何烜 馬悅寧 呂柳 陳彥竹 金玥 孟靜巖 應森林

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，任何年齡均可發(fā)病[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多認為其基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、炎癥細胞浸潤，血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)軟骨及骨組織的侵蝕和破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失[3-4]。目前，RA發(fā)病原因、病理機制尚不完全明確，中醫(yī)治療RA存在較大優(yōu)勢。本文試從“雙毒學說”探討RA的病因病機，希望為臨床治療RA 提供有益的借鑒。

1 “雙毒學說”的成因及認識

目前認為痹病病因大多遵循“三因致痹”學說。但RA因其致痹特點，又不同于傳統(tǒng)意義上的“痹病”，本病病程長、治療難度大、致殘率高，其病因病機必與普通痹病有所異，如只以“風寒濕邪”三因辨證，治療效果尚存在很多不足。現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)認識上加以發(fā)揮，討論RA的病因病機多認為“正虛為本、外感為標”，多臟器虧虛致邪毒內伏發(fā)為此病[5]。但該學說仍存在一定局限性，針對RA病情難治、反復發(fā)作仍無明確的總結。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為 RA 的病因病機可從“痹病”出發(fā)，融入現(xiàn)代醫(yī)學觀念，在傳統(tǒng)“三因致痹”理論基礎上加以發(fā)揮總結，提出“雙毒學說”。

唐代王冰在《重廣補注黃帝內經(jīng)素問》中首次提出“毒”的含義：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！睂Α岸尽钡谋┝抑杂辛吮容^清晰的認識。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》提到：“或由風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得……或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風毒，淪骨入髓，反致不移其處， 則必搜邪去毒?！闭f明痹證成因與毒密切相關[6]。“雙毒學說”即從毒邪致痹理論總結發(fā)展而來，雙毒學說的核心病因應歸結于毒，又因其發(fā)病時間、性質不同可分為“外感邪毒”和“內生伏毒”致痹。

RA是毒邪致病的代表病癥之一，正氣虧虛是RA發(fā)病之本，毒邪入侵是引起RA的先決條件，毒力強弱是導致RA病理改變及轉歸的重要因素[7-8]?；凇半p毒學說”論RA的發(fā)病，一則為外感六淫或其他致病因素，侵襲機體，致體內邪正交爭，耗氣傷精化生，為“外感邪毒”致痹；二則邪毒久稽、蘊結瘀滯于內、阻滯不通、損傷機體，或反復侵襲、疾病反復發(fā)作、重感而伏于內，或外邪引動內毒、經(jīng)久難愈、內成伏毒而致痹。無論外感與內生，毒邪侵襲人體，痹阻成瘀，郁結于體內，壅塞臟腑經(jīng)絡，為RA發(fā)病的主要病理機制。由此，其病機在于邪侵、正虛、瘀阻、毒聚等四個方面[9]。

2 雙毒學說與RA病因病機

2.1 外感邪毒

“邪”即外感病邪，具體指風、寒、濕、熱等邪氣；“毒”乃邪之劇者。外感邪毒致痹源于外感六淫，但致痹因素又不同于六淫邪氣。六淫外侵，膠結于體內，阻閉經(jīng)絡，深入骨骱，最終化生為邪毒，傷筋蝕骨?！度彘T事親·痹論》中對痹證之成因有具體闡釋，“此疾之作……太陰濕土用事之月，或凝水之地，勞力之人，辛苦過度，觸冒風雨，寢處浸濕，痹從外入”。隋代巢元方在《諸病源候論》中也認識到了“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也”，提出了熱毒致痹的觀點，其病機為風濕熱邪由表及里，搏結體內，風邪善行而數(shù)變，熱邪得風則氣愈旺，濕邪重濁黏膩，留注關節(jié)，膠著成毒，發(fā)為風濕熱毒痹[10]；若寒邪偏盛，寒性收引，易累積筋骨，傳變入里，郁而成毒，發(fā)為風寒濕毒痹。當機體正氣虛弱，時逢嚴冬或暑夏，衣著、起居不慎，或涉水冒雨、久居濕地，邪毒侵入肌膚、經(jīng)絡、筋骨，導致經(jīng)脈閉阻不通、筋骨滯澀不利、氣血運行不暢，促使RA發(fā)病。

