邵勤文，程 紅，景艷翠，韓颯颯，趙海平

（中國醫(yī)科大學,遼寧110122）

經口氣管插管行機械通氣是重癥監(jiān)護室(ICU)病人常用的搶救措施和治療手段，長期使用呼吸機導致的呼吸機相關性肺炎（VAP）是ICU 內最常見的院內感染之一[1]。研究表明，氣管插管病人口腔中的牙菌斑和口咽部上皮細胞黏附的呼吸道病原菌誤吸進入下呼吸道，是導致VAP 的重要原因[2]，有效的口腔護理可以幫助病人清除牙菌斑和口腔黏膜上的定植菌，從而減少VAP 發(fā)生。我國臨床護理實踐指南2011 版推薦使用棉球擦洗法對經口氣管插管病人進行口腔護理[3]。為尋求更有效的口腔護理方法，越來越多的國內外研究者嘗試采用刷牙法對氣管插管病人進行口腔護理，但研究結果不盡相同。因此，本研究采用基于最佳證據的循證方法，探討刷牙對預防經口氣管插管病人呼吸機相關性肺炎的效果，旨在為臨床護理實踐提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 所有評價刷牙對預防VAP 效果的隨機對照試驗（RCT）和類實驗性研究（CCT）。

1.1.2 研究對象 年齡≥18 歲，經口氣管插管需要進行口腔護理的病人。

1.1.3 干預措施 試驗組采用以刷牙法為主的口腔護理方法，包括刷牙、刷牙+沖洗；對照組采用以擦洗法為主的口腔護理方法，包括擦洗、擦洗+沖洗。試驗組與對照組口腔漱口液為氯己定（洗必泰）。

1.1.4 結局指標 ①主要指標：VAP 發(fā)生率；②次要指標：牙菌斑指數、機械通氣時間、ICU 住院時間等。

1.1.5 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②沒有明確VAP 診斷標準的文獻；③結局指標中沒有VAP 發(fā)生率的文獻；④研究目的不是為了評價刷牙效果，而是為了評價漱口液效果的文獻；⑤試驗組與對照組其他基礎護理措施不一致的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索the Cochrane Li?brary、JBI、PubMed、Web of Science、OVID、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（Wanfang Data）。檢 索 時 間 從 建 庫 至2019 年3 月31 日，語 言限定為中文和英文。檢索步驟：①檢索the Co?chrane Library 和JBI 中相關的系統評價；②在PubMed、Web of Science、Ovid、CINAHL、CBM、CNKI、VIP 和Wanfang Data 檢索相關原始文獻，分析其標題、摘要、關鍵詞及主題詞，以進一步確定檢索詞；③以主題詞和關鍵詞為檢索字段，主題詞與自由詞相結合的方式檢索數據庫，對符合納入標準的文獻進一步查找原文；④手工檢索所獲原始文獻的參考文獻。中文檢索詞包括“刷牙”“氣管插管”“機械通氣”“人工氣道”“呼吸機相關性肺炎”；英文檢索詞包括“mechanical ventilation*”“MV”“intubation”“mechanical ventilated”“artificial respiration*”“toothbrush*”“dental brushing”“ventilator?associated pneumonia”“VAP”。

1.3 資料提取 由2 位研究者獨立閱讀全文后提取資料，內容包括：研究的第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對象、資料收集時間、干預措施、結局指標和結論等。

