于 瑩，張 功，韓 濤，黃海量

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

周圍性面癱又稱Bell’s麻痹或面神經(jīng)炎，是面神經(jīng)管內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥引起的面肌癱瘓，該病在我國發(fā)病率較高，年發(fā)病人數(shù)約300萬，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中患病率居第6位。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)城市發(fā)病率為38.0/10萬，農(nóng)村26.0/10萬[1-3]。該病的病理變化主要由于面神經(jīng)水腫、髓鞘及軸空有不同程度的變性，同時經(jīng)過外界寒冷風(fēng)邪的侵襲，面部神經(jīng)微循環(huán)血管發(fā)生痙攣，進(jìn)而引起顏面局部水腫所致[4]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“面癱”“吊線風(fēng)”“歪嘴風(fēng)”等范疇，多因機(jī)體正氣不足、脈絡(luò)虛損導(dǎo)致外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪趁虛而入，直中頭面陽明經(jīng)與少陽經(jīng)，進(jìn)而使頭面?zhèn)炔砍霈F(xiàn)經(jīng)脈失養(yǎng)、氣血痹阻、營衛(wèi)失和、肌肉弛緩不收而發(fā)病[5]。臨床治療該病多采用針灸療法，各種針灸療法可有效作用于人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，通過針灸對穴位刺激可增強(qiáng)局部顏面肌肉興奮，進(jìn)而降低神經(jīng)病變，有效改善面部神經(jīng)周圍的微循環(huán)。同時針灸還具有操作簡便易行、臨床療效確切、不良反應(yīng)少的顯著優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于周圍性面癱的治療[6]。本研究旨在通過網(wǎng)狀Meta分析，直接或間接比較各種針灸療法，并依據(jù)療效指標(biāo)予以排序，篩選出最佳的臨床治療措施，以期為臨床提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用計算機(jī)檢索方法，進(jìn)行全面搜索針灸治療周圍性面癱臨床隨機(jī)對照試驗的相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定年限自建庫至2018年9月30日；計算機(jī)檢索包括CNKI、CBM、WAN FANG Data、VIP等中文數(shù)據(jù)庫，以及The Cochrane library、PubMed、EMbase等外文數(shù)據(jù)庫，手工檢索數(shù)據(jù)包括中國優(yōu)秀博士學(xué)位論文、碩士學(xué)位論文、學(xué)術(shù)會議論文集，并結(jié)合在臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻(xiàn)中查閱的相關(guān)文獻(xiàn)予以補(bǔ)充。中文檢索詞包含周圍性面癱、面神經(jīng)炎、Bell麻痹、針刺、針灸、體針、電針、毫針、溫針、溫針灸、艾灸、隔物灸、熱敏灸、雷火灸、隨機(jī)等，英文檢索詞為(Peripheral Facial Paralysis OR Hemifacial Paralysis OR Facial Palsy OR Facial Paresis OR Facial Palsies OR Upper Motor Neuron Facial Palsy OR Lower Motor Neuron Facial Palsy) and (acupuncture OR acupotomy OR acupoint OR electroacupuncture OR needle OR warm needl OR fire needl OR moxibus ) and (random OR randomized controlled trials OR clinical randomized controlled trials OR RCT)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床隨機(jī)對照試驗(RCT),文種限定為中文及英文,不限定盲法;明確診斷為周圍性面癱患者,年齡、性別、種族不限,原始文獻(xiàn)需有明確的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為周圍性面癱患者[8];基線治療相一致的情況，試驗組為各類針灸或針灸聯(lián)合治療，對照組則采用針刺或電針療法,使用針刺與艾灸的材料、針灸部位、療程、時間不作限定;臨床總有效率、Portmann評分比較、FGS評分比較(面神經(jīng)功能評分系統(tǒng))、FDI評分比較(面部殘疾指數(shù)比較)和不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡非隨機(jī)對照試驗、病例個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、自身前后對照、綜述性文獻(xiàn)；動物實驗研究；單純描述性文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；對周圍性面癱診斷不明確或合并其他疾病的文獻(xiàn)；試驗組與對照組療效判定標(biāo)準(zhǔn)不明確者、基線治療措施不一致者、治療措施涉及其他治療而影響最終治療的因果關(guān)系判讀的文獻(xiàn)；研究結(jié)果不明確、數(shù)據(jù)不完整或經(jīng)與全文作者聯(lián)系無果的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

