葉小聰 陳起忠 郝明志

[摘要] 目的 探討同軸穿刺技術(shù)在肺結(jié)節(jié)的早期定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值及安全性。 方法 回顧分析2017年1—12月入住福建省腫瘤醫(yī)院122例肺結(jié)節(jié)（≤3 cm）在CT引導(dǎo)下應(yīng)用同軸穿刺技術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮活檢的病例，通過穿刺成功性率、并發(fā)癥發(fā)生率以及相關(guān)影響因素分析評(píng)價(jià)該技術(shù)的有效性及安全性。 結(jié)果 121例成功穿刺活檢（99.18%），其中惡性腫瘤92例（76.0%）;1例因氣胸肺壓縮>20%終止穿刺。122例中，11例并發(fā)氣胸（9.02%）;3例肺壓縮>20%（2.5%），觀察后自行吸收好轉(zhuǎn)（未引流）;14例并發(fā)出血（11.5%），其中咯血1例（0.8%），經(jīng)止血處理后好轉(zhuǎn);無氣體栓塞，隨訪2年未發(fā)生針道種植。肺結(jié)節(jié)穿刺后患者氣胸與肺氣腫和阻塞性肺炎相關(guān)（均P < 0.05）;穿刺后出血與肺氣腫和肺結(jié)節(jié)大小相關(guān)（均P < 0.05）。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下的同軸穿刺技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)早期定性診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值且有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞] 同軸套管針;肺結(jié)節(jié);活組織檢查;診斷技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0136-05

[Abstract] Objective To explore the application value and safety of CT-guided coaxial needle biopsy in the early qualitative diagnosis of pulmonary nodules. Methods A total of 122 patients with pulmonary nodules （≤3 cm） admitted to Fujian Provincial Cancer Hospital from January to December 2017 who underwent percutaneous biopsy with CT-guided coaxial needle biopsy were retrospectively analyzed. The efficacy and safety of this technique were evaluated through the analysis of puncture success rate， incidence of complications and related influencing factors. Results The puncture biopsy was successfully performed in 121 cases （99.18%）， among them， 92 cases （75.4%） were malignant tumors， and the puncture was terminated in one case due to pneumothorax compression more than 20%. Among 122 cases， pneumothorax was found in 11 cases （9.02%）. Three patients with lung compression more than 20% （2.5%） were improved by self-absorption after observation （without drainage）. There were 14 cases of concurrent hemorrhage （11.5%）， including one case （0.8%） of hemoptysis， which was improved after hemostasis treatment. There was no gas embolism and no needle implantation occurred in the follow-up period of two years. Pneumothorax was related to emphysema and obstructive pneumonia after pulmonary nodule puncture of patients （all P < 0.05）. Hemorrhage after puncture was related to the size of emphysema and pulmonary nodules （all P < 0.05）. Conclusion CT-guided coaxial needle biopsy has higher application value and safety in the early qualitative diagnosis of pulmonary nodules.

[Key words] Coaxial trocar; Pulmonary nodules; Biopsy; Diagnostic techniques

近年來肺癌發(fā)病率及死亡率明顯增高，早期肺癌常因無明顯臨床癥狀，容易漏診，有70%～80%的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已是中晚期[1]，給治療造成極大的困難。而腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可以明顯提高患者的5年生存率[2]，是患者治愈、長期生存、治療效價(jià)比高的關(guān)鍵。隨著肺癌靶向治療及個(gè)體化治療的進(jìn)展，肺穿刺活檢術(shù)在病理診斷及基因檢測方面起著關(guān)鍵作用，目前胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，但有著較高的氣胸及出血并發(fā)癥。隨著工程技術(shù)的發(fā)展，同軸套管針穿刺技術(shù)越來越多的應(yīng)用在肺穿刺活檢術(shù)上，本研究評(píng)價(jià)應(yīng)用同軸穿刺技術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢的準(zhǔn)確性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1—12月入住福建省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）CT影像發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺活檢的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲;肺內(nèi)結(jié)節(jié)直徑≤3.0 cm，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分≥0.6 cm;術(shù)前均有3周內(nèi)的胸部增強(qiáng)CT檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：孤立肺者;不能合作、劇烈咳嗽、躁動(dòng)不安者;重度呼吸功能障礙者;肺動(dòng)脈高壓、肺心病者;肺動(dòng)靜脈畸形者;凝血功能障礙者;有無法避開的肺大泡及限制性通氣功能障礙者;未簽署知情同意書者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共收集到122例患者，其中男68例，女54例，年齡46～85歲，平均（58.70±10.63）歲。

