鐘小紅 耿仁文

[摘要] 目的 構建城市公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)療服務整合策略群。 方法 根據雙核理論框架，通過文獻分析法確定了整合策略初步方案，并于2017年9—12月通過兩輪Delphi專家咨詢對策略進行篩選和修訂。 結果 基于目標采樣法來自研究機構、醫(yī)院及政府的27名專家參與兩輪咨詢，專家權威系數均為0.87，積極系數為84%和93%，整合策略重要性均數分別為3.96～4.67和4.04～4.88，協(xié)調系數分別為0.07與0.10（P < 0.05）。經過兩輪專家咨詢及研究小組討論后，最終構建了包括系統(tǒng)、組織、專業(yè)、規(guī)范、功能以及臨床整合6個類別34項整合策略。 結論 本研究構建的我國城市公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)療服務體系整合策略群，具有較好的系統(tǒng)性及科學性。給城市公立醫(yī)院管理者及其他利益相關者一個可供參考的、較為系統(tǒng)的醫(yī)聯體建設改革策略指引。

[關鍵詞] 城市公立醫(yī)院;整合型醫(yī)療服務體系;公立醫(yī)院改革;整合理論

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0193-04

[Abstract] Objective To construct medical service integration strategy group under the background of urban public hospital reform. Methods According to the framework of dual-core theory， the preliminary scheme of integration strategy was determined by literature analysis. From September to December 2017， the strategy was screened and revised through two rounds of Delphi expert consultation. Results Twenty-seven experts from research institutions， hospitals and governments participated in two rounds of consultations based on the target sampling method. The expert authority coefficient was 0.87， the positive coefficient was 84% and 93%， the average importance of integration strategy was 3.96-4.67 and 4.04-4.88， and the coordination coefficient was 0.07 and 0.10 respectively （P < 0.05）. After two rounds of expert consultation and research group discussion， 34 integration strategies were finally constructed in six categories， including system， organization， specialty， specification， function and clinical integration. Conclusion The strategy group of medical service system integration under the background of urban public hospital reform is systematic and scientific. To provide a more systematic strategic guideline for the construction and reform of medical alliance for urban public hospital managers and other stakeholders.

[Key words] Urban public hospitals; Integrated medical service system; Public hospital reform; Integration of the theory

針對我國醫(yī)療資源配置不均衡、服務體系碎片化問題，我國政府提出了以大型公立醫(yī)院帶動緊密型醫(yī)聯體建設為抓手，提高基層醫(yī)療機構服務能力，構建整合型醫(yī)療服務體系的改革策略[1-2]。如何調動城市公立醫(yī)院積極性，發(fā)揮其技術、人才、管理的優(yōu)勢推動醫(yī)療服務體系整合是學術界亟待解決的問題[3]。本研究基于文獻研究及專家咨詢構建了城市公立醫(yī)院改革背景下的關鍵整合策略方案，以期為城市區(qū)域整合型醫(yī)療服務體系建設提供優(yōu)勢路徑和借鑒方案。

1 材料與方法

1.1 理論基礎和技術路線

雙核理論框架[3]（圖1）是基于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置倒置背景下，深化公立醫(yī)院改革推動整合型醫(yī)療服務體系建設的理論框架，從宏觀、中觀、微觀等多個層面論述了服務協(xié)同分工關系的建立。該框架認為宏觀層面應重點調整醫(yī)療服務體系的結構與要素，是體系整合的基礎;中觀層面推動合作伙伴關系建立，是臨床服務協(xié)同的組織保障;微觀層面則是圍繞患者就醫(yī)需要建立工作機制保持服務鏈的連續(xù)、完整。是整合的目的。動力因素主要包括利益、信息等關鍵功能整合，建立共同的服務文化，是體系整合推動因素。本研究基于此理論框架，結合國內外文獻研究和國內醫(yī)改政策分析[4-5]，初步確定了48項整合策略。

