張 斌，李 威，何 偉

0引言

翼狀胬肉是一種眼科常見(jiàn)病，其發(fā)病率約2%～5%[1]，目前治療手段是手術(shù)切除[2]。胬肉切除聯(lián)合羊膜移植手術(shù)是目前常規(guī)治療手段[3]，但是縫線不僅可以引起炎癥反應(yīng)，更會(huì)直接引起術(shù)后疼痛。纖維蛋白膠已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼表各類(lèi)手術(shù)中，能夠替代縫線固定，手術(shù)簡(jiǎn)單，用時(shí)較短，術(shù)后疼痛癥狀輕，無(wú)明顯并發(fā)癥[4-5]。我院將纖維蛋白膠結(jié)合新鮮羊膜移植用于翼狀胬肉術(shù)中，現(xiàn)陳述如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2018-03/10在我院行翼狀胬肉手術(shù)醫(yī)治的原發(fā)性翼狀胬肉患者153例153眼(雙眼患者只選擇胬肉較大眼手術(shù))。其中男68例，女85例，年齡54～72(平均63.5±6.7)歲，病程10mo～6a(平均3.4±2.6a)。隨機(jī)分為試驗(yàn)組即纖維蛋白膠組(78例78眼)和對(duì)照組即縫線組(75例75眼)。試驗(yàn)組中男36例，女42例，年齡62.5±6.5歲，病程3.5±2.5a；對(duì)照組中男32例，女43例，年齡63.1±7.3歲，病程3.2±2.7a。兩組患者年齡、病程、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.484，P=0.231；t=1.466，P=0.273；χ2=0.188，P=0.664)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為原發(fā)性翼狀胬肉的進(jìn)展期，透過(guò)胬肉體部組織，不能清晰看清其下方鞏膜表面血管，胬肉頭部伸入角膜緣2mm以上且未達(dá)到瞳孔緣。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他眼部疾病及胬肉手術(shù)史者，面神經(jīng)麻痹等知覺(jué)障礙者。本研究患者均知情同意并簽訂知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1新鮮羊膜制備在無(wú)菌條件下取剖腹產(chǎn)孕婦的胎盤(pán)(排除傳染性疾病)，將羊膜從胎盤(pán)上分離取出，足量無(wú)菌平衡鹽液沖洗后，置于事先準(zhǔn)備好的無(wú)菌濾紙上，放入無(wú)菌平衡液中，加入慶大霉素，浸泡30min，經(jīng)甘油充分脫水，保存于-20℃的恒溫冰箱中，需要使用時(shí)再?gòu)?fù)水。

1.2.2纖維蛋白膠準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日分別配制人纖維蛋白原溶解液和人凝血酶溶解液備用[6](依照人纖維蛋白膠使用指導(dǎo)書(shū)方式進(jìn)行)。

1.2.3手術(shù)方法和術(shù)后處理顯微手術(shù)由同一名醫(yī)生操作完成。術(shù)前表面麻醉(4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液)，局部球結(jié)膜下麻醉(20g/L鹽酸利多卡因1mL)。自角膜緣胬肉頸部縱向剪開(kāi)球結(jié)膜，鈍性剝離胬肉組織并切除干凈，防止殘留。清除其下方筋膜組織，暴露出完整光滑的鞏膜表面。止血器燒灼鞏膜面出血點(diǎn)及異常增生粗大的變異血管。于半月皺襞處橫向切除球結(jié)膜及其下胬肉組織，在無(wú)外力情況下可見(jiàn)結(jié)膜組織自然貼附于眼球表面，無(wú)胬肉及筋膜組織外露。撕除胬肉頭部，使角膜面光滑、清潔。將復(fù)水后的羊膜植片上皮面朝上平鋪于坦露的鞏膜面，修剪羊膜植片至合適范圍。試驗(yàn)組按照人纖維蛋白膠說(shuō)明書(shū)配制纖維蛋白原溶液和人凝血酶溶液，干燥暴露的鞏膜表面，使用雙聯(lián)注射器推注混合液于暴露的鞏膜表面，覆蓋羊膜植片于鞏膜表面，使用斜視鉤輕壓推動(dòng)羊膜植片，使其展平緊貼鞏膜表面，靜待纖維蛋白膠凝固，使用顯微鑷輕觸羊膜植片，檢查羊膜植片貼附牢固，無(wú)皺褶，無(wú)松脫。如有皺褶或松脫處，翻轉(zhuǎn)羊膜植片，重新使用纖維蛋白膠貼附羊膜植片，直至其完全平整緊密貼附于鞏膜表面。再次使用人纖維蛋白膠涂于周邊羊膜植片表面，并黏附固定周?chē)蚪Y(jié)膜于周邊羊膜植片表面。對(duì)照組用10-0尼龍縫線間斷縫合羊膜植片于鞏膜面上共8～10針。記錄每次手術(shù)時(shí)間。術(shù)后兩組患者均應(yīng)用加替沙星滴眼液4次/d，1g/L氟米龍滴眼液4次/d，拆線后應(yīng)用1g/L氟米龍滴眼液4次/d延續(xù)至術(shù)后3mo。

