黎衍敏 伍耿青

[摘要] 目的 探討局麻與全麻微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療老年腎結(jié)石的效果及安全性。 方法 選取2019年1月—2020年3月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受MPCNL治療的84例單側(cè)腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式的不同將其分為局麻組（研究組）和全麻組（對(duì)照組），每組42例。兩組均采用超聲引導(dǎo)穿刺建立18 F皮腎通道，采用鈥激光進(jìn)行碎石。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、結(jié)石殘留率、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后結(jié)石殘留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 老年患者局麻與全麻MPCNL比較，可獲得相同的治療效果，局麻MPCNL手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后無(wú)需至復(fù)蘇室復(fù)蘇，術(shù)后疼痛更輕，住院費(fèi)用更低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 局麻;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);老年

[中圖分類號(hào)] R699.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） under local anesthesia and general anesthesia in the treatment of renal calculi in elderly patients. Methods From January 2019 to March 2020， 84 cases with unilateral renal calculi who received MPCNL treatment in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University were selected as study objects. They were divided into local anesthesia group （experimental group） and general anesthesia group （control group） according to the different anesthesia methods， with 42 patients in each group. 18 F cutaneous and renal channels were established by ultrasound-guided puncture， and holmium laser lithotripsy was performed in two groups. The operation time， postoperative fever， postoperative visual analogue scale （VAS） score， calculus residual rate， postoperative hospitalization time and hospitalization cost were compared between two groups. Results The operation time and postoperative hospitalization time of experimental group were shorter than those of control group， and VAS score and hospitalization cost were lower than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences in the postoperative fever rate， calculus residual rate between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with MPCNL under general anesthesia， MPCNL under local anesthesia has the same therapeutic effect. MPCNL under local anesthesia has shorter operative time and hospitalization time， no need to resuscitate in the resuscitation room after surgery， less postoperative pain and hospitalization cost， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Local anesthesia; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Elderly

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是上尿路結(jié)石的有效治療方法[1]，在其發(fā)展的初期，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)亦出現(xiàn)過(guò)許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、感染等[2-3]。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，該手術(shù)的療效和安全性都有了很大的提高，已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法。雖然軟性輸尿管鏡碎石術(shù)在處理上尿路結(jié)石的療效得到廣泛的認(rèn)可，但并不能完全取代MPCNL技術(shù)[4]。MPCNL通常在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，近年來(lái)，局麻MPCNL在臨床上亦得到廣泛的應(yīng)用[5-6]，但是，局麻MPCNL在老年患者中的應(yīng)用不多。本研究旨在探討局麻MPCNL治療老年患者腎結(jié)石的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年3月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受MPCNL治療的單側(cè)腎結(jié)石患者84例為研究對(duì)象。根據(jù)麻醉方式將其分為局麻組（研究組）和全麻組（對(duì)照組），每組42例。研究組男31例，女11例;年齡65～69歲，平均（67.0±1.6）歲;體重指數(shù)17.8～24.6 kg/m2，平均（22.3±0.5）kg/m2;合并糖尿病者6例;結(jié)石直徑2.3～4.6 cm，平均（3.9±0.6）cm。對(duì)照組男26例，女16例;年齡63～70歲，平均（65.0±1.1）歲;體重指數(shù)19.4～23.8 kg/m2，平均（22.7±0.4）kg/m2;合并糖尿病者5例;結(jié)石直徑2.5～4.4 cm，平均（4.0±0.3）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織及我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》[7]第2條規(guī)定老年人的年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國(guó)公民都屬于老年人，故選取年齡>60歲;②接受局麻MPCNL者;③術(shù)前CT平掃、泌尿系平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVU）等影像學(xué)檢查提示為單側(cè)腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎鑄型、復(fù)雜性多發(fā)結(jié)石;②心、肝、腎等重要器官疾病無(wú)法耐受手術(shù)者;③無(wú)法控制的出血性疾病者。

1.2方法

所有患者術(shù)前均行尿分析及尿培養(yǎng)，以確定是否有尿路感染，若尿常規(guī)白細(xì)胞≥1+，則經(jīng)靜脈運(yùn)用抗生素抗感染治療，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定是否調(diào)整抗生素?？垢腥局委熀髲?fù)查尿分析，若白細(xì)胞<5/HP則提示感染控制。術(shù)前合并糖尿病者，空腹及三餐后2 h血糖控制在正常范圍后再進(jìn)行手術(shù)[8]。

