楊寶義 李龍倜 汪蓉

[摘要] 目的 探討早期多學(xué)科協(xié)作在防治ICU獲得性衰弱中的效果。 方法 選取2018年6月—2019年6月在湖北省十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的112例患者作為研究對(duì)象。其中2018年6—12月的57例患者為對(duì)照組，2019年1—6月的55例患者為觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用早期多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行干預(yù)。比較兩組患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率、巴氏指數(shù)評(píng)定得分、初始下床的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等。 結(jié)果 觀察組ICU獲得性衰弱的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.01），巴氏指數(shù)評(píng)定得分明顯高于對(duì)照組（P < 0.01），初始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 早期多學(xué)科協(xié)作模式可以有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，提升患者自理能力，縮短患者初始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科協(xié)作;重癥醫(yī)學(xué)科;獲得性衰弱;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0163-04

[Abstract] Objective To explore the effect of early multidisciplinary team in the prevention and treatment of acquired weakness in ICU. Methods From June 2018 to June 2019， 112 patients with mechanical ventilation in the ICU of Department of Intensive Care Unit， Shiyan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine） were selected as subjects. A total of 57 patients from June to December 2018 were in the control group， and 55 patients from January to June 2019 were in the observation group. The control group was given routine nursing， and the observation group used early multidisciplinary collaboration for intervention. The incidence of intensive care unit acquired weakness， the score of Barthel index， the time of getting out of bed， the mechanical ventilation time and ICU staying time were compared between the two groups. Results In the observation group， the incidence of intensive care unit acquired weakness was significantly lower than that in the control group （P < 0.01）， the score of Barthel index was significantly higher than that in the control group （P < 0.01）， and the time of getting out of bed， the mechanical ventilation time and ICU staying time were significantly shorter than those in the control group （P < 0.01）. Conclusion Early multidisciplinary team model can effectively reduce the incidence of acquired weakness in ICU， it is worthy of clinical application to improve patients′ self-care ability and shorten the initial time of getting out of bed， mechanical ventilation time and ICU staying time.

[Key words] Multidisciplinary team; Intensive care unit; Acquired weakness; Nursing

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是指重癥患者在入住重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）期間出現(xiàn)的一種病因尚未明確的衰弱，其臨床表現(xiàn)主要為：反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓以及脫機(jī)困難等一系列臨床綜合征[1-2]。據(jù)研究表明，ICU-AW延長(zhǎng)了危重癥患者的住院時(shí)間、增加了患者的住院總費(fèi)用，同時(shí)還可能導(dǎo)致患者生活能力及存活率的下降，在一定程度上嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[3-4]。早期給予入住ICU的危重患者合理、適度的干預(yù)，可以有效地防止或減緩ICU-AW的發(fā)生，從而促進(jìn)危重癥患者肌力、機(jī)體功能狀態(tài)的恢復(fù)，有效改善患者預(yù)后[5]。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）是近年來(lái)國(guó)際上提出的重要醫(yī)學(xué)診療模式，其通過(guò)各專科醫(yī)護(hù)人員形成協(xié)作小組，以?？谱o(hù)士為聯(lián)絡(luò)員，以患者為中心，結(jié)合多學(xué)科共同為患者提供高質(zhì)量的治療和護(hù)理，達(dá)到各學(xué)科相互融合，提高治療效果的目的[6]。湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科將早期MDT應(yīng)用于ICU患者ICU-AW的防治過(guò)程中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2018年6月—2019年6月在我院重癥醫(yī)學(xué)科接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的112例患者作為研究對(duì)象。其中2018年6—12月的57例患者為對(duì)照組，2019年1—6月的55例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②機(jī)械通氣時(shí)間為24～72 h;③通過(guò)患者的主要照顧者得知，患者入院前2周的巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)分[7]≥70分;④生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可行早期康復(fù)功能鍛煉者;⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)展迅速的神經(jīng)肌肉疾病;②心肺復(fù)蘇術(shù)后;③生命體征及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;④預(yù)期6個(gè)月生存率<50%。兩組性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