1.2.4術(shù)后查看指標(biāo)于術(shù)后2h，1、3、5、10d(拆線前)時(shí)分別登記兩組患者疼痛水平。采用5分記錄法評(píng)價(jià)疼痛等級(jí)[7]：0分，無(wú)感覺(jué)；1分，能感到稍有疼痛，很容易忍受；2分，能感應(yīng)輕度疼痛，可引發(fā)不適，可忍受；3分，中等疼痛水平，影響部分生活，不需藥物止痛；4分，疼痛明顯，不能正常休息及生活，需藥物緩解。術(shù)后隨診1a，檢查復(fù)發(fā)情形。痊愈：術(shù)區(qū)結(jié)膜組織平滑，無(wú)充血、增生等，角膜上皮完整，無(wú)異常新生血管伸入，無(wú)胬肉組織殘留；復(fù)發(fā)：原翼狀胬肉區(qū)球結(jié)膜肥厚、充血，纖維血管組織增生異常，伸入角膜緣內(nèi)≥1mm，角膜內(nèi)可見(jiàn)增生的新生血管。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間比較纖維蛋白膠組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)14.5±3.6min，明顯短于縫線組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)18.3±4.2min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.992，P<0.01)。

2.2兩組患者疼痛程度評(píng)分術(shù)后2h，1、3、5、10d(拆線前)兩組患者疼痛程度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=39.939，P組間<0.01；F時(shí)間=419.026，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=28.410，P組間×?xí)r間<0.01)。術(shù)后2h，1、3、5、10d兩組間疼痛程度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛評(píng)分明顯降低，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.3術(shù)后效果評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、結(jié)膜下出血、植片丟失、植片退縮等并發(fā)癥。試驗(yàn)組患者術(shù)后1wk內(nèi)充血明顯，術(shù)后2wk時(shí)可見(jiàn)輕度充血，術(shù)后4wk充血消失(圖1)?？p線組術(shù)后2wk內(nèi)因縫線刺激充血相對(duì)明顯，拆線后充血迅速減輕，術(shù)后4wk充血幾乎完全消失，植片邊緣部位因縫線刺激殘留部分充血(圖2)。試驗(yàn)組部分患者因羊膜粘合不牢固，術(shù)后可見(jiàn)羊膜植片下方出現(xiàn)部分積血情況(圖3)，術(shù)后4wk后積血吸收?？p線組1例患者在拆線后2wk(術(shù)后4wk)出現(xiàn)局部肉芽腫情況(圖4)，在門(mén)診處置室處理后愈合。術(shù)后隨訪1a，兩組患者各有4眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率相近(試驗(yàn)組5.1%，對(duì)照組5.3%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，見(jiàn)表2。

3討論

翼狀胬肉術(shù)后疼痛等刺激癥狀主要是由于縫線刺激及角膜上皮損傷引起，角膜上皮損傷修復(fù)時(shí)間大概3～5d[8]，在這期間角膜上皮損傷是引起疼痛的主要原因。角膜上皮修復(fù)之后的疼痛主要是縫線刺激引起[9]?？p線不僅可以作為一種異物，直接刺激導(dǎo)致疼痛，還可以誘導(dǎo)朗格罕細(xì)胞活化，引起炎癥反應(yīng)從而加重刺激癥狀[10]。而炎癥反應(yīng)不僅可以引起刺激癥狀，在一定程度上還能導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)[11]。建議保留縫線長(zhǎng)度約0.5mm，使縫線可以貼附于眼球表面，這樣可以盡可能地降低風(fēng)險(xiǎn)刺激產(chǎn)生的疼痛。

