陶佳 陳彥球 孫昌志 羅仁忠

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻喉科 廣州 510623)

扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等特點。既往這類手術(shù)均為住院手術(shù)，我院開展日間手術(shù)以來，我科將扁桃體和(或)腺樣體切除列入日間手術(shù)。本文結(jié)合我科經(jīng)驗探討扁桃體腺樣體日間手術(shù)規(guī)范和安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 采用前瞻性研究方法，收集2016年11月～2019年1月于我科行扁桃體和(或)腺樣體切除的患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：門診診斷為小兒鼾癥、慢性扁桃體炎、扁桃體肥大(或)和腺樣體肥大，保守治療癥狀無改善；經(jīng)過?？漆t(yī)師評估需要在全身麻醉下手術(shù)切除扁桃體和(或)腺樣體；家長同意手術(shù)；年齡2～14歲。家長能理解并同意日間手術(shù)者歸入日間組，家長因種種原因(包括擔(dān)心日間手術(shù)效果、醫(yī)?；虮ｋU政策所限、家庭住址離醫(yī)院較遠(yuǎn)不方便回院復(fù)診等)要求住院手術(shù)者歸入住院組。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和年齡<2歲、肥胖、哮喘、肺炎、顱面部畸形，患嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾病或重大外傷史。本研究已獲我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，且所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法 接受日間手術(shù)的患兒術(shù)前門診行血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項、臟器功能、胸部X線片、心電圖檢查。術(shù)前檢查正常者手術(shù)當(dāng)天禁食、禁水。靜吸復(fù)合全身麻醉下行低溫等離子扁桃體切除(或)和腺樣體切除。日間組患兒術(shù)后留院觀察6 h，出院前檢查患兒一般生命體征以及鼻腔和口咽部，并進行疼痛評估。若患兒一般生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)鼻腔、口腔活動性出血，疼痛評估評分>7分等，需繼續(xù)觀察或處理患兒，聯(lián)系轉(zhuǎn)入住院部。這部分延遲出院的患兒仍然計入日間組，統(tǒng)計手術(shù)費用時，將轉(zhuǎn)入住院部的費用合并記入。住院患兒住院后行術(shù)前檢查，術(shù)前檢查正常者接受手術(shù)，術(shù)后留院觀察72 h后出院。住院患兒術(shù)后無并發(fā)癥者僅給予住院常規(guī)護理，無特殊用藥，出現(xiàn)并發(fā)癥者對癥處理。使用Wong-Baker量表對每個術(shù)后患兒進行疼痛評分[1-2]，評估采用10分制，0分為無痛，10分為疼痛劇烈。住院患兒由主管護師評估，日間患兒由家長評估。

1.3 術(shù)后隨訪 所有接受日間手術(shù)的患兒出院前和出院后第1、2、3天由專人進行電話隨訪。所有手術(shù)患兒術(shù)后2周、2個月門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，2組年齡、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分，將2組數(shù)據(jù)做正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)資料比較使用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量使用非參數(shù)檢驗。2組手術(shù)方式組成和術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文統(tǒng)計截止時，共收集到完成日間手術(shù)患兒1 287例，住院手術(shù)患兒985 例。開展日間手術(shù)早期(2016年11月～2017年7月)，住院手術(shù)者較日間手術(shù)多；隨著日間手術(shù)的開展，術(shù)前、術(shù)后流程的完善以及醫(yī)院的宣傳，醫(yī)師和家長越來越接受日間手術(shù)，2017年8月～2019年1月期間日間手術(shù)者較住院者多。

2組患者一般情況見表1。日間組患兒平均年齡較住院組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患兒平均手術(shù)時間見表2，每種手術(shù)方式的手術(shù)時間在日間組和住院組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。每種手術(shù)方式日間組患兒平均費用(包括術(shù)前檢查及手術(shù)費、術(shù)后用藥和住院費用)均較住院組患兒少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患兒一般情況比較(n)