對(duì)照組按照重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)給予常規(guī)護(hù)理，大致內(nèi)容包括強(qiáng)化患者的基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)其氣道護(hù)理及各種管道的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，適時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等內(nèi)容。觀察組采用早期多學(xué)科協(xié)作模式，在患者入科后即開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 成立MDT團(tuán)隊(duì)? 由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭，組成以醫(yī)務(wù)科主任為組長(zhǎng)、ICU主任為副組長(zhǎng)、ICU醫(yī)生、康復(fù)治療師、ICU護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和心理治療師為成員的MDT小組。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)分工? 組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)MDT小組的工作;副組長(zhǎng)每日督查小組工作的具體落實(shí)情況，評(píng)估MDT治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制訂相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案等;ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)收集患者資料，根據(jù)患者情況提出相關(guān)診療計(jì)劃，并負(fù)責(zé)評(píng)估患者的病情，進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與篩查;康復(fù)治療師每日參與查房，從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度綜合評(píng)估患者的狀況，并協(xié)同ICU醫(yī)生一起為患者制訂個(gè)性化的康復(fù)方案，同時(shí)會(huì)同ICU護(hù)士共同完成對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并每日評(píng)估康復(fù)治療效果，同時(shí)將相關(guān)結(jié)果反饋給MDT治療小組。ICU護(hù)士主要負(fù)責(zé)根據(jù)MDT團(tuán)隊(duì)制訂的診療計(jì)劃來(lái)制訂患者的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下協(xié)助實(shí)施相關(guān)運(yùn)動(dòng)方案;藥劑師主要負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程中藥物的合理運(yùn)用及用藥效果的監(jiān)測(cè)及反饋;營(yíng)養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者的身體狀況和化驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等內(nèi)容，并根據(jù)患者耐受情況及病情的變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案;心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒。

1.2.3 實(shí)施過(guò)程? 患者入科后即由ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的立即啟動(dòng)MDT治療模式。由ICU醫(yī)生對(duì)患者病情資料進(jìn)行收集，6 h內(nèi)上傳至MDT工作微信群內(nèi)，并經(jīng)組長(zhǎng)同意后24 h內(nèi)進(jìn)行首次多學(xué)科聯(lián)合查房。MDT小組共同協(xié)商制訂該患者的康復(fù)診療計(jì)劃，各學(xué)科按照相應(yīng)分工啟動(dòng)對(duì)患者的早期干預(yù)。其中康復(fù)治療師在ICU醫(yī)生的指導(dǎo)及ICU護(hù)士的配合下，依據(jù)國(guó)際認(rèn)可的機(jī)械通氣患者早期四步運(yùn)動(dòng)鍛煉方案[8]對(duì)患者實(shí)施早期功能鍛煉，具體為：①一級(jí)運(yùn)動(dòng)：適用于意識(shí)障礙患者，康復(fù)治療師協(xié)助ICU護(hù)士為患者翻身（1次/2 h）;同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行肌肉按摩，擠捏腓腸肌，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)（2次/d，10～15 min/次）。②二級(jí)運(yùn)動(dòng)：適用于意識(shí)清醒患者，除協(xié)助患者進(jìn)行翻身、肢體功能鍛煉外，ICU護(hù)士協(xié)助康復(fù)治療師幫助患者依靠自身力量維持端坐位（20 min，2次/d）;③三級(jí)運(yùn)動(dòng)：在ICU護(hù)士的協(xié)助下，康復(fù)治療師幫助坐于床沿，使患者雙腿下垂盡量接觸地面（2次/d，10～15 min/次）。④四級(jí)運(yùn)動(dòng)：在每日家屬探視時(shí)進(jìn)行，在ICU醫(yī)生的指導(dǎo)下，康復(fù)治療師、ICU護(hù)士及患者家屬共同協(xié)助患者站立于床旁或坐在床旁椅上（1次/d，每次10 min左右）。所有運(yùn)動(dòng)都在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以患者能耐受為原則，根據(jù)ICU醫(yī)生評(píng)估結(jié)果合理選擇運(yùn)動(dòng)模式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)頻次，循序漸進(jìn)，階梯式進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況，在經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)上，會(huì)同家屬一起制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，并密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果，適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。藥劑師及時(shí)根據(jù)患者相關(guān)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者的用藥提供理論指導(dǎo)。心理治療師在患者病情允許的情況下對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理隱患，并連同家屬一起有針對(duì)性地給予相關(guān)干預(yù)。MDT小組在患者入組后每3天進(jìn)行一次集中討論，根據(jù)患者情況及前一階段診療效果及時(shí)修訂、調(diào)整診療方案，確保早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有序?qū)嵤敝粱颊咿D(zhuǎn)出ICU。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①ICU-AW的發(fā)生率。ICU-AW的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（Medical Research Council score，MRC-score）測(cè)定。MRC-score對(duì)患者雙側(cè)6組肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲）進(jìn)行分級(jí)，對(duì)患者進(jìn)行徒手肌力測(cè)試，每組肌群的肌力按0～5級(jí)，得分范圍為0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，總分低于48分可診斷為ICU-AW[9]。②BI評(píng)分。BI評(píng)分是評(píng)定日常生活活動(dòng)能力最常用方法之一，共包括10個(gè)項(xiàng)目。其中修飾、洗澡分為0分和5分兩個(gè)等級(jí)，大、小便、入廁、吃飯、穿衣和上下樓梯分為0、5、10分3個(gè)等級(jí)，床椅轉(zhuǎn)移和活動(dòng)分為0、5、10分和15分4個(gè)等級(jí)，總分共100分，得分越高患者的日?；顒?dòng)能力越好[7]。此外，還分別比較兩組患者初始下床的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組ICU-AW發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.01），BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.01），初始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 早期MDT干預(yù)模式降低危重患者ICU-AW的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，早期MDT干預(yù)模式可以有效降低機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率，這與多項(xiàng)國(guó)外研究結(jié)果一致[6，10]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，重病患者應(yīng)該臥床靜養(yǎng)，盡可能少動(dòng)或是不動(dòng)[11]。但是最新研究表明，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)可能是機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]，此外，在患者接受機(jī)械通氣過(guò)程中，為了減輕患者痛苦或是預(yù)防不良事件的發(fā)生，醫(yī)生往往會(huì)給予患者一定劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，這也會(huì)在一定程度上影響著患者的意識(shí)及活動(dòng)能力，增加了機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。臨床研究證實(shí)，對(duì)機(jī)械通氣的患者早期實(shí)施活動(dòng)性干預(yù)是安全的[14]。因此，本研究在患者入科后立即啟動(dòng)MDT早期干預(yù)方案，在患者血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后即開(kāi)始給予早期干預(yù)，確保了干預(yù)的及時(shí)性。此外，通過(guò)不同學(xué)科在不同時(shí)段給予不同層級(jí)、不同方式的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，確保了干預(yù)的科學(xué)性。ICU醫(yī)生通過(guò)適時(shí)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的隱患及風(fēng)險(xiǎn)，在患者治療過(guò)程中給予專業(yè)的指導(dǎo)，確保了整個(gè)過(guò)程的安全性[15]。專職康復(fù)治療師采用專業(yè)的設(shè)備和手法對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉，不僅在一定程度上增加了機(jī)體肌肉力量，同時(shí)還大大降低神經(jīng)肌肉功能障礙和肢體廢用的發(fā)生率[16]。ICU護(hù)士在醫(yī)生及康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)鍛煉，并及時(shí)觀察鍛煉效果，在一定程度上確保了康復(fù)鍛煉的效果。臨床藥師根據(jù)患者病情適時(shí)指導(dǎo)ICU醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等藥品的使用時(shí)機(jī)及劑量，確?；颊咴\療過(guò)程中用藥的合理性。營(yíng)養(yǎng)師會(huì)同家屬現(xiàn)場(chǎng)制訂的營(yíng)養(yǎng)支持方案可以最大程度地保證患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。心理治療師適時(shí)的床旁評(píng)估及針對(duì)性疏導(dǎo)，可以有效地減輕了患者的心理應(yīng)激，保證患者以良好的心態(tài)接受治療。

