文/山東省應(yīng)急管理廳

2019年5月25日，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號(hào)貨輪在山東省威海榮成市山東西霞口修船有限責(zé)任公司船塢維修期間，因三副違規(guī)操作，意外開啟船用二氧化碳滅火系統(tǒng)，致使大量二氧化碳瞬間釋放進(jìn)貨船機(jī)艙內(nèi)，導(dǎo)致10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1 903萬元。

2019 年5 月25 日15 時(shí)6 分，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號(hào)貨輪在山東省威海榮成市山東西霞口修船有限責(zé)任公司船塢維修期間，因意外開啟船用二氧化碳滅火系統(tǒng)，致使大量二氧化碳瞬間釋放進(jìn)貨船機(jī)艙內(nèi)，造成現(xiàn)場(chǎng)維修人員和船員10 人中毒窒息死亡、19 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1 903 萬元。

由于非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)，沒有事先預(yù)警和人員疏散時(shí)間（正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)有30 s 聲光報(bào)警），導(dǎo)致機(jī)艙內(nèi)人員瞬間中毒窒息。因機(jī)艙內(nèi)的甲板梯狹窄（60 cm），現(xiàn)場(chǎng)沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，造成搶救現(xiàn)場(chǎng)混亂，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(zhǎng)了機(jī)艙維修人員和施救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，多數(shù)救援人員未佩戴有效防護(hù)裝備進(jìn)入機(jī)艙，擴(kuò)大了中毒窒息死亡和受傷人員數(shù)量。

事故經(jīng)過

2019 年5 月25 日上午，“金海翔”號(hào)貨輪船長(zhǎng)通過微信安排船上三副查看二氧化碳間鋼瓶銘牌有關(guān)參數(shù)等情況。14 時(shí)42 分，三副到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板187.5 cm，三副看不清楚鋼瓶銘牌，于是三副腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶上進(jìn)行查看，在此過程中，觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄，意外開啟瓶頭閥，導(dǎo)致鋼瓶中的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入集流管，并發(fā)出氣體釋放聲響，三副見狀后將瓶頭閥關(guān)閉（因其不了解瓶頭閥結(jié)構(gòu)，實(shí)際并未關(guān)閉）。此時(shí)，三副走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員連續(xù)數(shù)次尋求幫助，讓他們尋找船長(zhǎng)，但無人去找船長(zhǎng)。

14 時(shí)43 分至15 時(shí)6 分，三副兩次與南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司員工微信通話聯(lián)系，咨詢處置措施。該員工告訴三副，要用扳手將增壓閥上兩個(gè)驅(qū)動(dòng)管（與集流管相通）拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。三副在操作過程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥（見右圖）打開，導(dǎo)致集流管內(nèi)的二氧化碳進(jìn)入驅(qū)動(dòng)管路，瞬間將84 個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機(jī)艙的總閥開啟，大量二氧化碳?xì)怏w排放至機(jī)艙內(nèi)。

增壓閥圖

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

三副在攀附二氧化碳鋼瓶查看相關(guān)參數(shù)時(shí)，意外碰觸打開鋼瓶瓶頭閥，導(dǎo)致鋼瓶?jī)?nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入管道系統(tǒng)。為防止管道內(nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙，三副在不熟悉意外釋放應(yīng)急處置措施情況下，按照電話指導(dǎo)，試圖將二氧化碳?xì)怏w泄放掉。拆卸過程中，三副因慌亂誤抓打開了增壓閥，由于南通市海鷗救生設(shè)備有限公司檢修人員在船用二氧化碳滅火系統(tǒng)檢修過程未結(jié)束的情況下，將二氧化碳?xì)馄拷尤氲綑C(jī)艙總管路，致使84 個(gè)鋼瓶二氧化碳?xì)怏w釋放入機(jī)艙，造成人員中毒窒息。

事故間接原因

1.“金海翔”號(hào)貨輪未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

一是安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)。船長(zhǎng)安排三副進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)未通報(bào)船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導(dǎo)致二氧化碳釋放后，未及時(shí)向船長(zhǎng)報(bào)告，未通報(bào)其他單位。

二是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。船上安全日常教育培訓(xùn)流于形式，三副未掌握二氧化碳滅火系統(tǒng)原理、操作規(guī)程，也無法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開啟。

