1499 g占40.4%（108/267），≥1500 g占56.2%（150/267）。住院時(shí)間9～65 d，平均（31.73±11.98）d。

2.2 兩組早產(chǎn)兒入院體溫情況及一般情況比較

267例早產(chǎn)兒入院體溫34.0℃～37.3℃，平均（35.91±0.48）℃。體溫正常組166例，占62.2%，低體溫組101例，占37.8%。其中入院體溫≥36.5℃有37例（13.9%），36.0～36.4℃129例（48.3%），35.5～35.9℃ 64例（24.0%），<35.5℃ 37例（13.9%）。統(tǒng)計(jì)顯示，兩組早產(chǎn)兒胎齡、分娩方式、性別均無(wú)明顯差異（P>0.05），低體溫組出生體重明顯低于體溫正常組（t=4.040，P=0.000）。低體溫組住院時(shí)間長(zhǎng)于體溫正常組，見(jiàn)表1。

2.3 低體溫組和體溫正常組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

低體溫組與體溫正常組相比，兩組入院血糖、NEC、晚發(fā)感染、IVH、NRDS、PS使用率之間無(wú)明顯差異（P>0.05）。低體溫組出生窒息、出生需氣管插管、懸浮紅細(xì)胞輸注、輸血次數(shù)大于1次、hs-PDA、BPD發(fā)生率明顯高于體溫正常組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 多因素分析

將單因素分析中有意義的變量為協(xié)變量，將是否發(fā)生低體溫為因變量，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，出生體重是導(dǎo)致發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.008，OR=0.998，95%CI 0.996～0.999），入院低體溫與出生窒息、出生氣管插管、懸浮紅細(xì)胞輸注、BPD、hs-PDA之間無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生機(jī)制及現(xiàn)狀

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫調(diào)節(jié)效率遠(yuǎn)低于成人，胎齡和出生體重越小，低體溫風(fēng)險(xiǎn)越高。胎兒從母體較高的宮內(nèi)環(huán)境（37.0℃）娩出至產(chǎn)房22℃～26℃的環(huán)境，其皮膚溫度下降0.3℃/min，直腸溫度下降0.1℃/min，體熱丟失可達(dá)0.837 J/（kg·min）[4]，導(dǎo)致低體溫發(fā)生。另外新生兒生后初步處理、窒息復(fù)蘇時(shí)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、搶救設(shè)備溫度過(guò)低也可加重低體溫發(fā)生。早產(chǎn)兒棕色脂肪生成不足，缺乏寒戰(zhàn)的物理產(chǎn)熱機(jī)制以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能（兒茶酚胺、甲狀腺素水平）低下，故早產(chǎn)兒、低出生體重兒較足月兒更易發(fā)生低體溫。據(jù)報(bào)道，美國(guó)約有47.0%的極低出生體重兒（VLBW）入院體溫低于36℃，其中14.3%的患兒入院體溫低于35℃[5]，周薇等[6]研究顯示極低出生體重兒入院體溫低于35℃占31.8%;山東省24家三甲醫(yī)院對(duì)極/超低出生體重兒入院體溫調(diào)查顯示[7]，入院體溫<35.0℃占29.3%，35.0～36.0℃占22.6%，大于36.0℃占48.6%。本研究中，入院體溫<36.0℃占37.8%（101/267），<35.5℃占13.9%（37/267），稍低于國(guó)內(nèi)報(bào)道，可能與近幾年來(lái)重視出生時(shí)體溫管理，采取預(yù)防措施減少低體溫的發(fā)生。研究顯示，當(dāng)身體核心溫度下降且低于36℃以下時(shí)，發(fā)病率和病死率增加[8-10]，入院體溫小于35.5℃與生后死亡率增加密切相關(guān)[11]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)低體溫對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥影響情況少見(jiàn)報(bào)道，有必要對(duì)此進(jìn)行研究。

Miller SS等[12]對(duì)極低出生體重兒（VLBW）低體溫高危因素研究顯示，出生體重是極低出生體重兒發(fā)生中重度低體溫主要危險(xiǎn)因素，隨著出生體重增加，中重度低體溫發(fā)生率降低。本研究顯示，低體溫組出生體重較體溫正常組明顯降低，兩組出生體重有明顯差異（t=4.040，P=0.000），多因素分析顯示，出生體重是發(fā)生入院低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.008，OR=0.998， 95%CI 0.996～0.999），提示出生體重與低體溫之間有明顯相關(guān)性。出生體重越低，體表面積大，皮膚角質(zhì)層發(fā)育更不成熟，皮下脂肪更薄，能量?jī)?chǔ)存更少，越容易散熱，加重低體溫的發(fā)生，因此，對(duì)低出生體重兒出生時(shí)更應(yīng)重視保暖工作，減少低體溫發(fā)生。