1.2 設(shè)備

引導(dǎo)設(shè)備為荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的16排螺旋CT，儀器型號(hào)：Philips Brilliance Big Bore 16?；顧z器材為意大利Gallini S.r.l.生產(chǎn)的17G同軸定位針及18G一次性半自動(dòng)活檢槍。

1.3 方法

1.3.1 采用分步進(jìn)針法，穿刺前均重新調(diào)閱術(shù)前增強(qiáng)CT片，了解結(jié)節(jié)周圍血管、氣管分布，預(yù)計(jì)穿刺路徑與體位，術(shù)中采用3 mm薄層掃描，再次確定病灶位置、穿刺路徑、以特制的定位網(wǎng)格結(jié)合CT機(jī)內(nèi)置的激光束，三維立體確定進(jìn)針點(diǎn)，測量進(jìn)針角度及進(jìn)針深度。

1.3.2 確定體位、進(jìn)針點(diǎn)后，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤，左手固定皮膚，右手持17G同軸定位針根據(jù)進(jìn)針角度及深度，先穿入胸壁，隨后雙手持針，根據(jù)CT掃描分步進(jìn)針直至穿刺到病灶附近，并測量活檢組織的距離，此過程需遵循以下的優(yōu)化穿刺技巧原則：①穿刺路徑最好避開葉間裂;②若結(jié)節(jié)位于縱膈或肺門處，因周圍重要臟器及大血管較多，穿刺風(fēng)險(xiǎn)性較大，針尖方向與心臟或大血管平行，避免對(duì)準(zhǔn)大血管或心臟;③如<1.0 cm的病灶緊貼胸膜，進(jìn)針不宜垂直皮膚直接進(jìn)針，宜經(jīng)過一段肺組織平行胸膜斜行進(jìn)針;④如肺門病灶合并阻塞性肺炎，活性病灶不易鑒別者，需行PET-CT檢查確定活性部位后再行穿刺;⑤如術(shù)中發(fā)現(xiàn)套管針滲血，穿刺結(jié)束后需留針3～5 min，待血液凝固后再拔出穿刺針;⑥穿刺前訓(xùn)練患者呼吸配合，有咳嗽的患者提前應(yīng)用止咳藥，避免術(shù)中劇烈咳嗽及呼吸幅度過大。

1.3.3 根據(jù)病灶大小，確定活檢槍的活檢檔位，拔除同軸定位針針芯，迅速將18G一次性半自動(dòng)活檢槍套進(jìn)定位針內(nèi)，激發(fā)活檢槍切割組織，取出活檢槍迅速將針芯套上預(yù)防氣體進(jìn)入，將切割的組織條放置玻片上，細(xì)胞涂片后將組織條放入4%甲醛固定液固定，玻片放入95%酒精中固定，根據(jù)活檢組織塊的大小，確定活檢次數(shù)，最多3次。

1.3.4 拔除同軸定位針，覆蓋無菌敷料，進(jìn)行CT復(fù)查，進(jìn)一步判斷有無出血、氣胸等并發(fā)癥。穿刺完畢后，如無出血?jiǎng)t由輪椅送回病房，如有出血，則患側(cè)臥位，平車送回病房或觀察室休息4～6 h，注意監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、咯血等情況，24 h內(nèi)復(fù)查胸片，排除血?dú)庑乜赡?，術(shù)后處理流程符合2018年胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識(shí)[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

穿刺成功率，穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率，病理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