圖1 試驗(yàn)組患者眼前節(jié)照片 A：術(shù)前1d；B:術(shù)后1d，羊膜植片平整，緊貼于鞏膜表面，局部充血明顯；C:術(shù)后4wk，充血明顯減輕，羊膜植片愈合良好；D:術(shù)后1a，局部無(wú)明顯充血，胬肉無(wú)復(fù)發(fā)。

圖2 對(duì)照組患者眼前節(jié)照片 A：術(shù)前1d；B：術(shù)后1d，羊膜植片平整，緊貼于鞏膜表面，縫線無(wú)松脫，局部充血明顯；C：術(shù)后4wk，羊膜植片愈合良好，羊膜植片邊緣部位因風(fēng)險(xiǎn)刺激形成瘢痕，輕度充血；D：術(shù)后1a，愈合良好，胬肉無(wú)復(fù)發(fā)。

圖3 試驗(yàn)組患者術(shù)后1d可見(jiàn)羊膜植片下方存在部分積血。 圖4 對(duì)照組患者在拆線后2wk(術(shù)后4wk)出現(xiàn)局部肉芽腫。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分分)

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 眼

羊膜移植已經(jīng)在眼表疾病中廣泛應(yīng)用，用于翼狀胬肉術(shù)中的主要原理是其提供的一層完整、致密的基底膜[12]，與其他組織材料相比具有更低的抗原性[13]。新鮮羊膜含有多種生長(zhǎng)因子，能夠移植成纖維細(xì)胞的分化、移行[14]，還能抑制炎癥反應(yīng)[15]，降低纖維化的形成，抑制新生血管的產(chǎn)生[16]，從而降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本試驗(yàn)兩組患者共計(jì)153例手術(shù)，隨訪觀察1a，兩組患者各有4眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低(試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率5.1%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率5.3%)，也能夠證實(shí)羊膜在胬肉術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。本研究的體會(huì)是使用羊膜移植的胬肉手術(shù)，手術(shù)切除的范圍不能過(guò)小，一般切除至半月皺襞處，羊膜移植片要略大于切除范圍，并確保羊膜植片盡可能緊貼于鞏膜表面，這樣才能充分發(fā)揮羊膜植片的作用，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。如羊膜植片過(guò)小，或者貼附鞏膜不緊密，導(dǎo)致術(shù)后羊膜植片攣縮、皺褶，都可以導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

纖維蛋白膠是一種生物蛋白制劑，包括纖維蛋白原和凝血酶兩部分，具有止血、黏合、封閉損傷組織等作用，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于多種纖維外科手術(shù)中[2]，取得了肯定的效果。近年來(lái)也廣泛應(yīng)用于眼表手術(shù)中，特別是翼狀胬肉的手術(shù)中[17]，取得了很好的療效。因其操作簡(jiǎn)單，能夠明顯降低手術(shù)時(shí)間，減輕患者的不適感，避免了縫線帶來(lái)的疼痛刺激及可能的并發(fā)癥(瘢痕增生、鞏膜融解、肉眼腫等)，還可以避免拆線帶來(lái)的二次損傷及疼痛。纖維蛋白膠能夠使羊膜植片緊密貼附于鞏膜表面，減少了成纖維細(xì)胞增殖的空間，同時(shí)能夠降低局部的炎癥反應(yīng)及組織纖維血管化[18]，進(jìn)而降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率[19]。雖然很多學(xué)者認(rèn)為其能夠降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，但同時(shí)有研究[20]表明使用縫線和無(wú)縫線纖維蛋白膠的胬肉手術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率差異不明顯。本研究?jī)山M患者在術(shù)后1a時(shí)的復(fù)發(fā)率相近，差異不顯著，也證實(shí)纖維蛋白膠并不能顯著降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本試驗(yàn)使用纖維蛋白膠的體會(huì)是可以根據(jù)術(shù)者的手術(shù)操作時(shí)間和習(xí)慣調(diào)整濃度，改變其凝結(jié)時(shí)間，使羊膜植片能夠充分展平于鞏膜面，防止因凝結(jié)過(guò)快，導(dǎo)致羊膜植片未充分展平，出現(xiàn)皺褶。另外，需保證其凝結(jié)過(guò)程不要太長(zhǎng)，否則會(huì)出現(xiàn)羊膜植片下方出血、血腫，或羊膜植片黏附不牢、脫落等，需二次手術(shù)或增加復(fù)發(fā)率的情況。

綜上所述，纖維蛋白膠聯(lián)合新鮮羊膜移植在翼狀胬肉切除術(shù)中應(yīng)用能降低手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，達(dá)到臨床治療目的。