三是船舶滅火設(shè)備違規(guī)操作。三副獨(dú)自進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)，違規(guī)從氣瓶釋放二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙總管路，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《二氧化碳間作業(yè)安全管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，未落實(shí)《二氧化碳間作業(yè)簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司員工指導(dǎo)下，對(duì)二氧化碳滅火系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)管進(jìn)行的拆卸作業(yè)，屬于中國船級(jí)社《供方資格認(rèn)可指南》規(guī)定的船舶消防設(shè)備的專業(yè)拆裝作業(yè)，應(yīng)當(dāng)由持有中國船級(jí)社資格認(rèn)可的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測(cè)與維護(hù)保養(yǎng)操作員進(jìn)行，三副不具備該資格，屬于無證操作。

四是風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。多名水手在二氧化碳間遇到緊急情況時(shí)，面對(duì)三副多次提出的報(bào)告船長(zhǎng)的緊急救援指令，在十多分鐘的時(shí)間里無動(dòng)于衷、置若罔聞，錯(cuò)過了有效制止事故發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)。

五是違反修船安全協(xié)議。在船舶修理期間，船方未通知修船廠及其主管，自行安排三副進(jìn)入二氧化碳間進(jìn)行作業(yè)，致使修船廠大量修船工人在不知情、無防范狀況下進(jìn)入高度危險(xiǎn)境地并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六是應(yīng)急救援能力不足。二氧化碳釋放至機(jī)艙后，船舶應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。

2.貨輪所屬的福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司安全管理缺位

一是安全教育培訓(xùn)缺位。未將船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生異常狀況的處置措施列入培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)缺少船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生突發(fā)狀況處置措施內(nèi)容，安全教育培訓(xùn)走過場(chǎng)，異常狀況處理能力差。

二是安全質(zhì)量管理體系落實(shí)不到位。相關(guān)管理人員對(duì)體系規(guī)定的崗位職責(zé)不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業(yè)管理制度；船舶技術(shù)部未落實(shí)“一崗雙責(zé)”，開展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規(guī)定督促船上人員落實(shí)應(yīng)急處置程序等體系規(guī)定。

三是應(yīng)急管理不到位。應(yīng)急預(yù)案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個(gè)單位應(yīng)急救援統(tǒng)一指揮機(jī)制。

四是風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制不健全。未對(duì)所轄的“金海翔”號(hào)等貨輪進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未充分認(rèn)識(shí)到船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放所帶來的潛在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定和落實(shí)專門的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，并有針對(duì)性地開展隱患排查治理。

3.貨輪消防、救生設(shè)施檢測(cè)單位南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司落實(shí)安全檢查責(zé)任不到位

一是安全管理和檢查不到位。未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員對(duì)安全管理制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)不熟悉，安全檢查流于形式，對(duì)外派作業(yè)隊(duì)伍安全管理松散，未對(duì)外派隊(duì)伍作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和隱患排查。

二是安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作計(jì)劃。未組織開展專題安全教育培訓(xùn)，以會(huì)代訓(xùn)，公司學(xué)習(xí)記錄人員簽名多為代簽。

三是未按規(guī)定派遣檢測(cè)人員。安排到“金海翔”號(hào)貨輪進(jìn)行救生消防設(shè)備檢測(cè)的3 名作業(yè)人員中，僅1 人取得了由中國船級(jí)社核發(fā)的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測(cè)與維護(hù)保養(yǎng)操作員證書。

四是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理不規(guī)范。在未出具完工單和檢測(cè)報(bào)告仍處于檢測(cè)期間，其檢測(cè)人員離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取安全警示提醒、安全警示標(biāo)志設(shè)置等現(xiàn)場(chǎng)管控措施。

五是應(yīng)急處置不當(dāng)。接到“金海翔”號(hào)貨輪三副求助信息后，明知對(duì)方不具備二氧化碳間消防設(shè)施排險(xiǎn)處置能力，擅自遠(yuǎn)程指揮三副對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、操作難度大的消防設(shè)施關(guān)鍵部位進(jìn)行緊急排險(xiǎn)處置。

4.貨輪修理單位山東西霞口修船有限責(zé)任公司安全管理不規(guī)范

一是應(yīng)急處置能力不足。事故應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性、可操作性不強(qiáng)，應(yīng)急演練流于形式。

二是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不規(guī)范。未按公司規(guī)定進(jìn)行派工管理，派工單填寫不規(guī)范，缺少人員登船記錄。專業(yè)安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號(hào)貨輪安全員履行現(xiàn)場(chǎng)安全巡查檢查職責(zé)不到位。