122例患者中121例成功穿刺活檢，手術(shù)成功率為99.18%，1例因穿刺過程中出現(xiàn)氣胸，肺壓縮>20%終止手術(shù)。

2.2 穿刺后并發(fā)癥

122例手術(shù)中，11例并發(fā)氣胸（9.02%），胸部CT肺窗上表現(xiàn)為肺外帶的無紋理區(qū)，透亮度增加，根據(jù)氣胸量的不同，其內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)肺組織不同程度的受壓萎陷，如圖（1-D）所示，其中3例肺壓縮>20%（2.5%），觀察后自行吸收好轉(zhuǎn)（未引流）;14例并發(fā)出血（11.5%），其中咯血1例（0.8%），其余均為CT表現(xiàn)病灶滲血，而無癥狀，在胸部CT的肺窗上表現(xiàn)為穿刺針道周圍出現(xiàn)斑片狀或磨玻璃狀，密度相對(duì)均勻，邊界不清的高密度影，如圖1～2所示，1例咯血患者，經(jīng)止血處理后好轉(zhuǎn);無空氣栓塞病例;隨訪2年未發(fā)現(xiàn)針道種植。

2.3 病理結(jié)果

121例成功活檢患者中，惡性腫瘤92例（76.0%），其中腺癌77例（63.6%）、鱗癌11例（9.1%）、轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤1例、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、轉(zhuǎn)移性惡性副神經(jīng)節(jié)癌1例、異型上皮細(xì)胞巢1例，疑為癌，最后術(shù)后病理證實(shí)為癌;其余29例為良性病變。

2.4 并發(fā)癥預(yù)后因素分析

肺結(jié)節(jié)引導(dǎo)同軸穿刺患者氣胸與患者年齡、病灶位置、結(jié)節(jié)大小、病灶距離大血管或胸膜的距離遠(yuǎn)近、活檢取材次數(shù)無關(guān)（均P > 0.05），與肺氣腫和阻塞性肺炎相關(guān)（均P < 0.05）;穿刺后出血與患者年齡、病灶位置、是否合并阻塞性肺炎、病灶距離大血管或胸膜的距離遠(yuǎn)近、活檢取材次數(shù)無關(guān)（均P > 0.05），而與肺氣腫和肺結(jié)節(jié)大小相關(guān)（均P < 0.05）。見表1。

3 討論

隨著肺癌個(gè)體化治療的發(fā)展，以及肺結(jié)節(jié)的病理診斷和基因檢測的需要，對(duì)肺穿刺活檢以及肺癌靶向治療耐藥后的再程活檢提出了更高要求。如何得到理想的組織學(xué)標(biāo)本是定性診斷的關(guān)鍵，目前臨床上主要通過纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、CT引導(dǎo)下穿刺活檢、開胸肺活檢及胸腔鏡檢查等手段獲取。由于痰脫落細(xì)胞學(xué)檢出率低;超聲引導(dǎo)下纖維支氣管鏡肺活檢對(duì)設(shè)備及操作技術(shù)要求較高，對(duì)于外周病變則由于纖維支氣管鏡無法到達(dá)，造成取材困難甚至無法取材;而后兩者創(chuàng)傷性大，且醫(yī)療費(fèi)用較高[4]，使得其在肺結(jié)節(jié)早期的定性診斷及準(zhǔn)確率受限[5]。而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，且敏感性、準(zhǔn)確率及活檢成功率高[6-7]，逐漸得到青睞及推廣。

目前胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，有一定的假陰性率及并發(fā)癥，在胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識(shí)中報(bào)道[3]：氣胸的發(fā)生率為2.4%～60.0%，平均為20%，其中5%～18%需要胸腔置管引流（肺壓縮>30%）;出血的發(fā)生率為5.0%～16.9%，咯血的發(fā)生率為1.25%～7.00%（一次咯血量>10 mL）;空氣栓塞發(fā)生率為0.02%～1.80%;針道種植發(fā)生率為0.012%～0.061%。如何進(jìn)一步降低肺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥，仍是目前肺穿刺活檢技術(shù)研究的重點(diǎn)。