邪毒性質苦惡猛烈，具有暴戾性、頑固性、破壞性等特點[11]，其病情兇險難治，病程繁復怪異，致使疾病遷延難愈，病勢反復難解。外感邪毒主要指從外界環(huán)境中直接感受的邪毒，從傳統(tǒng)醫(yī)學上認為以六淫邪氣為主，結合現(xiàn)代醫(yī)學，RA的發(fā)病亦與物理、化學、生物、環(huán)境等因素密切相關。研究表明，諸多具有清熱解毒功效的藥物均可直接作用于人體抵抗機體炎癥反應，如：土茯苓、白花蛇舌草、雷公藤等均為中藥免疫抑制劑，又有很好的抗菌消炎作用，現(xiàn)在已常用于RA的治療中，偏于寒濕者亦可加用麻黃、羌活等疏解透邪之品，以增其效[12-15]。故而為外感邪毒致痹提供了可靠的現(xiàn)代醫(yī)學理論依據(jù)。

2.2 內生伏毒

“伏毒”首載于王叔和《脈經(jīng)》中：“熱病……伏毒傷肺中脾者死；熱病……伏毒傷肝中膽者死；熱病……伏毒在肝腑足少陽者死?！狈臼窃从跐裉叼龅戎虏∫蛩鼗虿±懋a(chǎn)物盤踞體內，伏而未發(fā)，郁于體內，傷及五臟，損及筋脈，伏毒之成，一則濕痰瘀等致病因素或病理產(chǎn)物蓄積而發(fā)，二則外界邪毒刺激而發(fā)?！杜R證指南醫(yī)案》中載“經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡”，在文中雖未明確指出“伏毒”這一名詞，但經(jīng)年累月之敗瘀凝痰與伏毒之邪密切相關，內生伏毒致痹的思想亦是闡述的淋漓盡致[16]。

伏毒既是RA的致病因素，又為RA的病理產(chǎn)物?！胺尽眱乳]于人體，影響人體的臟腑功能，化為痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痹阻絡脈，致使正氣無力推動氣血津液，致RA病情反復發(fā)作或導致病情惡化。另外，正虛是導致邪伏于內的基礎[17]，《靈樞·百病始生》云“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，患者正氣虛損，邪氣較輕或正氣尚存者，不足以祛邪，毒邪易伏于體內，化為伏毒，待正氣更虛或復感邪氣時即可發(fā)病。病機在于伏毒膠著于體內，痹于關節(jié)肌肉，痛處固定不移，表現(xiàn)為肢體關節(jié)疼痛劇烈、腫脹明顯，伴有晨僵及活動不利等情況。

從現(xiàn)代醫(yī)學來看，RA起病大多隱匿，早期可無明顯癥狀，患者多自訴無明顯外感或內傷病史。骨質破壞作為RA的重要診斷手段，但許多患者在未出現(xiàn)臨床癥狀之前就已經(jīng)表現(xiàn)出骨質結構的影像學改變，在RA起病極早期未出現(xiàn)自覺癥狀時，即可能表現(xiàn)出骨侵蝕，也為伏毒致痹提供了有力的依據(jù)[18]。見圖1。

圖1 RA“雙毒學說”病因病機示意圖

3 “雙毒學說”的現(xiàn)實意義

3.1 與現(xiàn)代醫(yī)學理論有機結合

從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，風濕病的外來毒邪，包括了所有外界影響因素，如物理因素、化學因素、病原微生物感染等，這些環(huán)境因素可干擾人體的免疫功能；而內生之伏毒則主要是指體內各種超量代謝成分，例如，過多的各類自身抗體、循環(huán)免疫復合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等，這些超量的代謝物質日久勢引起機體損傷，從而引起機體免疫系統(tǒng)紊亂，此兩種因素均可導致RA發(fā)病。從這一點來說與“雙毒學說”不謀而合，將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學理論進行有機結合，中西合參，意在于取得最好的臨床療效。

