王鐵鑄，周 寧，閆箐輝，李士學(xué)，裴世深，王清和

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院脊柱外科，河北 衡水 053000)

椎弓根釘棒固定技術(shù)能夠提供良好的抗屈伸、抗旋轉(zhuǎn)及實(shí)現(xiàn)脊柱的三柱固定，目前已廣泛用于脊柱退行性病變、脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核及腫瘤的手術(shù)治療中。椎弓根毗鄰的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，內(nèi)側(cè)為神經(jīng)根及硬膜囊，外側(cè)為腰大肌、髂動(dòng)靜脈及椎旁靜脈叢，上方為椎間盤及上位神經(jīng)根，下方為下位神經(jīng)根神經(jīng)環(huán)繞[1]。所以，椎弓根螺釘置入不當(dāng)不僅導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，還可引發(fā)椎弓根螺釘松動(dòng)，使其對(duì)脊柱的固定強(qiáng)度丟失，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)及局部后凸畸形等風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，胸腰椎置釘可分為兩個(gè)流派，一個(gè)是借助CT導(dǎo)航輔助、O型臂三維導(dǎo)航及3D打印模塊的數(shù)字化置釘法[3-5]，另一個(gè)是參照不同解剖位點(diǎn)或借助解剖標(biāo)志形成的橫縱坐標(biāo)來指導(dǎo)置釘?shù)耐绞种冕敺╗6]。CT導(dǎo)航及模塊化技術(shù)可以明顯提高置釘準(zhǔn)確性，但導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格高昂，基層醫(yī)院很難有充足的采購(gòu)資金，而一次性模塊打印增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，徒手置釘法仍是眾多骨科醫(yī)生的優(yōu)選方法。目前臨床上應(yīng)用較多的是Magerl置釘法[6]，采用上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，但關(guān)節(jié)突增生、退變較重患者，上關(guān)節(jié)突外緣向外移位，進(jìn)釘點(diǎn)亦隨之外移，這樣就增加了螺釘突破椎弓根外側(cè)壁的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述問題，嘗試采用腰椎棘突與椎板外緣聯(lián)合定位方法置釘，規(guī)避關(guān)節(jié)突增生肥大導(dǎo)致的置釘不準(zhǔn)問題。本研究比較新型置釘法與Magerl置釘法的差異。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年9月—2017年10月在我院行腰后路椎板減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的腰椎管狹窄癥患者82例的臨床資料，根據(jù)術(shù)中椎弓根釘置釘法分為觀察組(43例)和對(duì)照組(39例)。觀察組男性20例，女性23例，年齡41～72歲，平均(56.3±13.6)歲；病程8～25個(gè)月，平均(15.6±6.1)個(gè)月；單節(jié)段狹窄：L4/519例，L3/410例，L2/34例，L1/21例；兩節(jié)段：L3～54例，L2～43例；三節(jié)段：L2～52例，采用腰椎棘突與椎板外緣聯(lián)合定位法置釘；對(duì)照組男性17例，女性22例，年齡40～74歲，平均(57.5±14.2)歲，病程9～27個(gè)月，平均(16.3±6.8)月；單節(jié)段狹窄：L4/518例，L3/49例，L2/32例；兩節(jié)段：L3～55例，L2～42例；三節(jié)段：L2～53例，采用上關(guān)節(jié)突外緣垂線與與橫突平分線交點(diǎn)(Magerl法)。2組性別、年齡、病程及狹窄節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀典型，符合腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)；②經(jīng)MRI及CT掃描證實(shí)椎板肥厚、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚及椎間盤突出等；③經(jīng)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療無效，且癥狀逐步加重；④依從性好，能完成12個(gè)月的術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎退變性側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)患者；②腰椎腫瘤、結(jié)核病史及既往有腰椎手術(shù)史；③陳舊性骨折累及橫突及椎弓根患者；④伴有凝血障礙性疾病及心、肺、腦功能差，不能耐受手術(shù)。