同軸套管針穿刺技術(shù)在肺穿刺活檢術(shù)中可減少粗針在肺內(nèi)的進(jìn)出次數(shù)，減少對(duì)肺內(nèi)組織的損傷，提高進(jìn)針的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性，從而降低肺穿刺活檢的并發(fā)癥[8]。本研究應(yīng)用套管針同軸穿刺技術(shù)進(jìn)行肺結(jié)節(jié)活檢，術(shù)中手術(shù)成功率為99.18%，氣胸發(fā)生率為9.02%，均自行吸收;出血發(fā)生率為11.5%，其中咯血發(fā)生率為0.8%。并發(fā)癥發(fā)生率較低，準(zhǔn)確性較高，考慮與同軸套管針技術(shù)的應(yīng)用有關(guān);有研究報(bào)道[9]，由于同軸穿刺的套管保護(hù)，可在一定程度上降低針道種植的發(fā)生率，本研究中，所有病例隨訪2年均未見針道種植發(fā)生，考慮與同軸穿刺技術(shù)有關(guān)。當(dāng)然，并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與技術(shù)熟練程度有關(guān)[10]，本研究中操作人員技術(shù)熟練，具有豐富的肺穿刺活檢經(jīng)驗(yàn)。Moreland等[11]研究證實(shí)經(jīng)過葉間裂穿刺，氣胸發(fā)生率明顯增高。李宏偉等[12]研究報(bào)道較小的緊貼胸膜的病灶，垂直皮膚直接進(jìn)針，氣胸發(fā)生率高。有報(bào)道[13-15]，同軸技術(shù)聯(lián)合液性撤退法、明膠海綿顆?；鞈乙夯蚰阜舛路ǖ瓤蓽p少出血及氣胸并發(fā)癥發(fā)生率。因此，優(yōu)化穿刺技巧要領(lǐng)能夠有效降低并發(fā)癥，本研究中穿刺技術(shù)嚴(yán)格遵守優(yōu)化穿刺路徑原則，如穿刺路徑避開葉間裂原則，穿刺針針尖方向與心臟或大血管平行原則等，也是并發(fā)癥較少的主要原因。

本研究中，在年齡、病灶位置、肺氣腫與否、是否合并阻塞性肺炎、結(jié)節(jié)大小、病灶距離大血管或胸膜的距離遠(yuǎn)近、活檢取材次數(shù)變量中，肺結(jié)節(jié)引導(dǎo)同軸穿刺患者氣胸與肺氣腫和阻塞性肺炎相關(guān);穿刺后出血與肺氣腫和肺結(jié)節(jié)大小相關(guān)。肺氣腫患者穿刺后受損的肺組織閉合較慢，可能與氣胸發(fā)生有關(guān)[16]。小結(jié)節(jié)由于需要多次調(diào)針，穿刺道損傷較大，出血風(fēng)險(xiǎn)較大。類似研究表明[17-20]，合并肺氣腫及阻塞性肺炎，靠近膈肌、胸膜或穿過葉間裂的下肺小結(jié)節(jié)患者肺穿刺活檢術(shù)后，氣胸發(fā)生率明顯升高;結(jié)節(jié)位置越深、周圍血供越豐富或靠近大血管旁，術(shù)中并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)就越大;磨玻璃結(jié)節(jié)，由于實(shí)性成分少，活檢出血的風(fēng)險(xiǎn)較大[21-23]。本研究中靠近下肺的患者穿刺術(shù)后出血與氣胸發(fā)生率未見相關(guān)性，可能與操作者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，應(yīng)用套管針以及進(jìn)針調(diào)針次數(shù)少有關(guān)。近年報(bào)道[24]套管穿刺針技術(shù)可能導(dǎo)致空氣栓塞患者比例有所增加。本研究中未發(fā)現(xiàn)空氣栓塞病例，可能與以下因素有關(guān)：①穿刺前本研究訓(xùn)練患者呼吸配合，有咳嗽的患者提前應(yīng)用止咳藥，避免術(shù)中劇烈咳嗽及呼吸幅度過大;②病例數(shù)較少。本研究中穿刺取材次數(shù)并未增加氣胸與出血風(fēng)險(xiǎn)，可能與套管穿刺針的應(yīng)用避免了肺組織的反復(fù)進(jìn)針有關(guān)。

總之，CT引導(dǎo)同軸穿刺技術(shù)在經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥中，常見并發(fā)癥是氣胸與出血，氣胸的影響因素為肺氣腫、阻塞性肺炎，肺出血的影響因素為阻塞性肺炎、肺結(jié)節(jié)大小。因此，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺技巧，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及熟練操作流程，CT引導(dǎo)下同軸穿刺技術(shù)的并發(fā)癥是可控的，相對(duì)安全的，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-20）