在臨床具體應用方面，將患者臨床癥狀與下列實驗室檢查指標結合,可見高滴度類風濕因子和免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、循環(huán)免疫復合物、C反應蛋白、過氧化脂質、乳過氧化物酶增高，紅細胞沉降率增快以及病理上的血管翳形成，關節(jié)軟骨破壞等變化，亦認為與內外雙毒邪氣形成密切相關[19]。

3.2 新的診療思路

中醫(yī)學中并無RA具體命名，在現(xiàn)今RA診療思路中多從“痹病”進行論治，然RA并不等同于傳統(tǒng)意義中的痹病，從多醫(yī)家達成共識其屬于痹證中較為復雜難治多變的一種類型，故臨床上稱之為“尫痹” “頑痹”等。然在目前常見的診療方案中，RA的選方仍為四妙散、烏頭湯、羌活勝濕湯、獨活寄生湯居多。RA的中醫(yī)診療方案及治療效果多年來未取得很大突破，很大原因是醫(yī)者多固守于現(xiàn)有的理論框架，有意無意地忽略或回避具有解毒通痹功效的藥物[8]。

“雙毒學說”與傳統(tǒng)意義上的“六淫邪氣致病”并不矛盾，本理論仍從邪氣致病出發(fā)，病情日久后，伏于體內，蘊結成毒，瘀阻脈絡。根據(jù)毒邪致病暴戾、難愈之性，綜合“雙毒”及“六淫”理論，在傳統(tǒng)治法中加入通絡解毒、攻逐祛伏的藥物，二者互為幫助、相得益彰。在傳統(tǒng)祛風濕藥物中加用如重樓、白花蛇舌草、雷公藤等藥物進行治療。

在實際臨床運用上，針對“外感邪毒”為重的RA患者，治療上以解毒、祛邪、通絡為法，應用“伸靈Ⅰ號”自擬方，該方劑以防己地黃湯為底方，加入土茯苓、蜈蚣、僵蠶、白花蛇舌草、雷公藤等藥物，其意在解毒祛邪為先，伍以化痰通絡之品，抗邪外出的同時清除患者體內痰濁瘀血等毒邪；針對“內生伏毒”為重的RA患者，治療上以解毒、祛伏、補虛為法，應用“伸靈Ⅱ號”自擬方，該方劑以黃芪桂枝五物湯為底方，加入蜂房、忍冬藤、炒白術、綿萆薢、土鱉蟲等藥物，意在祛邪而不留寇、補虛而不戀邪、祛除體內伏毒，又因伏毒閉于體內日久，耗傷人體正氣，酌加扶養(yǎng)正氣之品。此遣方用藥之法，在傳統(tǒng)治法上加以改進創(chuàng)新，實際臨床收效顯著，故而該理論為RA治療提供新的診療思路。

4 討論

RA的病因病機較為復雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病因素與自身免疫因素引起的炎癥反應相關，主導的診治方案仍以糖皮質激素、抗風濕藥物、非甾體抗炎藥、生物制劑為主，但現(xiàn)對RA的發(fā)病因素研究尚不完全明確，西藥治療仍存在不良反應，基本很難根治。此時傳統(tǒng)中醫(yī)藥就體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)主流辨治RA仍以痹證辨治為主，存在一定的局限性。

對于RA的治療，從“雙毒學說”入手討論。根據(jù)RA的發(fā)病特點，可總結為RA患者或外感邪毒，侵襲患者肌膚孔竅而發(fā)病；或蘊結于體內，內化生為伏毒，待體內正氣虛損而伏發(fā)；或外感邪毒與內生伏毒合而為病，侵擾經(jīng)絡，痹阻關節(jié)，毒邪膠結而發(fā)為RA。

在治療方法上，從傳統(tǒng)中醫(yī)觀念“整體觀念”及“辨證論治”出發(fā)，在傳統(tǒng)診治方法中加入通絡解毒、攻逐祛伏的藥物，通絡祛邪止痛，緩解患者的臨床癥狀，消除炎癥反應，調節(jié)患者的免疫功能。“雙毒學說”的提出豐富了傳統(tǒng)的RA的病因病機，為中醫(yī)藥治療RA提供了重要的思路。