三是安全教育培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況。

四是外協(xié)隊(duì)伍管理不到位。對(duì)長(zhǎng)期大量使用外協(xié)隊(duì)伍實(shí)施立體交叉作業(yè)的場(chǎng)所，存在的系統(tǒng)性、體系性安全風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。

5.負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的職能部門、單位履職不力

福建省有關(guān)職能部門、單位履行對(duì)福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位；江蘇省有關(guān)職能部門、單位履行對(duì)南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位；中國船級(jí)社青島分社威海檢驗(yàn)處履行船舶檢驗(yàn)職責(zé)不到位；榮成市工業(yè)和信息化局履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。

6.地方黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位

榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)成山鎮(zhèn)黨委、政府，榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)黨工委、管委會(huì)，榮成市黨委、政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。

事故防范措施和整改建議

一是著力防范和化解造修船重大安全風(fēng)險(xiǎn)。威海市造修船企業(yè)多，安全風(fēng)險(xiǎn)大。在造修船過程中，多種作業(yè)同時(shí)交叉進(jìn)行，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在油、氣及液氨、二氧化碳等易燃易爆、有毒有害物質(zhì)，加上作業(yè)人員流動(dòng)、變更頻繁，極易發(fā)生安全事故。要壓實(shí)各級(jí)黨委政府屬地責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，堅(jiān)持底線思維，著力防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，組織專業(yè)力量，全面排查造修船行業(yè)的重大安全風(fēng)險(xiǎn)

二是督促造修船企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。船舶入塢修理時(shí)，修船企業(yè)必須與船東公司簽訂安全管理協(xié)議，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。督促造修船企業(yè)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)滅火系統(tǒng)、吊裝設(shè)施、涂裝設(shè)施、交叉作業(yè)、有限空間、特種作業(yè)人員等重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員的管理，該實(shí)施審批的作業(yè)必須嚴(yán)格審批并落實(shí)應(yīng)急防護(hù)措施。監(jiān)督企業(yè)加強(qiáng)對(duì)二氧化碳間的安全管理，進(jìn)入二氧化碳間必須經(jīng)過船長(zhǎng)批準(zhǔn)，并通知修船企業(yè)，嚴(yán)格按規(guī)定不能單人進(jìn)入。要督促企業(yè)將外協(xié)隊(duì)伍納入統(tǒng)一管理，堅(jiān)決杜絕“以包代管”。督促企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，確保特種作業(yè)崗位必須做到持證上崗。

三是切實(shí)加強(qiáng)造修船企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建設(shè)。切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的管理，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)救援人員的應(yīng)急處置技能培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)造修船企業(yè)應(yīng)急救援物資裝備的管理，加大應(yīng)急救援隊(duì)伍人員的裝備、物資儲(chǔ)備和資金保障投入，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)生產(chǎn)安全事故的應(yīng)急處置工作。

四是深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開展安全專項(xiàng)整治行動(dòng)。威海市各級(jí)各部門和企業(yè)單位要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和工序，突出造修船、水路運(yùn)輸、港口、海洋漁業(yè)、旅游、特種設(shè)備、各類園區(qū)和危險(xiǎn)化學(xué)品等行業(yè)領(lǐng)域。

五是夯實(shí)安全基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。建議在設(shè)備間安裝監(jiān)控系統(tǒng)，在控制室或駕駛室等有人員值班場(chǎng)所加裝二氧化碳間進(jìn)入報(bào)警裝置，加強(qiáng)消防設(shè)備操作及維護(hù)等專業(yè)技能培訓(xùn)。建議航運(yùn)企業(yè)合理調(diào)整船員崗位職責(zé)，將船舶二氧化碳系統(tǒng)日常維護(hù)保養(yǎng)職責(zé)由三副調(diào)整為輪機(jī)長(zhǎng)。建議航運(yùn)企業(yè)將船舶二氧化碳系統(tǒng)的異常排放標(biāo)識(shí)為應(yīng)急情況，建立公司岸基和船舶應(yīng)急預(yù)案并定期組織外協(xié)單位和船方開展綜合性應(yīng)急救援演練。建議盡快修訂完善船用二氧化碳滅火系統(tǒng)釋放操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決淘汰改造落后不安全的設(shè)施設(shè)備。建議盡快制定造修船產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)和安全管理規(guī)范，確保造修船產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。