兩組術(shù)前均在患側(cè)留置5 F輸尿管導(dǎo)管1根，并留置導(dǎo)尿。取俯臥位，墊高腹部，于第11、12肋骨之間或在肩胛線與腋后線之間的第12肋下超聲確定穿刺部位。研究組采用局麻，術(shù)前30 min肌注鹽酸哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180901-1）75 mg和鹽酸異丙嗪（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：13190104）25 mg[5]，常規(guī)消毒鋪巾后，B超探頭尋找目標(biāo)腎盞，確定穿刺位置后在擬穿刺處沿?cái)M穿刺方向注射10～20 mL 1%利多卡因（西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：B1902172），深達(dá)腎周筋膜，并調(diào)整針頭方向使局麻藥均勻注射至腎周誘導(dǎo)局部浸潤(rùn)麻醉[9]。隨后通過(guò)先前放置的輸尿管導(dǎo)管逆行灌注生理鹽水，形成人工腎積水。對(duì)照組采用全麻， 3～4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：171204-2）和1～2 mg/kg 丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18117042）行麻醉誘導(dǎo)，吸氧 3～5 min，同時(shí)給予0.15～0.20 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：B190411-2）靜脈滴注，待肌肉松弛后進(jìn)行插管，術(shù)中維持6～10 mg/（kg·h）丙泊酚，并間斷靜推芬太尼及順阿曲庫(kù)銨維持麻醉狀態(tài)穩(wěn)定。

兩組均在超聲引導(dǎo)下，用18 G穿刺針對(duì)目標(biāo)腎盞穹隆部進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，拔出針芯見(jiàn)尿液溢出后提示穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚寬約1 cm，用8～18 F筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，留置18 F可剝鞘建立皮腎通道。兩組均采用鈥激光進(jìn)行碎石，功率為60～80 W，結(jié)石碎屑經(jīng)皮腎通道取出。直視下留置7 F雙J管1根于患側(cè)上尿路，并留置18 F腎造瘺管。術(shù)后予以常規(guī)輸液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后發(fā)熱率，術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，術(shù)后疼痛、結(jié)石殘留率、術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用等。手術(shù)時(shí)間定義為開(kāi)始麻醉至縫合腰部切口完畢。VAS評(píng)分評(píng)定患者的疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛[10]。術(shù)后第3天及1個(gè)月復(fù)查KUB，觀察結(jié)石殘留率，殘留結(jié)石直徑<4 mm定義為無(wú)意義結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后結(jié)石殘留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組發(fā)熱患者經(jīng)過(guò)抗感染治療后均痊愈。見(jiàn)表1。

3 討論

MPCNL是治療腎及輸尿管上段結(jié)石的有效手段[11]。大多數(shù)MPCNL通常采用全麻或硬膜外麻醉[12-13]。但是，全麻或硬膜外麻醉對(duì)患者生理機(jī)能影響較大，可引起諸如延遲蘇醒、術(shù)后煩躁不安、血氧飽和度偏低、喉嚨疼痛等并發(fā)癥，致使部分高?；颊邿o(wú)法耐受麻醉風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的提高，近年來(lái)許多泌尿外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試局麻下實(shí)施MPCNL，并取得了許多成熟經(jīng)驗(yàn)[16-17]。

與全麻或硬膜外麻醉比較，老年患者在局麻下實(shí)施MPCNL有以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)老年人生理功能影響極小，極少引發(fā)與全麻或硬膜外麻醉相關(guān)的并發(fā)癥[18];②操作簡(jiǎn)便、安全、起效快、易于掌握、節(jié)約麻醉時(shí)間;③術(shù)前、術(shù)后無(wú)需禁食，利于患者快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院成本;④患者在手術(shù)過(guò)程中意識(shí)清楚，能及時(shí)反饋術(shù)中不適，利于術(shù)者及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略;⑤術(shù)后迅速清醒，無(wú)需至復(fù)蘇室復(fù)蘇，減少了術(shù)后干預(yù)[19]。