1.2 專家咨詢

2017年9—12月，通過目標采樣法[6-7]函詢了我國相關實踐、研究及政策制訂領域專家40名，32名專家同意參加此項研究。研究問卷包括：①咨詢導語;②雙核理論框架概念圖及其要義[3];③醫(yī)療服務體系整合策略。④專家基本情況調查以及研究熟悉程度自評表。專家采用Likert-scale 5分法評價整合策略重要性，提出質疑或修改。研究小組根據函詢結果對整合策略進行修訂，確定下一輪函詢。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS l8.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。雙人完成數據錄入，第一作者進行核查及分析。專家基本情況用描述性統(tǒng)計分析。用專家權威系數、專家意見集中程度、界值、變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall′s W）及其顯著性檢驗來評價整合策略。采取界值法結合專家意見進行整合策略的篩選。均數界值為“界值=均數-標準差”計算，變異系數界值按照“界值=均數+標準差”計算。

2 結果

2.1 專家基本情況

27名參與函詢的專家其中男18名（67%），女9名（33%）;41～50歲11名，>50～60歲10名;5～10年工作經驗者4名（15%），>10～20年5名（18%），>20～30年的12名（44%），31年（含）以上的6名（22%）;有技術職稱的專家中副高職稱7名（26%），正高16名（59%）;13名（48%）是城市公立醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)療機構管理者，11名（41%）來自大學或者政府政策研究機構;5名（18%）來自政府主管行政部門;專家權威系數平均為（0.87±0.10）。

2.2 專家函詢過程

2.2.1 第一輪函詢? 首輪函詢專家32名，有效回復問卷數27（84%），18位（67%）提出了共85條修改建議。宏觀層面，“三級醫(yī)院牽頭成立醫(yī)療聯合體”爭議較大。多數專家認為激勵約束機制不到位將會加劇醫(yī)療資源配置倒置，但是也有專家認為是目前折中可行的辦法;另外專家提出全科醫(yī)師培訓制度以及基層醫(yī)療幫扶關系缺少激勵評價機制，公立醫(yī)院積極性不高?，F代醫(yī)院管理制度應加快推進，建立醫(yī)療服務績效評價制度，逐步去行政化，引入市場機制。中觀層面，專家認為醫(yī)療機構間協(xié)作其前提是“政府對醫(yī)療機構的放管服”和“醫(yī)保支付制度推動的”“應更加重視專科之間的協(xié)作，突出?？谱灾巍钡?。動力因素方面，專家建議“轉診標準應視服務能力而定”。微觀層面，建議明確個案管理、協(xié)調員及全科醫(yī)生的職責范圍，給予激勵;部分條目如建立轉診路徑、質量管理不屬于微觀層面。經過研究小組討論后，修訂37條，合并、重新分類11條。

2.2.2 第二輪函詢? 第二輪函詢27名，有效回復問卷25份（93%），10位專家（40%）提出了22條修改建議。有關醫(yī)聯體建設、?？坡撁恕⒎真溕显O立協(xié)調員等5項策略仍超出界值，但是重要性均數較前略有升高。經研究小組討論后，對部分條款進行了修訂，認為目前專家意見較集中，宏觀、中觀、微觀及動力因素的整合策略重要性均數分別在4.08～4.88、4.04～4.48、4.28～4.48、4.32～4.64之間，取得預期結果，咨詢結束。兩輪函詢專家意見情況。見表2。