3.2 低體溫對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥影響分析

研究表明，輕度低體溫（36.0℃～36.5℃）對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率無(wú)明顯影響[12-14]，而中重度低體溫（<36.0℃）與早產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率有明顯相關(guān)性，因此本研究選擇入院體溫36.0℃為切入點(diǎn)，探討低體溫對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥影響。Chang HY等[13]研究表明，中度低體溫組胎齡和出生體重更低，1 min Apagar評(píng)分小于7分和死亡率明顯增高，本研究顯示低體溫組早產(chǎn)兒住院時(shí)間更長(zhǎng)，出生窒息（1 min Apgar評(píng)分<7分）、出生氣管插管率均顯著高于正常體溫組（P<0.05），提示出生復(fù)蘇、特別是氣管插管復(fù)蘇時(shí)由于操作增加，早產(chǎn)兒暴露于干燥環(huán)境中時(shí)間延長(zhǎng)，容易導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。因此早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)保暖意識(shí)，采取多種預(yù)防措施，如提高產(chǎn)房溫度[新生兒出生時(shí)環(huán)境溫度應(yīng)為（32.4±2）℃，早產(chǎn)兒環(huán)境溫度為33℃～35℃，甚至可達(dá)36℃～37℃]、采取頭部保暖（帽子內(nèi)襯有聚乙烯可減少早產(chǎn)兒63%～72%熱能的丟失，毛線針織帽減少熱能丟失的效果微弱）、出生后立即用聚乙烯包裹（不擦干，可減少蒸發(fā)和對(duì)流帶走的熱量）、使用加熱凝膠床墊、復(fù)蘇時(shí)采用加溫加濕氣體，對(duì)不需要復(fù)蘇者，立即母嬰皮膚接觸等[15-19]，可有效預(yù)防旱產(chǎn)兒低體溫以及顯著提升早產(chǎn)兒到達(dá)NICU時(shí)的初次體溫。

低體溫組與體溫正常組相比，兩組NRDS、有創(chuàng)機(jī)械通氣、使用PS率無(wú)明顯差異，而低體溫組輸血、hs-PDA、BPD率高于體溫正常組，可能與低體溫組患兒出生體重低，并發(fā)癥多，反復(fù)采血導(dǎo)致醫(yī)源性失血增加，輸血率增加。低體溫組BPD、hs-PDA發(fā)生率增加，由于寒冷刺激引起交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素分泌增加，外周血管收縮，無(wú)氧酵解增加，酸性物質(zhì)積聚，導(dǎo)致肺血管收縮[4]，可能會(huì)增加BPD的發(fā)生;動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放時(shí)左向右分流，肺靜脈回流量增加，增加左心前負(fù)荷，低體溫外周血管收縮左心后負(fù)荷增加，而早產(chǎn)兒心肌發(fā)育不成熟，易發(fā)生心力衰竭。故低體溫早產(chǎn)兒更容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常的動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放，但多因素分析未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054），可能由于本研究病例數(shù)偏少，仍需進(jìn)一步大樣本研究。

低體溫?？蓪?dǎo)致新生兒代謝紊亂及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及泌尿等各系統(tǒng)損傷，增加新生兒病死率及致殘率。Ting JY等[9]對(duì)胎齡小于29周多因素分析顯示低體溫是發(fā)生NEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9，10]，Meta分析[14]顯示入院體溫<36℃增加重度ROP、NEC、敗血癥、PVL+IVH的發(fā)生率，不增加BPD發(fā)生率，提示中重度低體溫與早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥增加密切相關(guān)[13，14]。本研究中，低體溫組與體溫正常組相比，兩組IVH、晚發(fā)感染、NEC發(fā)生率無(wú)明顯差異，一方面由于與本研究病例數(shù)偏少，另一方面Ting JY[9]研究的研究對(duì)象主要為超低胎齡兒和超低出生體重兒，本研究研究對(duì)象為胎齡小于32周早產(chǎn)兒，胎齡小于28周僅14例，超低出生體重兒僅9例，故研究結(jié)果差異與研究對(duì)象不同有關(guān)，同時(shí)也提示低體溫對(duì)超低出生體重兒影響更大，容易導(dǎo)致嚴(yán)重IVH、NEC、死亡的發(fā)生，因此，臨床工作者需重視極/超低體重兒出生時(shí)體溫管理，除了采用塑料薄膜包裹，可進(jìn)行周期性員工教育，額外使用化學(xué)床墊等[20]，進(jìn)行周期性員工教育，不斷加強(qiáng)員工的保暖意識(shí)，重視體溫管理，可明顯減少中重度低體溫的發(fā)生，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高超低胎齡兒的生存質(zhì)量。

綜上所述，出生體重是低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出生窒息、出生需氣管插管與低體溫的發(fā)生密切相關(guān)，低體溫會(huì)增加患兒懸浮紅細(xì)胞輸注、hs-PDA、BPD的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，增加家庭負(fù)擔(dān)，但與顱內(nèi)出血、晚發(fā)感染無(wú)明顯相關(guān)性。醫(yī)務(wù)人員需采用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生，減少早期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高早產(chǎn)兒存活率、改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量有重要意義。

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（收稿日期：2020-04-15）