林碗娜， 黎雪娃

結(jié)直腸癌是全球腫瘤中最常見的惡性癌癥，年輕化趨勢明顯，其發(fā)病率逐年升高[1]。目前臨床上可選擇腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)來根治結(jié)直腸癌，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、住院時間短，但手術(shù)過程中因大量輸注液體、消毒液體沖洗、皮膚裸露、使用呼吸機(jī)、二氧化碳?xì)飧挂约奥樽硭幬锎x等易導(dǎo)致體溫降低、寒戰(zhàn)、電解質(zhì)和酸堿失衡的應(yīng)激反應(yīng)以及出血、凝血功能異常等多種并發(fā)癥，增加了患者的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)[2]。手術(shù)室護(hù)理的優(yōu)質(zhì)水平直接關(guān)聯(lián)著手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)[3]。術(shù)中加溫是指在手術(shù)中采取多種適當(dāng)?shù)氖侄魏驮O(shè)備，提高患者機(jī)體的中心體溫，減輕手術(shù)過程中的多種生理應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥[4]。術(shù)中加溫的手術(shù)室護(hù)理模式在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的護(hù)理鮮有研究報道。本研究探討采用術(shù)中加溫的手術(shù)室護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者的一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月在江門市中心醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的320例住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有臨床病理學(xué)的確診證據(jù)；②年齡30～65歲，首發(fā)病例，腫瘤未轉(zhuǎn)移者；③患者簽署結(jié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)同意書和知情同意書，術(shù)前未采取化療、放療或其他抗腫瘤治療方法者；④腫瘤TNM臨床分期：Ⅰ～Ⅲ期；⑤無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)病史；②有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③有其他腹部炎癥；④腫瘤轉(zhuǎn)移。根據(jù)入院單雙號將研究對象分成觀察組和對照組各160例，比較兩組患者的性別、年齡、TNM分期、BMI、基礎(chǔ)體溫等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有入組接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者均為同一手術(shù)組醫(yī)生完成。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的術(shù)前宣傳教育；術(shù)前禁食至少12 h，留置導(dǎo)尿管，麻醉方式為氣管插管全麻；術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察組 采取術(shù)中加溫的手術(shù)室護(hù)理方式。主要包括：①手術(shù)室護(hù)理人員于手術(shù)前30 min對手術(shù)室環(huán)境溫度進(jìn)行控制，保持在23～25 ℃，并且查看患者體溫狀態(tài)，隨時調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，減少體溫波動。②手術(shù)室采取保暖措施，在手術(shù)臺上鋪設(shè)柔軟床單，同時對非手術(shù)區(qū)域覆蓋手術(shù)方巾，避免接觸手術(shù)臺所致的體溫下降；在手術(shù)臺上使用電熱毯，并將患者的四肢包裹手術(shù)棉套，減少遠(yuǎn)端溫度波動。術(shù)中實(shí)時監(jiān)控鼻咽溫度，手術(shù)過程中靜脈輸液可提前加溫，使輸注的液體溫度保持在37 ℃左右。使用加溫加壓輸液泵，控制輸注液體數(shù)量，防止出現(xiàn)液體灌注低體溫。手術(shù)室中配置輸注液體儲存恒溫箱，并保持在37 ℃左右。在腹腔鏡手術(shù)中采用二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，對二氧化碳?xì)怏w進(jìn)行加溫，保證手術(shù)過程中腹腔內(nèi)的溫度恒定，形成的氣腹可以縮短操作時間，減少手術(shù)風(fēng)險。在液體沖洗時使用加溫后的消毒液，避免因為大量液體沖洗導(dǎo)致的體溫降低。對于手術(shù)麻醉設(shè)備呼吸機(jī)進(jìn)行加溫設(shè)置，將氣體加熱后進(jìn)行協(xié)助呼吸，有效避免因呼吸低溫度氣體把呼吸道內(nèi)的熱量帶走，維持恒定的中心體溫。③手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員及時為患者鋪蓋棉被，術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 d進(jìn)行隨訪問詢病情進(jìn)展。鼓勵患者早期下床，早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，控制輸液量，盡早撤除管道等。

1.3 評價指標(biāo)

在患者手術(shù)開始前、手術(shù)開始后60 min、手術(shù)結(jié)束時等3個時間點(diǎn)，比較兩組患者手術(shù)中的中心體溫、凝血五項，記錄手術(shù)蘇醒時間和術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況等。中心體溫采用紅外線傳感器檢測外耳道鼓膜處(該處接近下丘腦，可以較為準(zhǔn)確反映中心體溫)溫度。凝血五項中有兩項或兩項以上指標(biāo)超出正常值范圍即判定為凝血異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中心體溫變化比較