1.4 文獻質量評價 按照Cochrane 干預研究系統評價手冊5.1.0 進行文獻真實性評價，共包括7 個項目：隨機序列的產生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局指標數據的完整性（失訪情況）、選擇性報告研究結果的可能性、其他方面的偏倚來源。每個項目分別包括3 個評價等級：偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚。7 個項目完全符合質量標準，該文獻評為A 級；7 個項目部分符合質量標準，該文獻評為B 級；7 個項目完全不符合質量標準，該文獻評為C 級。由于本研究無法對干預者實施盲法，故研究小組認為如果能夠實現結果測評者盲法，亦可認為合適（偏倚風險低）。文獻評價過程由2 位研究者獨立進行，若評價結果不一致則請第三方仲裁后決定是否納入。最后納入質量等級為A 和B的研究，剔除質量等級為C 的研究。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件對資料進行Meta 分析。通過χ2檢驗結合I2值探討統計學異質性。若P>0.1,I2<50%，則認為各研究間異質性較小，可選擇固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1,I2≥50%，經判斷無臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1 且無法判斷異質性來源，則放棄Meta 分析，采用描述性分析。本研究中，對于連續(xù)性資料計算加權均方差（WMD）及其95% 置信區(qū)間（95%CI）進行分析；對于分類資料計算相對危險度（RR）及其95%CI進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索得到281 篇相關文獻，其中中文文獻119 篇，英文文獻162 篇。經EndNote X9軟件剔除重復文獻150 篇。經過閱讀題目及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻95 篇。進一步閱讀所獲得的36 篇文獻全文，排除研究對象（7 篇）、研究設計（1 篇）、干預措施（17 篇）、結局指標（4 篇）不符合納入標準的文獻后，最終納入7 篇文獻[4?10]，其中中文文獻2篇[4?5]，英 文 文 獻5 篇[6?10]。 文 獻 篩 選 流 程 及 結 果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻質量評價 根據Cochran 手冊標準對文獻進行質量評價并分級。納入的7 篇文獻中1 篇[6]為高等質量（A）、5 篇[4?5,7?8,10]為中等質量（B）、1 篇[9]為低等質量(C)，排除低等質量的文獻1 篇，最終有6 篇文獻進入Meta 分析。納入研究的方法學質量評價見表1。

表1 納入研究的方法學質量評價

2.3 納入研究基本特征 納入的6 篇文獻[4?8,10]均描述了刷牙的方法和具體步驟。刷牙工具包括軟毛牙刷、兒童軟毛牙刷和電動牙刷?？谇皇谝壕鶠槁燃憾?。對照組采用常規(guī)口腔護理方法，首先保持頭部抬高30°，清除口腔分泌物后吸入純氧2 min，使用棉球或海綿擦洗牙列、舌、口腔黏膜表面，最后吸出口腔內所有液體。試驗組在對照組基礎上使用牙刷刷牙，范圍包括牙齒前后表面、牙齦線和舌表面。有5 篇文獻[4?8]描述了口腔護理頻率，其中4 篇[5?8]為每日3 次，1 篇[4]為每日4 次。納入研究均為RCT，基本特征見表2。

表2 納入研究基本特征

（續(xù)表）

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 刷牙對VAP 發(fā)生率的影響 納入的6 篇文獻[4?8,10]采用VAP 發(fā)生率作為結局指標，其均以刷牙或刷牙+沖洗為試驗組，以擦洗或擦洗+沖洗為對照組，試驗組586例，對照組583例。異質性檢驗P=0.46，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta 分析，合并效應量差異有統計學意義[RR=0.74,95%CI（0.58，0.93），P=0.01]，表明刷牙法應用于經口氣管插管病人的口腔護理有助于降低VAP 發(fā)生率。見圖2。

圖2 兩組VAP 發(fā)生率比較的Meta 分析

2.4.2 刷牙對機械通氣時間的影響 共有3 篇文獻[4,6,8]將機械通氣時間作為次要結局指標，其中干預組353 例，對照組352 例，異質性檢驗P=0.95，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta 分析，合并效應量差異無統計學意義[MD=-0.72,95%CI（-2.04，0.61），P=0.29]，表明刷牙并不能減少經口氣管插管病人機械通氣的時間。見圖3。

圖3 兩組機械通氣時間比較的Meta 分析

2.4.3 刷牙對ICU 住院時間的影響 共有3 篇文獻[4,6,8]將ICU 住院時間作為次要結局指標，異質性檢驗P=0.64,I2=0%,采用固定效應模型進行Meta 分析，合并效應量差異無統計學意義[MD=-1.50,95%CI(-3.37,0.36),P=0.11]，表明刷牙并不能減少經口氣管插管病人ICU 住院時間。見圖4。

圖4 兩組ICU 住院時間比較的Meta 分析

2.5 敏感性分析 以VAP 發(fā)生率為結局指標進行敏感性分析，將6 篇文獻[4?8,10]中樣本量最大的1 篇研究剔除，對剩余5篇文獻[4?7,10]進行Meta分析，異質性檢驗P=0.52,I2=0%，合并效應量差異有統計學意義[RR=0.68,95%CI（0.52，0.88），P=0.004]，敏感性分析結果無本質改變，說明Meta 分析結果較為可靠。見圖5。以機械通氣時間和住院時間為結局指標的文獻較少，未進行敏感性分析。