先采用EndNoteX8軟件進(jìn)行重復(fù)題錄信息查找，合并不同數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，建立信息數(shù)據(jù)庫并下載全文。再由2位研究者獨立進(jìn)行，并按照預(yù)先制定好的表格進(jìn)行提取數(shù)據(jù)，采取交叉核對并予以審核。

1.5 資料提取

提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的基本信息(含第一作者、發(fā)表雜志及年份、研究題目)；文獻(xiàn)中試驗組與對照組的相關(guān)信息(含病例數(shù)、總例數(shù)、性別、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo))；納入文獻(xiàn)的設(shè)計類型及質(zhì)量評價信息。

1.6 質(zhì)量評價

根據(jù)《Cochrane 5.1系統(tǒng)評價員手冊》推薦的質(zhì)量評價工具[9]，對所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，該評價體系為描述風(fēng)險偏倚評價，主要評價項目為隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、選擇性報告的研究結(jié)果、脫落病例數(shù)、隨訪記錄和其他偏倚等8個方面，每個項目又分為高風(fēng)險、低風(fēng)險和不確定性風(fēng)險3個選項，根據(jù)所納入的研究對以上各個方面的描述，研究者判讀后對相應(yīng)項目進(jìn)行描述。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚風(fēng)險評估，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為ɑ=0.05[10]。網(wǎng)狀Meta分析采用R軟件進(jìn)行直接與間接結(jié)果比較以及95%CI計算，R語言中自帶“META”與“NETMETA”程序，通過相關(guān)指令調(diào)用基于貝葉斯MCMC法(馬爾可夫鏈-蒙特卡羅)進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型數(shù)據(jù)結(jié)果來實現(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析。計數(shù)資料采用比值比(Odd Ratio,OR)作為有效率及生存質(zhì)量提高率的統(tǒng)計量；計量資料以均數(shù)差(Mean Difference, MD)表示，各效應(yīng)量之間則以95%CI可信區(qū)間(Confidence Intervals, 95%CI)表示，其中OR數(shù)值大于1則表明干預(yù)措施優(yōu)于對照組措施，OR數(shù)值小于1則表明干預(yù)措施較對照組治療方式處于劣勢；若95%CI區(qū)間值不包含1，則表明具有統(tǒng)計學(xué)意義；反之包含1則表明無統(tǒng)計學(xué)意義。采用點分法模型編程(Node Split)進(jìn)行非一致性模型檢驗，若P>0.05則無統(tǒng)計學(xué)意義，采用一致性模型進(jìn)行分析，反之采用非一致性模型分析[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢索文獻(xiàn)1365篇，經(jīng)閱讀題目及引文信息排除非隨機(jī)對照試驗、理論性報道、重復(fù)文獻(xiàn)、實驗研究、臨床經(jīng)驗總結(jié)、綜述、試驗組或?qū)φ战M具體治療措施不明確、數(shù)據(jù)不完整等文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核所納入的文獻(xiàn)，最終納入36項[13-48]研究。

2.2 納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入36項研究共3166例病例數(shù)，涉及電針[13-22,48]、單純針刺[23-48]、電針+艾灸[13]、電針+隔物灸[14]、電針+熱敏灸[15]、電針+溫針灸[16-22]、針刺+艾灸[23-32]、針刺+隔物灸[33-35]、針刺+雷火灸[36-37]、針刺+熱敏灸[38-40]、針刺+溫針灸[41-47]11種干預(yù)措施。36項[13-48]研究報道臨床總有效率，3項[16,21,40]研究說明Portmann評分比較，6項[16,19-20,30,43-44]研究報告面神經(jīng)功能評分(H-B FGS評分)，3項[16,32,37]研究報告面部殘疾指數(shù)比較(FDI評分)，2項[34,42]研究報道不良反應(yīng)例數(shù)。

圖1示，36項研究中19篇[13,15,20-21,24,26,31-32,36,38,40-46,48]詳細(xì)說明使用的隨機(jī)方法，其他僅提及隨機(jī)字樣而未做詳述，3項研究[17-18,31]明確描述是否使用盲法，1項研究[34]報道隨訪記錄。