1.3影像學(xué)檢查 所有患者均常規(guī)行X線片、CT掃描及MRI成像檢查。MRI觀察椎間盤突出部位及椎管狹窄程度，協(xié)助制定手術(shù)減壓范圍(圖1A)。X線片明確腰椎是否存在側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及滑脫，估計(jì)進(jìn)釘時(shí)的前傾角度(圖1B，C)；CT掃描顯示椎管狹窄程度、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生情況及椎弓根的粗細(xì)，在橫斷面圖像上可測(cè)算進(jìn)釘點(diǎn)相對(duì)于關(guān)節(jié)面的外移距離及椎弓根釘?shù)耐庹菇嵌?圖1D)。

1.4手術(shù)方法 全身麻醉成功后取俯臥位，腹部置軟墊并懸空，以病變節(jié)段為中心行后正中切口，分離顯露腰椎后方棘突、椎板外緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。觀察組于相鄰的上下棘突中點(diǎn)連線1/2處(β)，引與此直線的垂線(γ)(可借助電刀標(biāo)記)，自下位椎板左右外緣分別向上引直線(a1,a2)，此線經(jīng)過關(guān)節(jié)面，且與γ線交于A1和A2兩點(diǎn)(圖1C)；根據(jù)CT橫斷面測(cè)算的關(guān)節(jié)面外移距離來確定兩側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)F1和F2，在此位點(diǎn)用開路錐及尖頭開路器按照測(cè)量的外展角度建立通道，置入克氏針(圖1E)，依據(jù)C臂透視圖像調(diào)整進(jìn)釘位置(圖1F)，擰入長(zhǎng)度合適的椎弓根釘，同理行其他椎弓根釘置入(圖1G)。對(duì)照組采用Magerl法置釘[6]，上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線交點(diǎn)處置克氏針，透視后調(diào)整位置及角度擰入椎弓根螺釘(北京富樂醫(yī)療器械有限公司)。

均采用全椎板減壓，去除上位椎體的棘突、椎板和下位椎體的椎板上緣，咬除黃韌帶及下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根管出口，切除椎間盤，行椎間隙植骨融合，雙側(cè)鈦棒連接固定，逐層縫合切口。所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作完成。

1.5觀測(cè)指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、首次置釘準(zhǔn)確率、螺釘與椎弓根皮質(zhì)關(guān)系及并發(fā)癥發(fā)生情況。首次進(jìn)釘點(diǎn)選取準(zhǔn)確率[7]：首次穿刺椎弓根并置入克氏針后，C臂透視進(jìn)釘點(diǎn)位置好，無需調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)位置，即為選取準(zhǔn)確；準(zhǔn)確率=未調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)數(shù)量/進(jìn)釘點(diǎn)總數(shù)×100%。螺釘與椎弓根皮質(zhì)的關(guān)系根據(jù)CT橫斷面掃描的3級(jí)分類方法[7]。優(yōu)，椎弓根釘完全在椎弓根內(nèi)；可，突破四周皮質(zhì)≤2 mm；差，突破皮質(zhì)>2 mm或釘尖從椎體側(cè)方皮質(zhì)穿出。術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)定腰部疼痛情況[8](圖1H)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次置釘準(zhǔn)確數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后1個(gè)月2組VAS評(píng)分均低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)術(shù)后CT掃描觀察椎弓根皮質(zhì)與螺釘關(guān)系，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。觀察組術(shù)后出現(xiàn)下肢劇烈疼痛1例，CT掃描發(fā)現(xiàn)椎弓根釘螺紋突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，調(diào)整進(jìn)釘位點(diǎn)重新置釘后疼痛緩解；對(duì)照組出現(xiàn)螺釘刺激神經(jīng)根癥狀2例，重新更換進(jìn)釘位點(diǎn)后緩解。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.455，P=0.499)。

表1 2組術(shù)中指標(biāo)比較Table 1 Comparison of intraoperative data between two groups

表2 2組VAS評(píng)分、螺釘與椎弓根皮質(zhì)的關(guān)系比較Table 2 Comparison of VAS scores, screw and pedicle cortex between two groups

圖1 腰椎棘突與椎板外緣聯(lián)合定位法置釘，全椎板減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療