圖5 兩組VAP 發(fā)生率敏感性分析

2.6 發(fā)表偏倚分析 本Meta 分析發(fā)表偏倚的識別采用漏斗圖。選用VAP 發(fā)生率這一結局指標繪制漏斗圖，漏斗圖的圓點未對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 VAP 發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本次Meta 分析納入6篇文 獻[4?8,10]，1 篇[6]質量等級 評價為A，5 篇[4?5,7?8,10]為B，除Ranjitha 等[10]的研究試驗組和對照組在性別上有差異外，所有文獻基線特征均有可比性。敏感性分析結果顯示：性別基線不可比對Meta 分析結果影響較小，且該研究中作者在統計分析時調整了性別等混雜因素，文獻質量較高，故納入。此次納入的6 篇文獻[4?8,10]除梁新等[5]的研究未描述分配方法,其他研究均采用了隨機分配方法，所有文獻納入及排除標準明確，結局指標評價標準可靠，結局指標均包含VAP 發(fā)生率，總體質量和同質性均較高。

3.2 刷牙用于氣管插管病人口腔護理的效果評價本Meta 分析結果顯示：相對于傳統棉球擦洗法，使用刷牙法對氣管插管病人進行口腔護理，更能有效降低VAP 發(fā)生率，與王瑾瑾等[11]的Meta 分析結果一致。傳統棉球擦洗方法不易對口腔進行徹底、有效的清潔，而牙刷能更好地清除口腔殘留物、菌斑和口腔分泌物，而且牙刷能夠將牙齒間隙、齒齦縫及舌面刷干凈，提高口腔清潔質量[12]。但是刷牙容易導致口腔黏膜和牙齦出血，對于口腔黏膜破損和凝血功能差的病人要慎重使用。此次Meta 分析結果顯示：刷牙法和擦洗法在降低病人機械通氣時間和住院時間方面差異無統計學意義（P>0.05），與魏林波等[12]的Meta 分析結果不一致。原因可能是，本Meta 分析納入的文獻中，以機械通氣時間和住院時間為次要結局指標的文獻較少，僅3 篇文獻[4,6,8]涉及這2 項指標，納入樣本量較小，研究的檢驗效能可能不足；另一方面，機械通氣時間和ICU 住院時間受多方面因素影響，刷牙雖然可以降低VAP 的發(fā)生率，但是還不足以影響病人的機械通氣時間和ICU 住院時間。刷牙是否可以降低機械通氣時間和ICU 住院時間還需更多大樣本、多中心的RCT 來驗證。

3.3 研究局限性及對未來研究的啟示 本次Meta 分析為了減少臨床異質性將口腔漱口液限定為氯己定，但各研究實施口腔護理的方法、頻率、VAP 的評估時間及評價標準依然存在差異。此外，個別文獻基線資料不全面，也未提及病人的退出或失訪情況，文獻方法學質量不高，研究結果可能存在偏倚。牙菌斑指數作為口腔護理效果的重要評價指標，由于納入的文獻中只有1 篇文獻[5]將牙菌斑指數作為結局指標，故未對牙菌斑指數這一結局指標進行分析。

鑒于氯己定作為氣管插管病人口腔護理漱口液已經得到廣泛認可[13],未來研究在設計試驗時可以統一使用氯己定為漱口液,以防止漱口液不一致對研究結果造成偏倚。目前，機械通氣病人最佳的刷牙頻率和時間還未確定，這也是未來研究值得關注的地方。刷牙法雖然可以降低VAP 的發(fā)生率，但是在使用過程中也會帶來一定不良后果，如氣管插管脫落或移位、口腔黏膜破損或牙齦出血等，現有研究很少評估其帶來的不利影響，未來研究在評估刷牙法效果的同時可以評估其帶來的不良后果，綜合、全面地比較刷牙法和其他口腔護理方式，以確定最適合病人的口腔護理方案。

4 小結

本次Meta 分析結果顯示：刷牙法在預防氣管插管病人VAP 發(fā)生率的效果要優(yōu)于傳統擦拭法，但是該方法在進行推廣之前，還需要更多大樣本、多中心的RCT 來支持。臨床管理者及醫(yī)護人員應該重視對氣管插管病人的口腔護理，不斷改善口腔護理方法，提高護理服務質量。