2.3 整合型醫(yī)療服務改革策略

2.3.1 宏觀層面? 根據咨詢結果，宏觀層面整合策略為9項。按重要性分值排序，置于首位的是全科醫(yī)師培養(yǎng)制度建設。專家們認為近年來全科建設已初見成效，但是與之配套的激勵評價機制暫時未能建立，公立醫(yī)院積極性不足，全科醫(yī)師數量與質量均不足，職業(yè)發(fā)展路徑尚不清晰[8]。其次是應逐步完善保障醫(yī)療機構分工協(xié)作機制的制度、規(guī)范、法律法規(guī)。咨詢意見普遍認為目前公立醫(yī)療機構在法人治理、財政投入、人事編制、價格與補償等多方面制度相互嵌入導致體系整合存在諸多障礙，法人治理相關法律體系不完善，應逐步去行政化，完善法律法規(guī)，引入按績效購買服務的新市場機制[9]。第三，應建立激勵與評價機制推動城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構建立長期可發(fā)展的培訓機制。這是提高基層服務能力的關鍵。第四，通過補償機制與監(jiān)管機制調整醫(yī)療機構服務定位。這里包括強化基層醫(yī)療服務的作用。第五，繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，改變服務模式并提高運行效率。第六，應開展與疾病相關的分級診療模式研究。旨在推動分級診療的專業(yè)化運作。第七，加快醫(yī)聯體建設。目的是推動醫(yī)療資源下沉。第八，建立現代醫(yī)院管理制度。這是公立醫(yī)院改革的基本要求，是保障公益性以及使之符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)律的一系列制度總和[10]，但是各項制度相互套嵌，各地區(qū)政府參與治理的意愿與能力參差不齊，限制了改革措施的落實[11]。而這又與醫(yī)聯體建設質量、公立醫(yī)院運營模式息息相關[12]。因此，宏觀層面重點是政府基于我國分級診療制度建立所有權、管理權、監(jiān)督權界限清晰的分配與制衡機制，充分動員城市公立醫(yī)院參與供給側改革。第九，作為醫(yī)療市場的核心資源，專家們認為應當盡快推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)或者自由職業(yè)。以上9項整合策略并非截然分開，而是相互協(xié)同的。

2.3.2 中觀層面? 我國現階段中觀層面改革策略是通過醫(yī)聯體建設，實現管理與經濟利益一體化，推動醫(yī)療資源協(xié)同流動，帶動基層發(fā)展并分流患者[13-14]。主要的整合策略包括醫(yī)療機構間與專業(yè)之間簽訂責、權、利清晰且有追責機制的合作協(xié)議;建立服務鏈上可共享的檢驗、檢查等醫(yī)療服務中心;建立同一藥品供應平臺和監(jiān)督管理系統(tǒng);政府與協(xié)作醫(yī)療機構協(xié)商理清管辦分離權利清單，建立醫(yī)聯體管理章程和治理機制;通過建立?？坡撁?、聯合會診等形式來改善專業(yè)間的分工協(xié)作能力。專家們認為現代公立醫(yī)院管理制度未能完全落實、公立醫(yī)院補償機制改革進程緩慢導致醫(yī)聯體并未形成責權清晰的組織整合，同時對專業(yè)整合重視程度也不夠，協(xié)同分工及資源流動成效有限。

2.3.3 微觀層面? 臨床整合是醫(yī)療服務體系整合并提高醫(yī)療服務質量的關鍵層面，整合策略共9項。專家們認為最重要卻往往被忽略的是多渠道患者健康教育，改善患者自我管理能力。其次是服務鏈上為患者設立便利的咨詢/服務的入口?；ヂ摼W醫(yī)院將會發(fā)揮重要作用[15]。其他包括院內與院后共同制訂出院后診療及管理方案;建立全科服務決策咨詢機制，提高全科醫(yī)療服務質量;服務鏈上指定專人實施患者綜合管理;醫(yī)院設立協(xié)調人或協(xié)調部門，對接院內外的轉診服務;給予全科醫(yī)生、協(xié)調人及患者適當約束與激勵，推動基層首診、雙向轉診;組建多學科協(xié)作團隊，清晰定義服務目標患者群體和服務的目標，明確各自責任;圍繞具體疾病，建立多專業(yè)、跨醫(yī)療機構的臨床服務路徑?；诠⑨t(yī)院角度推動的服務體系整合程度有限[16]。因此，需要進一步重視全科建設，發(fā)揮其可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性服務的功能[17]。