圖1 偏倚情況概述

2.3 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

表1與Meta分析結(jié)果示，電針+艾灸、電針+隔物灸、電針+熱敏灸、電針+溫針灸療效顯著優(yōu)于單純電針，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；針刺+艾灸、針灸+隔物灸、針刺+雷火灸、針刺+熱敏灸、針刺+溫針灸療效亦優(yōu)于單純針刺治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而單純針刺總有效率比較優(yōu)于單純電針治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。FGS面神經(jīng)功能評分比較的Meta分析結(jié)果顯示，電針+溫針灸優(yōu)于電針，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；針刺+艾灸和針刺+溫針灸優(yōu)于針刺治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。FGI面部殘疾指數(shù)評分(軀體/社會)結(jié)果顯示，電針+溫針灸優(yōu)于電針；而針刺+艾灸與針刺+雷火灸結(jié)果比較優(yōu)于單純針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 網(wǎng)狀證據(jù)圖 圖2示，納入的36項研究皆以臨床總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，對照組以單純針刺或電針治療為參照，試驗組以電針+艾灸、電針+隔物灸、電針+熱敏灸、電針+溫針灸、針刺+艾灸、針刺+隔物灸、針刺+雷火灸、針刺+熱敏灸、針刺+溫針灸等9種治療方式。治療有效性的網(wǎng)狀證據(jù)圖中點與點間連線說明，2種治療措施間有直接比較關(guān)系，無連線表明研究間無直接的比較關(guān)系，可采用間接比較關(guān)系進(jìn)行網(wǎng)狀關(guān)聯(lián)分析，可見針刺+艾灸、針刺+溫針灸、電針+溫針灸之間的連線較寬，表示對照組與以上各組的研究出現(xiàn)頻率較多。

注：A.電針;B.針刺;C.電針+艾灸;D.電針+隔物灸;E.電針+熱敏灸;F.電針+溫針灸;G.針刺+艾灸;H.針刺+隔物灸;I.針刺+雷火灸;J.針刺+熱敏灸;K.針刺+溫針灸圖2 總有效率網(wǎng)狀證據(jù)圖

2.4.2 不同治療措施數(shù)據(jù)分析 表2示，采用R軟件中Gemtc程序，通過相關(guān)指令調(diào)用基于貝葉斯MCMC法(馬爾可夫鏈-蒙特卡羅)進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的數(shù)據(jù)結(jié)果分析，其運(yùn)用4條鏈進(jìn)行模擬分析，初始數(shù)值設(shè)置為2.5，細(xì)化迭代步長為10，調(diào)整迭代次數(shù)設(shè)置為400000次，前20000次用于退火，以此來消除初始值的影響，后以80000次用于抽樣。在點分法模型下，P-Value數(shù)值皆大于0.05，說明臨床總有效率非一致性模型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即一致性較好。因此在一致性模型條件下，PSRF(潛在尺度減少因子)參數(shù)值均接近于1，說明其收斂性好，因此在一致性模型下進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，針刺+艾灸、針刺+溫針灸、針刺+隔物灸、針刺+熱敏灸、針刺+雷火灸與針刺之間總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即相同的干預(yù)措施單純針刺的直接比較結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，則可以通過網(wǎng)狀Meta分析出針刺聯(lián)合艾灸、溫針灸、隔物灸、熱敏灸、雷火灸之間的間接比較關(guān)系。通過網(wǎng)狀臨床療效分析可以看出，OR95%差異有統(tǒng)計學(xué)意義；同樣電針+溫針灸、電針+艾灸、電針+隔物灸、電針+熱敏灸對比電針之間臨床總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，亦可獲得電針聯(lián)合溫針灸、艾灸、隔物灸、熱敏灸之間的間接比較關(guān)系，通過網(wǎng)狀臨床療效分析表可以看出OR95%差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 臨床療效網(wǎng)狀Meta分析

2.4.3 臨床療效排序結(jié)果 表3示，各種干預(yù)措施治療周圍性面癱的總有效率進(jìn)行優(yōu)劣排序，得出11種不同的治療手段排序結(jié)果：電針+熱敏灸>針刺+雷火灸>針刺+溫針灸>針刺+艾灸>針刺+隔物灸>針刺+熱敏灸>針刺>電針+隔物灸>電針+溫針灸>電針+艾灸>電針。排序結(jié)果可以看出，針灸結(jié)合治療方式要明顯優(yōu)于單一治療方式；在單一的治療方式中，針刺治療措施則優(yōu)于電針。

