劉中砥，許庭珉，黨 育，張殿英，付中國

(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

半月板撕裂是膝關(guān)節(jié)常見損傷，在年輕人、運動活躍者和老年人群中多見，半月板撕裂修復(fù)也是骨科最常見的手術(shù)之一[1]。根據(jù)半月板撕裂部位和程度，其臨床癥狀多樣，可對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。半月板縫合修復(fù)能夠最大限度地保留其完整性，對維持關(guān)節(jié)功能、減緩關(guān)節(jié)軟骨退變具有重要意義[2-3]。半月板前角和體部是半月板損傷的常見部位，縫合修復(fù)通常采用outside-in的經(jīng)典方法，該技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，但仍存在缺陷，包括對特殊器械的要求、縫線刺激及線結(jié)松弛等[4]。本研究在既往經(jīng)典outside-in縫合方法的基礎(chǔ)上進行改良，利用腰穿針和可吸收縫線對半月板前角和體部撕裂進行縫合修復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京大學(xué)人民醫(yī)院2015年1月至2017年10月收治的膝關(guān)節(jié)半月板撕裂患者，共95例，均于關(guān)節(jié)鏡下行半月板前角或體部outside-in縫合修復(fù)，其中男性36例，女性59例；年齡16～77歲，平均(46.79±18.07)歲。病例中，16～35歲年齡組患者28人，36～65歲年齡組患者53人，65歲以上年齡組患者14人。內(nèi)側(cè)半月板撕裂 28例，外側(cè)半月板撕裂43例，內(nèi)外側(cè)半月板均撕裂 24 例；半月板前角撕裂 32例，體部撕裂 35 例，前角及體部撕裂28例；撕裂部分位于紅區(qū)30例，位于紅-白區(qū)65 例；縱裂57例，層裂38例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下探查確認(rèn)為半月板前角及體部的縱裂或?qū)恿眩?2)撕裂位于紅區(qū)或紅-白區(qū)；(3)術(shù)前有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、絞鎖、關(guān)節(jié)間隙壓痛等典型癥狀；(4)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷需行韌帶修復(fù)或重建者；(2)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；(3)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉、氣囊止血帶下進行?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)大腿近端置氣囊止血帶。常規(guī)消毒，鋪防水單，連接關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。14號腰穿針芯引入2-0強生薇喬合成可吸收性外科縫線(Coated VICRYL)備用。采用常規(guī)前內(nèi)及前外側(cè)入路，首先鏡下探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織情況，清理增生滑膜，顯露半月板撕裂部位，明確損傷類型。使用半月板銼和刨刀修整半月板撕裂邊緣組織，將裂口組織新鮮化。若半月板撕裂類型為縱行撕裂，則先用探鉤復(fù)位半月板，關(guān)節(jié)鏡下將帶線14 號腰穿針經(jīng)皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊、半月板滑膜緣和裂緣，從游離緣穿出，此時縫線經(jīng)腰穿針亦穿過撕裂半月板的滑膜緣和游離緣。同法在半月板矢狀面前方或后方穿入第2根帶線腰穿針，此時兩根可吸收縫線均有一端經(jīng)撕裂半月板的游離緣伸出，經(jīng)同側(cè)手術(shù)入口伸入血管鉗，鉗夾固定兩根縫線在關(guān)節(jié)腔內(nèi)一端，之后將兩根腰穿針撤出，由血管鉗將關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩根縫線牽至關(guān)節(jié)腔外，一根作為牽引線，另一個根作為固定線，由牽引線打結(jié)后將固定線再次拉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)并穿過損傷半月板的游離緣和滑膜緣，經(jīng)牽引線入口穿出。將周圍軟組織皮下游離，固定線兩端先后由近側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口牽出并收緊，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整半月板位置和張力，SMC法打結(jié)固定，即完成一針縫合。若半月板撕裂類型為層裂，則兩根14號腰穿針分別經(jīng)皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊、撕裂形成的兩層半月板游離緣穿出，之后按上述方法完成過線及打結(jié)，拉緊固定后可對半月板形成捆扎固定效果。若穿刺點距離較遠(yuǎn)，必要時可在兩穿刺點之間做一長約0.5 cm切口，游離皮下組織后將固定線兩端引出，之后打結(jié)固定?？p合過程中根據(jù)半月板撕裂長度決定縫合針數(shù)，縫合間距為0.4～0.6 cm。縫合結(jié)束后使用探鉤再次確認(rèn)半月板張力及穩(wěn)定情況(圖1)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患膝采用伸直位加壓包扎固定24 h，患膝局部冰敷。充分鎮(zhèn)痛，術(shù)后第2天開始行股四頭肌及小腿肌訓(xùn)練，術(shù)后4周開始部分負(fù)重，術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)不超過90°。術(shù)后6周逐漸完全負(fù)重，術(shù)后6～8周，膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)不超過120°。術(shù)后8周以后逐漸強化膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，開始股四頭肌牽伸練習(xí)，在術(shù)后12周內(nèi)逐漸達(dá)到全范圍屈曲。術(shù)后3個月后開始恢復(fù)性運動鍛煉，包括單膝蹲起練習(xí)、坐位抗阻伸膝等。