3 討 論

椎弓根螺釘是脊柱外科最常用的一種內(nèi)固定裝置[2-7]，具有良好的強(qiáng)度、剛度及強(qiáng)大的抗拔出效果，廣泛應(yīng)用于胸、腰椎骨折的復(fù)位、脊柱側(cè)彎畸形的矯正、腰椎滑脫的復(fù)位、截骨矯形及椎管減壓后脊柱穩(wěn)定性的重建[9-11]。椎弓根螺釘徒手置入所需的先決條件不高，只要椎弓根的結(jié)構(gòu)完整，就符合置釘要求。但由于椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓和神經(jīng)根相鄰，外側(cè)與髂血管及椎旁靜脈叢相鄰，進(jìn)釘位點(diǎn)選取及螺釘位置不當(dāng)不僅會(huì)降低固定強(qiáng)度，還可能引發(fā)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。因此，如何提高椎弓根釘?shù)闹冕敎?zhǔn)確率具有重要的臨床意義。

目前進(jìn)釘位點(diǎn)的選擇方法有多種， Magerl置釘法[6]采用上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)、Weinstein置釘法[13]采用上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)、人字嵴定位法[14]采用腰椎峽部隆起的縱嵴與上關(guān)節(jié)突根部隆起的縱嵴交匯處。前2種定位法均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，但是用橫突平分線作為椎弓根中心點(diǎn)的橫向定位標(biāo)志欠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致進(jìn)釘位置偏下，橫突存在各種變異，如橫突缺如可造成參考標(biāo)志喪失，橫突不對(duì)稱、橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯(cuò)誤。人字嵴結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，解剖變異較少，但其出現(xiàn)率為94.5%，少數(shù)個(gè)體人字嵴較淺且不明顯，這時(shí)仍需要結(jié)合橫突來判斷進(jìn)釘點(diǎn)[14]。

在深入研究解剖標(biāo)志并結(jié)合影像學(xué)測(cè)量的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)椎板外緣作為一個(gè)固定的解剖標(biāo)志，其向上的延長(zhǎng)線經(jīng)過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在X線正位片上，相鄰棘突頂點(diǎn)連線的中垂線橫跨椎弓根的投影，且與椎板外緣延長(zhǎng)線相交(A1,A2)；而在側(cè)位片上，與終板平行的棘突連線中垂線經(jīng)過椎弓根的中上1/3軸線，在矢狀位上是最佳進(jìn)釘位點(diǎn)。在CT橫斷面圖像上，將經(jīng)過椎弓根中點(diǎn)的進(jìn)釘點(diǎn)軌跡與經(jīng)過關(guān)節(jié)面和椎弓根內(nèi)側(cè)緣的直線相平行，且兩線的距離即為交點(diǎn)(A1,A2)外移后的進(jìn)釘點(diǎn)(F1,F2)。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于上位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)需要顯露毗鄰的頭端棘突，因此手術(shù)切口較長(zhǎng)；觀察組切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組。此外，觀察組首次置釘準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道，徒手置釘技術(shù)主要依賴解剖標(biāo)志、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中透視，但穿破椎弓根皮質(zhì)的概率達(dá)20.0%～39.8%[4,15]，螺釘主要為輕度穿透[12,16]。對(duì)照組置釘突破椎弓根皮質(zhì)發(fā)生率為18.1%(33/182)，輕度穿透者占78.8%(26/33)，觀察組置釘突破椎弓根皮質(zhì)發(fā)生率為10.8%(21/194)，輕度穿透者占85.7%(18/21)。這些突破皮質(zhì)的患者多數(shù)并無臨床癥狀。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)受損癥狀可重新調(diào)整進(jìn)釘位點(diǎn)置釘，觀察組出現(xiàn)下肢劇烈疼痛1例，對(duì)照組出現(xiàn)螺釘刺激神經(jīng)根癥狀2例，重新置釘后均緩解。

新型定位法存在一些不足，如骶1后方為正中嵴，無典型棘突樣結(jié)構(gòu)，且下關(guān)節(jié)突過于肥大，椎弓根進(jìn)釘位點(diǎn)不易確定，故此研究并未納入腰5/骶1病變患者；由于相鄰棘突間的距離并不固定，會(huì)隨著體位的變化發(fā)生輕微改變，且術(shù)中直線中點(diǎn)和兩線交點(diǎn)的位置主要靠電刀標(biāo)記，存在一定誤差，今后仍需對(duì)該新型定位方法加以改進(jìn)，設(shè)計(jì)出術(shù)中可供測(cè)量的定位模塊，從而進(jìn)一步提高置釘準(zhǔn)確性。