3.2 早期MDT干預(yù)模式提升危重患者的康復(fù)效果

本研究結(jié)果顯示，入科后24 h內(nèi)啟動(dòng)MDT干預(yù)可以有效降低危重患者初始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，提高其生活自理能力，這與之前研究結(jié)果相一致[17]。有研究顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)治療可以有效改善患者的心、肺等臟器功能，并可以有效恢復(fù)機(jī)械通氣患者的呼吸功能，增強(qiáng)呼吸肌力量及耐力，提高機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率，降低患者的機(jī)械通氣的時(shí)間和住院時(shí)間[18]。本研究中，在患者進(jìn)行機(jī)械通氣的24 h內(nèi)，MDT團(tuán)隊(duì)即可根據(jù)患者情況制訂科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃，并根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整。康復(fù)治療師在ICU醫(yī)生的指導(dǎo)和ICU護(hù)士的配合下，加上臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師以及心理治療師的協(xié)助，在患者不同的康復(fù)時(shí)段，利用不同的專業(yè)設(shè)備及手法對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)鍛煉，最大程度地確保了患者康復(fù)治療的效果，有效縮短了患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[19]，患者能盡可能多地參與到早期康復(fù)過(guò)程之中，在一定程度上提升了其生活自理能力。同時(shí)，良好的康復(fù)效果也增強(qiáng)了患者及其家屬主動(dòng)參與到患者康復(fù)過(guò)程的信心和積極性，更好地促使患者早期下床活動(dòng)，也為患者轉(zhuǎn)出ICU后的進(jìn)一步康復(fù)治療打下了一定的基礎(chǔ)[20]。

4 小結(jié)

ICU-AW是機(jī)械通氣患者比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，MDT干預(yù)模式結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的力量，為患者制訂出科學(xué)、合理的康復(fù)診療方案，并于24 h內(nèi)啟動(dòng)，將患者康復(fù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移，確保了患者康復(fù)鍛煉的及時(shí)性。各學(xué)科充分發(fā)揮出各自所長(zhǎng)，及時(shí)、全面地為患者提供個(gè)性化的服務(wù)，確保整個(gè)康復(fù)過(guò)程的順利進(jìn)行，大大降低了機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率，促進(jìn)了患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2020-01-20）