表2 2組患兒不同術(shù)式手術(shù)時間比較

惡心、嘔吐是全身麻醉手術(shù)后的主要并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，日間組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為0.69%，住院組為0.71%，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

日間組因為各種原因延遲出院改為住院或出院后非計劃性再入院共計15例，其中術(shù)后劇烈疼痛3例，均為扁桃體術(shù)后患兒；術(shù)后出血4例，均為扁桃體術(shù)后出血；術(shù)后反復(fù)發(fā)熱最終診斷為切口感染1例、上呼吸道感染4例、下呼吸道感染3例。住院組非計劃性再入院9例，其中術(shù)后劇烈疼痛2例、扁桃體術(shù)后出血3例、上呼吸道感染3例、下呼吸道感染1例。

日間組術(shù)后有2例發(fā)生原發(fā)性出血(術(shù)后24 h內(nèi))，均為扁桃體切除術(shù)后患兒，均為離院前檢查發(fā)現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)為住院，1例經(jīng)過局部棉球壓迫、靜脈滴注止血藥后止血，另1例再次在全身麻醉下止血。繼發(fā)性出血(術(shù)后24 h以后)2例： 1例于術(shù)后2 d見局部血凝塊，經(jīng)抗感染等對癥處理后，痊愈出院；1例于術(shù)后7～10 d進食后出現(xiàn)出血，返院檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體窩處假膜未完全脫落，但出血量較少(總量<10 mL)，來院時已無活動性出血，收入院觀察，囑冰鹽水漱口，流質(zhì)飲食，后未再發(fā)現(xiàn)出血。住院組有1例術(shù)后原發(fā)性出血，再次全身麻醉下止血；2例術(shù)后繼發(fā)性出血，其中1例全身麻醉下縫扎止血。詳見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況(n)

對所有患兒術(shù)后6 h和術(shù)后第1、2、3天進行疼痛評分，日間手術(shù)者，若術(shù)后6 h疼痛評分>7分，轉(zhuǎn)為住院。2組患兒術(shù)后6 h和術(shù)后第3天疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1天和第2天住院組患兒平均疼痛評分較日間組患兒高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 2組患兒疼痛評分

3 討論

日間手術(shù)模式最早由小兒外科醫(yī)師Nicoll于1909 年報道,在國外已有百年歷史，歐美國家已經(jīng)建立完善的日間手術(shù)質(zhì)量和安全保障體系[3]。日間手術(shù)模式具有開創(chuàng)服務(wù)新模式、合理優(yōu)化資源、有效節(jié)省成本、緩解入院難矛盾、節(jié)省患者開支等明顯優(yōu)勢，早在20世紀(jì)50年代就被歐美國家所接受并開始迅猛發(fā)展。目前歐美國家日間手術(shù)術(shù)種已超1 000種，日間手術(shù)占全部擇期手術(shù)比率達65%左右，在丹麥、西班牙、瑞典等國家日間手術(shù)比率更高達80%以上[4]。

扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)[5]，特別在每年寒暑假期間，各大醫(yī)院耳鼻喉科排隊等候行扁桃體腺樣體切除患兒占相當(dāng)大比例。由于存在術(shù)后疼痛、出血等風(fēng)險，既往這類手術(shù)均為住院進行，術(shù)后在院觀察72 h。我國由于醫(yī)療環(huán)境的原因，醫(yī)師對日間手術(shù)模式進行扁桃體腺樣體切除存在顧慮，家長也難以接受這種新興的手術(shù)管理模式。我科從2016年開展日間手術(shù)以來，開始嘗試將扁桃體腺樣體切除安排為日間手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，日間組與住院組在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。日間組患兒住院時間、住院總費用均低于住院組。日間組患兒當(dāng)日即回家，減少了床位費、護理費等。住院組患兒往往需要2個以上家長陪床，家長的誤工費用等隱性費用更多。日間組患兒平均年齡較住院組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與年齡較小的患兒家長普遍擔(dān)心術(shù)后觀察和護理不便，更傾向于選擇住院手術(shù)。