1.5 觀察指標(biāo)

本研究根據(jù)Barrett半月板臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷恢復(fù)情況[5]，如果末次隨訪體檢時關(guān)節(jié)間隙無壓痛、關(guān)節(jié)無腫脹、麥?zhǔn)险?Mc Murray sign)陰性，則表示半月板臨床愈合，否則表示半月板未愈合。采用Lysholm評分[6]、關(guān)節(jié)活動度、視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及主觀癥狀進行評價，并通過MRI影像學(xué)檢查評價半月板愈合情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究成功隨訪患者共95例，隨訪時間22～36個月，平均(28.32±3.98)個月。至末次隨訪時，所有患者未見膝關(guān)節(jié)積液、腫脹、交鎖癥狀，術(shù)后疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能得到有效改善。未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍血管損傷、切口及深部組織感染的病例。

根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)，90例(94.7%)患者獲得半月板臨床愈合。5例患者存在損傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙深壓痛，過伸試驗陽性。術(shù)前和術(shù)后VAS評分，Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)活動度的變化情況見表1，各組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中，16～35歲年齡組患者群體、36～65歲年齡組患者群體和65歲以上年齡組患者群體這3個年齡組的半月板愈合率分別為96.43%、96.23%和85.71%，65歲以上年齡組患者半月板縫合后的愈合率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.262)。

典型病例為一例37歲男性患者，主因“外傷致右膝疼痛伴活動受限2周”入院，入院診斷右膝外側(cè)半月板撕裂，行半月板部分切除和關(guān)節(jié)鏡下outside-in穿刺縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好(圖2)。

3 討論

半月板是維持膝關(guān)節(jié)正常功能的重要結(jié)構(gòu)，具有營養(yǎng)軟骨、緩沖振蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、傳遞載荷等功能[7]。半月板撕裂根據(jù)解剖形態(tài)可分為縱行撕裂、橫行或斜行撕裂、盤狀半月板撕裂以及復(fù)合撕裂等[8]。撕裂部位血液供應(yīng)的保留程度能夠很大程度決定半月板修復(fù)后的愈合情況。半月板在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定過程中發(fā)揮重要作用，特別是在韌帶功能不全時，半月板損傷將導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定程度加劇，甚至導(dǎo)致早期退行性骨關(guān)節(jié)炎[9-10]。外傷性半月板撕裂通常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)屈曲并受到旋轉(zhuǎn)外力時，主要癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛及局部軟組織腫脹，在年輕患者中更常見，往往存在明確的外傷史，常由于急性載荷超過了正常的半月板組織的承受能力，導(dǎo)致組織破裂?？v行撕裂多見，常合并其他周圍韌帶組織損傷，手術(shù)治療往往效果良好。退行性半月板撕裂是由于負(fù)荷長期反復(fù)磨損的結(jié)果，患者通常會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)絞鎖、彈響、關(guān)節(jié)疼痛及打軟腿等癥狀。撕裂模式通常是水平的、縱向的或復(fù)雜撕裂。半月板撕裂將引發(fā)一系列的炎癥因子的釋放(包括白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等)， 導(dǎo)致持續(xù)數(shù)月的炎癥環(huán)境，最終導(dǎo)致軟骨變性和關(guān)節(jié)功能的退化[11]。