實(shí)施局麻手術(shù)時(shí)，鎮(zhèn)痛藥與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用可提高患者對(duì)手術(shù)疼痛的耐受閾值[9]。MPCNL的疼痛主要是由腎包膜及實(shí)質(zhì)的擴(kuò)張引起，若局麻藥充分浸潤(rùn)腎周筋膜，多數(shù)患者可以在局部麻醉下順利完成手術(shù)[20]。但是，局麻下實(shí)施手術(shù)不能耐受的患者，應(yīng)及時(shí)改為全麻。本研究中研究組術(shù)中均未更改麻醉方式，但有3例術(shù)中疼痛較明顯，經(jīng)追加注射局麻藥并降低灌洗液流量后順利完成手術(shù)。其疼痛原因考慮為：①局麻藥浸潤(rùn)深度不夠，未充分滲透至腎周筋膜，致使術(shù)中疼痛較明顯;②手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，碎石過(guò)程中腎盂內(nèi)壓過(guò)高誘發(fā)較明顯的疼痛。本研究結(jié)果顯示，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，具體原因尚不清楚，可能為局麻藥抑制疼痛神經(jīng)的傳遞通路及腎造瘺管周圍感覺(jué)恢復(fù)延遲所致[21]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱率高于研究組，主要考慮與以下因素有關(guān)：①全麻可誘導(dǎo)機(jī)體分泌大量炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-10等，使體內(nèi)炎癥反應(yīng)較劇烈[22-23];②全麻下手術(shù)，患者無(wú)意識(shí)，術(shù)者無(wú)法與其交流，故無(wú)法及時(shí)判斷腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)，患者術(shù)后易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。另外，由于局麻患者術(shù)后意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)需送至復(fù)蘇室復(fù)蘇，均直接送回病房，即刻恢復(fù)飲食，術(shù)后恢復(fù)較快，故住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低。

對(duì)老年患者實(shí)施局麻MPCNL，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①排除精神異?；驘o(wú)意識(shí)者;②因腎臟神經(jīng)對(duì)腎盂擴(kuò)張較敏感，故本研究采用18 F通道進(jìn)行碎石，且術(shù)中盡量控制灌洗液流量和壓力，有利于降低腎盂內(nèi)壓力，減少疼痛[24];③術(shù)前應(yīng)充分與患者交流，詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程，取得患者及其家屬的理解，提高手術(shù)依從性，若患者拒絕則不應(yīng)強(qiáng)求;④碎石過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并時(shí)常與患者進(jìn)行語(yǔ)言交流，疏解其緊張和害怕的反應(yīng)，保障手術(shù)順利進(jìn)行;⑤對(duì)感染較重的老年患者，可先行腎穿刺造瘺，待感染控制后再行局麻MPCNL[25]。

成功的腎盞穹窿部穿刺和擴(kuò)張是手術(shù)成功的關(guān)鍵。引導(dǎo)穿刺的常用方法主要有超聲與X線兩種。超聲引導(dǎo)方便、靈活、無(wú)輻射，可清楚地顯示腎臟各盞的結(jié)構(gòu)、結(jié)石和積水情況，尤其是可以實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針的角度及深度。但是，超聲顯示的圖像不如X線圖像清晰直觀，且無(wú)法像X線一樣全程監(jiān)測(cè)擴(kuò)張過(guò)程，給手術(shù)帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn)[26]。本研究體會(huì)是隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，在熟練掌握超聲的使用技巧，并結(jié)合術(shù)前影像資料的前提下，這種風(fēng)險(xiǎn)是極小的。本研究均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)腎盞的穿刺并建立通道，順利完成手術(shù)。

本研究也存在一定的局限性：①?zèng)]有對(duì)硬膜外麻醉與局麻下實(shí)施MPCNL進(jìn)行比較;②本研究只記錄了兩組患者術(shù)后的部分?jǐn)?shù)據(jù)，更詳細(xì)的數(shù)據(jù)比對(duì)將在進(jìn)一步研究中將予以完善。

總之，局麻與全麻MPCNL治療老年患者腎結(jié)石，可獲得相同的效果。局麻MPCNL手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后無(wú)需至復(fù)蘇室復(fù)蘇，術(shù)后疼痛更輕，住院費(fèi)用更低，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-21）