扁桃體腺樣體手術(shù)，術(shù)后出血和疼痛是醫(yī)師和家長最擔(dān)心的2個問題[6]。本文中2組患兒在術(shù)后原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血方面差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明日間手術(shù)模式并不會增加術(shù)后出血的風(fēng)險。而且由于患兒在手術(shù)前后的健康教育中獲得足夠多的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識，都能夠及時來院就診并走綠色通道，治療及時[7]。術(shù)后第1天和第2天日間手術(shù)患兒疼痛評分較住院患兒低，分析原因主要可能為住院行扁桃體手術(shù)者較日間者多，所以術(shù)后疼痛評分得分更高。其次可能是離開了熟悉的家庭環(huán)境，住院環(huán)境更容易造成患兒疼痛評分高。

日間手術(shù)要保障患者24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)出院,保障患者圍術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量和安全,就必須嚴(yán)格按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)遴選患者，需要專業(yè)的術(shù)前評估體系，包括疾病評估、麻醉評估和術(shù)后恢復(fù)評估[8]。本文中排除了可能增加麻醉或術(shù)后風(fēng)險的疾病，如重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和年齡<2歲、肥胖、哮喘、肺炎、顱面部畸形等。為了避免術(shù)后風(fēng)險還需要制訂嚴(yán)格的出院評估標(biāo)準(zhǔn)，包括基本生命體征、活動能力、疼痛、術(shù)后惡心和嘔吐、切口出血等?；颊叱鲈簳r，應(yīng)提供書面出院指南，詳細(xì)告知患者術(shù)后基本護理知識和注意事項，提供詳細(xì)的聯(lián)系方式。出院后每例患者至少接受3次電話主動隨訪，分別安排在出院后第1、2、3天，了解患者出院后的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)；除了電話隨訪，術(shù)后半個月、2個月門診隨訪。及時發(fā)現(xiàn)患者出院后并發(fā)癥，提供治療和康復(fù)指導(dǎo)方案[9]。

值得注意的是，本研究中發(fā)現(xiàn)即使達到日間手術(shù)條件，很多家長卻不能接受日間手術(shù)，可能的原因包括：部分患兒家長對日間手術(shù)這一新的手術(shù)模式不理解,認(rèn)為入院、手術(shù)、出院在1 d內(nèi)完成,與傳統(tǒng)扁桃體腺樣體切除住院時間1周左右比較,住院時間明顯縮短,故對日間手術(shù)的質(zhì)量、治療效果、術(shù)后康復(fù)效果等能否得到保障十分擔(dān)心。另外,患者對術(shù)后家庭自我護理不了解,不利于術(shù)后康復(fù)?；颊邠?dān)心出院后術(shù)前檢查費用不能報銷,擔(dān)心國家醫(yī)保政策和當(dāng)?shù)卣卟恢С帧ａ槍σ陨蠁栴}，充分的手術(shù)和麻醉術(shù)前教育可以使患者更好地理解手術(shù)意義及圍術(shù)期注意事項，從而減輕患者的恐懼和焦慮心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進術(shù)后快速康復(fù)。同時教育患兒家長與醫(yī)護人員密切配合，及時處理可控的并發(fā)癥。另外需醫(yī)院政策上的進一步支持和更加完善的社會醫(yī)療教育和醫(yī)療保險政策來解決。

本研究存在的問題包括，未能做到隨機分組，在手術(shù)決策之前不可避免地出現(xiàn)選擇偏倚，比如醫(yī)師更傾向建議家長住院進行扁桃體手術(shù)，焦慮的家長更傾向于選擇住院手術(shù)。疼痛評估方面，2組分別由護師和家長自行評估的方式也有可能造成組間的差異。術(shù)后隨訪時間較短，無法觀察到術(shù)后復(fù)發(fā)率有無差異。