表3 各治療措施效果排序比較

3 討論

周圍性面癱作為臨床治療較為棘手的疾病，不僅嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活質(zhì)量，同時也給患者帶來較大的心理壓力，長期久治不愈易使患者喪失治愈信心。目前西醫(yī)針對此病證多以消炎、激素、營養(yǎng)神經(jīng)注射等方法為主，對于重癥患者會采取面神經(jīng)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，但抗病證過程中病情常遷延難愈或治標(biāo)不治本，且針對早期患者采取的相關(guān)激素治療后期則會出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床毒副作用。對比西醫(yī)而言，針灸治療方案則凸顯出安全有效、方法簡便、副作用小、復(fù)發(fā)率低等獨特優(yōu)勢，亦被臨床作為常規(guī)治療手段之一。針刺與艾灸相結(jié)合的干預(yù)措施臨床頗為復(fù)雜，如單純針刺、電針、針刺加艾灸或隔物灸或雷火灸或熱敏灸或溫針灸，以及電針加艾灸或隔物灸或熱敏灸或溫針灸等，臨床尚缺乏對各種針刺與艾灸相結(jié)合方式之間的療效比較，僅限于兩兩療效對比的傳統(tǒng)Meta分析。目前隨著臨床循證醫(yī)學(xué)方法的不斷完善與發(fā)展，基于傳統(tǒng)Meta分析發(fā)展而來的網(wǎng)狀Meta分析，可對多個研究進(jìn)行2個以上干預(yù)措施比較，并對單純針刺與單純電針相結(jié)合的各種艾灸方式來治療周圍性面癱的臨床療效進(jìn)行整體化與系統(tǒng)化的認(rèn)知[49]。

本研究將11種干預(yù)措施治療周圍性面癱的臨床總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，使用頻次最多為針刺加艾灸，其次為電針加溫針灸以及針刺加溫針灸。臨床總有效率比較得出，單純針刺與單純電針結(jié)合不同艾灸方式療效顯著，優(yōu)于單純針刺方法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?，F(xiàn)代研究表明，針刺能夠有效促進(jìn)皮質(zhì)功能重組，同時通過針灸穴位能有效激活與調(diào)節(jié)相關(guān)作用的腦區(qū)。目前經(jīng)過諸多實驗研究[50-52]也發(fā)現(xiàn)，針灸與小腦、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)以及枕下回等皮質(zhì)功能重組有著密切關(guān)聯(lián)性，而針刺或是電針聯(lián)合不同艾灸方式治療周圍性面癱是否具有增效協(xié)同作用，還需進(jìn)一步的臨床研究加以驗證分析。

本研究揭示了針刺或是電針結(jié)合不同艾灸方式治療周圍性面癱具有較大的臨床優(yōu)勢與潛力，但也存在著諸多缺陷，如臨床文獻(xiàn)缺乏真正的多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)；本身所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，如是否采用分配隱藏及盲法的描述尚缺失，多數(shù)文獻(xiàn)亦未進(jìn)行治療后的隨訪及不良反應(yīng)描述，使最終研究結(jié)果存在很大偏倚風(fēng)險，而影響到最終結(jié)論的推廣性與可靠性；多數(shù)文獻(xiàn)尚未形成客觀化或標(biāo)準(zhǔn)化療效判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而亦會降低文獻(xiàn)的認(rèn)可度與信任度；各研究對治療周圍性面癱所涉及的針刺時間、針刺療程、針刺手法、針刺選穴以及辨證分型等諸多方面都具有較大差異，導(dǎo)致各研究數(shù)據(jù)結(jié)果的合并性差[53]。

因此，采取行之有效的舉措來提高文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量則顯得頗為重要。如納入多中心、大樣本量的RCT文獻(xiàn)，進(jìn)而獲得高質(zhì)量的臨床證據(jù)進(jìn)行分析；運(yùn)用規(guī)范化的中醫(yī)診斷辨證治療方案及針灸臨床實踐規(guī)范指南；網(wǎng)狀分析應(yīng)嚴(yán)格按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)報告進(jìn)行設(shè)計與實施，嚴(yán)格按照PICOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入。

綜上所述，網(wǎng)狀Meta分析最終排列出最佳的治療措施次序，可以看出針灸聯(lián)合治法比單一治法具有顯著優(yōu)勢，但確切的結(jié)論日后仍需要高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗證，同時建議結(jié)合臨床具體情況及中醫(yī)辨證論治予以合理的應(yīng)用選擇。