在手術(shù)后60 min和手術(shù)結(jié)束兩個時間點(diǎn)，觀察組患者的中心體溫均維持正常，對照組的中心體溫明顯降低，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者中心體溫變化比較

2.2 兩組患者凝血功能變化比較

在手術(shù)后60 min和手術(shù)結(jié)束兩個時間點(diǎn)，觀察組患者凝血功能異常例數(shù)均低于對照組 (均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者凝血功能變化比較

2.3 兩組患者手術(shù)蘇醒時間和寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)蘇醒時間短，術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)例數(shù)少 (均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)蘇醒時間和寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

3 討論

體溫是有效維持機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)和保障，人體依靠自主性的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制維持恒定的體溫。低體溫會加重人體的血液功能障礙，加大外周血管阻力，增加血液粘稠度，降低血流動力學(xué)指數(shù)，增加心腦血管阻力，易造成心力衰竭及心肌梗死的發(fā)生。低體溫還會造成血液凝血功能的障礙，增加出血意外。同時，低體溫可以降低患者的免疫功能，造成血管收縮障礙，藥物無法有效運(yùn)輸代謝，易引發(fā)患者手術(shù)切口感染，延遲出院時間[5]。

手術(shù)低體溫是手術(shù)室操作過程中經(jīng)常遇到的狀況，在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率超過60%[6]。在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)中，大量輸液輸注、消毒液體沖洗、皮膚裸露、呼吸機(jī)、二氧化碳?xì)飧?、麻醉藥品等藥物作用和臨床操作都會增加機(jī)體低體溫情況的發(fā)生率。有研究顯示，術(shù)中的低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、切口感染、心腦血管功能改變、凝血功能異常、手術(shù)的麻醉蘇醒時間延長等[7]。術(shù)中加溫措施可以有效緩解由于低體溫導(dǎo)致的心功能異常、血液凝血障礙、生理應(yīng)激反應(yīng)、酸堿和水鹽代謝失衡，減少嚴(yán)重的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險，加速患者手術(shù)的預(yù)后康復(fù)。為降低患者手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，應(yīng)積極采取多項措施和設(shè)備對患者進(jìn)行術(shù)中加溫的手術(shù)室護(hù)理[8-11]。

本研究中，觀察組患者的中心體溫維持正常，對照組的中心體溫明顯降低，表明術(shù)中加溫的手術(shù)室護(hù)理能維持患者的中心體溫。分析原因，手術(shù)前控制穩(wěn)定的手術(shù)室溫度，能減輕手術(shù)操作過程造成的生理應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)中實(shí)時監(jiān)測體溫，隨時發(fā)現(xiàn)低體溫事件；嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，能避免大量液體輸注引起的低體溫；手術(shù)室裝備液體恒溫箱，保證輸注液體的溫度符合機(jī)體的要求；采用二氧化碳?xì)飧箼C(jī)時對二氧化碳?xì)怏w進(jìn)行加溫，保證手術(shù)過程中腹腔內(nèi)的溫度恒定；在液體沖洗時使用加溫后的消毒液，避免因大量液體沖洗導(dǎo)致的體溫降低；對手術(shù)麻醉設(shè)備呼吸機(jī)進(jìn)行加溫設(shè)置，能有效避免因呼吸低溫度的氣體把呼吸道內(nèi)的熱量帶走，維持恒定的中心體溫。

本研究中，觀察組患者凝血功能異常例數(shù)低于對照組，表明術(shù)中加溫措施穩(wěn)定了機(jī)體因手術(shù)室各項操作引起的體溫變化，使低體溫造成的凝血功能異常的情況明顯減少，對維持正常的生理功能有積極的作用。

手術(shù)中的低體溫還會導(dǎo)致患者麻醉蘇醒時間延遲，同時，低體溫引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，如寒戰(zhàn)，也影響了腹腔鏡手術(shù)操作過程的順利進(jìn)行，增加了手術(shù)風(fēng)險[12]。本研究中，觀察組患者的手術(shù)蘇醒時間短，術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)例數(shù)少，表明術(shù)中加溫的手術(shù)室護(hù)理措施可以有效縮短麻醉蘇醒時間，減少寒戰(zhàn)發(fā)生率。

術(shù)中加溫在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用，能夠有效維持患者中心體溫和正常的凝血功能，縮短手術(shù)蘇醒時間，減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，降低手術(shù)中的風(fēng)險，有效促進(jìn)患者康復(fù)，在臨床具有推廣價值。