劉小莉

【摘要】現(xiàn)在教育、醫(yī)療、房貸已經(jīng)成為壓在人們頭上新的三座大山，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在不斷改革，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則需要有更全面、更深刻的理解，本文將從醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群、繳納方式、保險(xiǎn)賠付機(jī)制、賠付金額等方面進(jìn)行解析，希望能幫助人們加深對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的理解。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)? 繳納費(fèi)率? 大病醫(yī)療

引言：在健康和人身安全面前，其他一切都是身外之物。作為“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)療險(xiǎn)，是保險(xiǎn)行業(yè)中最常使用的險(xiǎn)種，覆蓋面積非常廣。為了解決人民看病難、看病貴的問(wèn)題，近幾年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度都在不斷進(jìn)行改善，人們也需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有更進(jìn)一步的了解。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

現(xiàn)今，我國(guó)有兩種社會(huì)醫(yī)療保障體系，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，相應(yīng)的待遇也不同。2019年，我國(guó)人力資源和社會(huì)保障廳頒布了新的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，細(xì)化了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種條例，加大了對(duì)一些特殊人群的照顧，并且提出了新的醫(yī)療保險(xiǎn)繳納、理賠機(jī)制，讓責(zé)任更加明確，金額更加具體。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策目的是將未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，提高社會(huì)參保率，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。根據(jù)《贛州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》和《贛州市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法》，贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是完善門(mén)診統(tǒng)籌制度，減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高居民醫(yī)療保障水平。門(mén)診統(tǒng)籌的基本原則是收支平衡、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持定點(diǎn)管理，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，在小病上，引導(dǎo)居民在附近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，分散大醫(yī)院的就診人群，“做到小病不出村、大病不出縣”。每年3月底左右，醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)出臺(tái)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌和住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算管理實(shí)施方案》根據(jù)各縣區(qū)醫(yī)保基金規(guī)模，確定各縣區(qū)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額。醫(yī)療保障部門(mén)要做好工作，根據(jù)各縣市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)消費(fèi)數(shù)據(jù)及服務(wù)參保人員數(shù)制定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額;各縣縣市區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要將門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額上報(bào)給市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)備案，作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)算、支出的依據(jù)。另外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2020年起取消個(gè)人賬戶制度，全面實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌政策，原城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶中的剩余資金可繼續(xù)用于個(gè)人支付部分，用完為止，但是不能充當(dāng)下一年的個(gè)人參保繳費(fèi)。參保人到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)時(shí)必須要出示社保卡或醫(yī)?？ǎ瑢?shí)行“一卡通”即時(shí)結(jié)算，按規(guī)定支付個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。下一步將加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核心，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，構(gòu)建一體化醫(yī)療服務(wù)管理體系。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的解析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)辦理方式分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理方式主要有兩種，分別為職工單位代為繳納和個(gè)人主動(dòng)到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納，兩種辦理方式的程序和資料在各地區(qū)有所不同。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，我國(guó)所有國(guó)有企業(yè)、外資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保范圍包括在職員工和退休員工，其中退休員工不用繳納個(gè)人部分。個(gè)人繳費(fèi)的話，需要去當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)辦理。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員按上年度工資總額確定繳費(fèi)基數(shù)。企業(yè)用人單位按工資總額確定繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人工資高于在崗職工月平均工資300%的，單位個(gè)人以此作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，單位個(gè)人以此作為繳費(fèi)基數(shù)。其中單位繳納工資總額的6%，個(gè)人繳納工資總額的2%。在職職工按3.2%、退休職工按3.8%的比例劃入個(gè)人賬戶，另一部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)給付方式分析

參保患者必須要到醫(yī)療保障部門(mén)核定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)或者購(gòu)藥，才能享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)。住院、購(gòu)藥、門(mén)診等醫(yī)療費(fèi)用必須符合國(guó)家制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)上，比如中醫(yī)門(mén)診中的中成藥、中藥飲片等醫(yī)藥費(fèi)用，慢性支氣管炎等30種門(mén)診特殊慢性病醫(yī)藥費(fèi)用，高血壓、糖尿病的醫(yī)藥費(fèi)用等都將按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。參?；颊咴诟鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門(mén)診特殊慢性病、門(mén)診特殊檢查和日間手術(shù)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，其中，門(mén)診特殊慢性病報(bào)70%，惡性腫瘤等8種Ⅰ類門(mén)診特殊慢性病年度封頂為10萬(wàn)元（與住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)合并計(jì)算），慢性支氣管炎等22種Ⅱ類門(mén)診特殊慢性病年度封頂為5000元（與大病保險(xiǎn)合并計(jì)算）;門(mén)診統(tǒng)籌中的門(mén)診特殊檢查報(bào)銷(xiāo)50%，封頂600元，日間手術(shù)費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，年度封頂10萬(wàn)元（與住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)合并計(jì)算）;對(duì)尚未達(dá)到門(mén)診特殊慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)，又需要長(zhǎng)期服用藥物來(lái)控制病情的降血壓、降血糖參?；颊叩人幤焚M(fèi)用，不設(shè)起付線，由門(mén)診統(tǒng)籌按一定比例報(bào)銷(xiāo)，其中高血壓年度封頂400元、糖尿病年度封頂500元。現(xiàn)醫(yī)保政策將甲類藥品、基本藥物等進(jìn)行帶量采購(gòu)。參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)須出示社?？ɑ蜥t(yī)?？?，進(jìn)行刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，即時(shí)結(jié)算，并按規(guī)定支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期與繳費(fèi)期一致，參保繳費(fèi)中斷期間，參保人不享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇和門(mén)診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后的次日起重新享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇和門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

三、結(jié)論

由于社會(huì)壓力大，現(xiàn)代人們幾乎都處于一種亞健康狀態(tài)，不僅是中老年人，年輕人得病的幾率也大大增加，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)顯得越來(lái)越重要，與我國(guó)民生息息相關(guān)。國(guó)家在不斷進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，我們也應(yīng)該對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則解析有更加深入、細(xì)致的了解。

參考文獻(xiàn)：

[1]贛州市醫(yī)療保障局贛州市財(cái)政局【2019】4號(hào)文件.