不完全性半月板撕裂或小范圍(5 mm)、穩(wěn)定的邊緣性撕裂，只要不伴有其他病變(如交叉韌帶損傷)，采用非手術(shù)治療往往可以取得較好的效果。而對于乏血管區(qū)的半月板撕裂、較大范圍的撕裂、陳舊性撕裂、桶柄狀撕裂等損傷類型通常需要手術(shù)治療[1]。一些學(xué)者認(rèn)為撕裂的半月板應(yīng)全部切除，而另外一些人則認(rèn)為應(yīng)行次全切除術(shù)[3, 12]。近來，由于對半月板重要功能越來越多的認(rèn)識和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的頻發(fā)，臨床上多認(rèn)為應(yīng)盡可能地保留半月板。決定采用非手術(shù)或手術(shù)方法治療時應(yīng)考慮到與患者個體因素，包括年齡、傷前活動水平、生活方式、一般健康狀況等，以及病變半月板的具體情況(位置、類型、組織質(zhì)量等)。本課題組認(rèn)為，對于半月板撕裂的病例，應(yīng)進行及時縫合、修復(fù)，術(shù)中應(yīng)盡可能多地保留半月板組織，以最大程度上維持其結(jié)構(gòu)完整性，延緩關(guān)節(jié)退變、促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并預(yù)防遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。

目前臨床常用的鏡下半月板修復(fù)方法包括“outside-in”“inside-out”和“all-inside”縫合技術(shù)，術(shù)者可根據(jù)半月板損傷類型選擇合適的手術(shù)方式[13-15]?？偟膩碚f，“outside-in”縫合技術(shù)主要用于半月板前角和體部的縫合，經(jīng)典的方式是從關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿半月板裂口引入2根PDSⅡ(polydio-xanoneⅡ)縫線，在關(guān)節(jié)內(nèi)兩根縫線打結(jié)臨時固定，1根縫線將另1根縫線從關(guān)節(jié)內(nèi)牽出，在關(guān)節(jié)外行小切口將縫線兩端經(jīng)皮下隧道打結(jié)固定，固定線結(jié)包埋在皮下組織內(nèi)?？p合方向與撕裂方向盡可能垂直，以牢固固定撕裂部位。但該技術(shù)常見缺點是需要額外皮膚切口，該材質(zhì)皮下線結(jié)不能吸收，易形成皮下囊腫，甚至?xí)绊懓朐掳逭；顒?。本研究在此方法的基礎(chǔ)上，簡化相關(guān)操作步驟，不需要特殊器械即可完成縫合操作，節(jié)省手術(shù)時間，并且采用可吸收縫線，避免皮下線結(jié)對局部軟組織的刺激。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后Lysholm評分高于術(shù)前，VAS 評分低于術(shù)前，且關(guān)節(jié)活動度明顯改善。采用本改良技術(shù)行關(guān)節(jié)鏡下outside-in穿刺縫合能有效促進半月板前角及體部撕裂術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，明顯減輕患者術(shù)后疼痛。本研究改良術(shù)式具有以下優(yōu)點：(1)無需使用特殊器械，操作簡便、省時；(2)可吸收線縫合修復(fù)，避免關(guān)節(jié)囊外持續(xù)的軟組織刺激，固定強度可靠；(3)創(chuàng)傷小，僅需做數(shù)個穿刺口即可完成縫合固定，避免半月板、側(cè)副韌帶與髂脛束的副損傷；(4)定位準(zhǔn)確，在收緊縫線打結(jié)固定時通過關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視半月板復(fù)位情況；(5)花費較少，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。手術(shù)過程中，在穿刺縫合前可通過較細(xì)的針頭進行初步定位以免反復(fù)穿刺帶來的損傷；術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡入口滑動打結(jié)，避免額外的手術(shù)切口，亦可減少軟組織創(chuàng)傷。以上這些操作均利于保證手術(shù)治療效果，促進患者術(shù)后恢復(fù)。本研究同時發(fā)現(xiàn)，高齡人群半月板撕裂縫合修復(fù)后的愈合率低于年齡較小的患者人群，這可能與高齡患者半月板的磨損程度大、微循環(huán)退化、關(guān)節(jié)軟骨退變等相關(guān)。

本研究尚存在一定局限性，首先，樣本數(shù)量較少，得出的結(jié)論可能存在一定的偏倚；第二，本研究的設(shè)計是回顧性的；第三，無對照組可與其他縫合方法治療的效果進行比較；第四，患者年齡、半月板損傷時間、損傷部位、撕裂大小、關(guān)節(jié)軟骨破壞情況等因素均在一定程度上影響半月板縫合術(shù)后的康復(fù)效果，本課題組將在今后的研究中對以上問題進行進一步分析。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下利用腰穿針行outside-in穿刺縫合技術(shù)修復(fù)半月板前角及體部撕裂是一種安全有效的治療方法，通過微創(chuàng)縫合撕裂的半月板組織，能夠控制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥進展，緩解疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，中期臨床隨訪結(jié)果滿意。