2.3.4 動力因素? 本研究將宏觀、中觀以及微觀層面有助于推動體系整合的因素歸納起來，分為規(guī)范整合與功能整合。功能整合策略共4項，包括學習型組織建設，以推動協(xié)同能力為目的，機構間及專業(yè)間設立整合服務研究及發(fā)展項目;建立信息共享機制，就醫(yī)療服務相關信息共享達成一致意見，設立正式的信息交換渠道;建立機構間及專業(yè)間利益分配機制;建立分工協(xié)作的質量管理機制，設立績效標桿指標評價及反饋機制。專家們認為目前信息共享機制、服務流程建設發(fā)展較好，這與我國分級診療制度建設過程政策導向有關[18]，但是專科間利益機制與協(xié)同分工質量管理方面相對落后，忽略了正式的專科協(xié)同機制建立以及間接性醫(yī)療服務功能規(guī)劃與管理[19]。規(guī)范整合策略一共6項。首先是圍繞醫(yī)療服務鏈的分工協(xié)作，達成管理制度和服務流程的一致，如出入院標準、轉診審批、轉診路徑、轉診指導等。其次包括了推動服務鏈上不同醫(yī)療機構的檢查結果互認;設立有關服務體系整合的獎勵制度，提高領導重視程度;通過建立協(xié)議條款或組織承諾實現程度的評價制度，促進信賴關系的建立;機構間或專業(yè)間就分工協(xié)作商定共同的目標和長期愿景;建立與醫(yī)療服務體系內外部各管理機構的正式聯席會議制度，如醫(yī)保費用支付方，地方政府醫(yī)療服務主管部門和醫(yī)療服務監(jiān)察部門等，推動共同的整合型醫(yī)療服務價值觀、規(guī)范與制度的形成。

3 討論

3.1 研究的科學性及可靠性分析

Delphi專家咨詢法其科學性首先取決于應邀專家對于研究主題是否具備較為綜合全面的背景知識。本研究中根據專家職業(yè)背景和學術背景較為均衡的選擇了27位本研究領域的資深研究人員、具有醫(yī)聯體建設經驗的醫(yī)護管理人員、政策制訂者等相關專家，結果顯示代表性及權威性較好，專家對本研究參與積極性較高。

本章研究中協(xié)調系數不高，可能與3個原因有關。第一，此次咨詢研究主題是醫(yī)療體系整合策略，屬于醫(yī)改難題，問題較為復雜[10]。第二，條目較多。第三，函詢專家組來自不同領域[20]。國內有研究指出，當專家意見協(xié)調系數很小時，如果專家一致性系數經過檢驗P < 0.05，可認為專家意見協(xié)調性好，結果可取[21]。

界值法多用于指標重要性賦值的中位數、平均分值區(qū)分不明顯的情況。本研究采用“界值法"結合專家意見、小組討論篩選指標。為了防止重要的指標被剔除，本研究根據“咨詢-結果-反饋-修改”的原則，依據均數界值和變異系數界值兩項篩選條目，只有當該條目超出兩項界值指標時，在充分尊重專家意見的基礎上考慮剔除。本研究沒有剔除和新增項目，主要是根據專家評價對條目進行了重新歸類、合并及修改。

3.2 整合策略

建立以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為核心的整合型醫(yī)療服務體系已經是全球醫(yī)療體系優(yōu)化的共識。本研究根據雙核理論框架，基于深化公立醫(yī)院改革背景下，以推動醫(yī)療服務體系整合為目的，提煉了系統(tǒng)、組織、專業(yè)、規(guī)范、功能以及臨床整合6個類別的整合策略，給城市公立醫(yī)院管理者及其他利益相關者一個總體說明及輪廓性的描述，幫助理解體系整合的內在規(guī)律和邏輯安排，形成了一個可供參考的、較為系統(tǒng)的改革策略指引。本研究強調了研究結果的運用背景是基于目前醫(yī)療資源配置倒置、基層醫(yī)療服務能力不足的狀況下的，重點及創(chuàng)新點在于其整合策略的系統(tǒng)性，即各項整合措施的銜接與聯動，其發(fā)展目標依然是建立以基本醫(yī)療服務為中心的整合型醫(yī)療服務體系。

3.3 不足之處

本研究采用了文獻研究法和專家咨詢法構建了理論框架，存在以下研究局限：第一，因文獻資料與專家選擇帶來的選擇性偏倚和遺漏關鍵要素的可能，研究結果仍存在一些未完全清晰的地方。第二，公立醫(yī)院改革角度來推動醫(yī)療服務體系的整合，對于醫(yī)療服務的連續(xù)性的推動力是有限的。

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（收稿日期：2019-12-27）