蔡 巍，李 宏

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)是成年女性高發(fā)疾病，多與年齡、生育、盆腔臟器脫垂、肥胖等因素有關(guān)[1-4]，表現(xiàn)為咳嗽、打噴嚏、大笑或運動等導(dǎo)致腹壓上升時，尿液不可控從尿道流出[5-6]，雖然不會對患者生命造成危害，但嚴(yán)重影響患者身心健康、日常生活及社交活動[7-8]。臨床主要通過物理、藥物、康復(fù)訓(xùn)練為代表的保守治療及外科手術(shù)治療SUI[9]，保守治療往往需要持續(xù)較長時間，患者不易堅持，且對中重度SUI而言，療效并不穩(wěn)定[10]。目前尿道中段吊帶術(shù)是廣受泌尿外科醫(yī)生推崇的SUI首選治療方法，且在醫(yī)用材料、器械與操作技術(shù)不斷改良的情況下，先后演變?yōu)榻?jīng)陰道閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TVT-O)及單切口可調(diào)節(jié)微吊帶懸吊術(shù)(Ajust)，前者已有較為豐富的臨床經(jīng)驗[11]，而后者國內(nèi)應(yīng)用時間不足10年[12]，故臨床如何選取最佳的手術(shù)方式治療SUI仍需探討?；诖耍狙芯坑^察Ajust與TVT-O對女性SUI患者膀胱尿道功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月—2019年3月成都市第六人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行手術(shù)治療的82例SUI，均為女性，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，分為觀察組(n=39)與對照組(n=43)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SUI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②年齡≥18歲；③逼尿肌功能正常且無尿潴留；④保守治療效果欠佳；⑤1 h尿墊重量≥2 g，且行走與站立時均發(fā)生SUI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為神經(jīng)源性膀胱、盆腔臟器嚴(yán)重脫垂、泌尿系畸形、盆腔惡性腫瘤及放療所引起的SUI；②伴有凝血功能異常、瘢痕體質(zhì)、心肺功能障礙等手術(shù)治療禁忌證；③妊娠或術(shù)后有生育需求。觀察組年齡22～81(52.7±10.2)歲；病程4～24(14.9±4.1)個月；產(chǎn)次1～3(1.8±0.5)次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.1～29.0(25.2±3.4)kg/m2；1 h尿墊重量8.9～22.7(16.2±4.6)g；中度SUI 11例，重度SUI 28例。對照組年齡20～84(53.8±11.6)歲；病程3～24(14.7±4.4)個月；產(chǎn)次1～3(1.7±0.5)次；BMI 21.0～29.2(24.9±3.6)kg/m2；1 h尿墊重量9.1～23.5(17.3±4.9)g；中度SUI 10例，重度SUI 33例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組術(shù)前完善各項檢查，備皮、灌腸并清潔會陰，控制尿路感染或預(yù)防性使用抗生素，觀察組采取局麻，對照組采取全麻，均取截石位，臀部與手術(shù)臺邊緣保持齊平，充分暴露會陰，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿管插入膀胱使其排空并妥善固定，通過注射器向陰道前壁注射0.9%氯化鈉注射液并將其鉗起，在距尿道外口1 cm處行長1 cm的縱向切口。

觀察組行Ajust，即沿閉孔方向向兩側(cè)分離至恥骨下支，形成寬1 cm的陰道尿道腔隙，置入Bard Ajust雙向可調(diào)節(jié)吊帶導(dǎo)引器，先后向左右側(cè)推進(jìn)，使其頂部錨栓緊貼恥骨下支后緣，旋轉(zhuǎn)穿刺手柄并繞過坐骨恥骨支，穿刺針穿過閉孔膜傳來突破感時，釋放錨栓牽拉尿道下組織，并將頂端錨栓固定于閉孔膜，牽引吊帶使其平放于尿道中段，通過調(diào)節(jié)錨栓確保其無張力平鋪，將柔性探針插入管狀吊帶柄部并推動吊帶鎖將其長度鎖死，剪去多余吊帶，采用3-0可吸收線縫合陰道前壁切口。

對照組行TVT-O，即沿閉孔方向向兩側(cè)分離繞過坐骨恥骨支，形成寬1 cm的陰道尿道腔隙，置入強生Gynecare TVT吊帶蝶形導(dǎo)引器，先后向左右側(cè)推進(jìn)至閉孔內(nèi)肌，螺旋穿刺針穿過閉孔膜與閉孔內(nèi)肌后取出導(dǎo)引器，固定穿刺針，將手柄放至中線最低位置，旋轉(zhuǎn)穿刺針繞過坐骨恥骨支，突破體表皮膚，針尖套管固定并反轉(zhuǎn)手柄撤去針體，經(jīng)皮膚拔除套管，暴露吊帶外鞘與定位線，確保其方位穩(wěn)定且無扭轉(zhuǎn)，抽出吊帶外鞘及定位線，使定位環(huán)在陰道壁切口中央，保持吊帶貼近尿道，剪斷兩側(cè)穿出皮膚的吊帶外鞘，調(diào)整吊帶并使其對稱放置，輕拉定位線末端，經(jīng)皮膚穿刺點取出，剪除定位環(huán)與紐扣，采用3-0可吸收線縫合陰道前壁及左右兩側(cè)閉孔部位皮膚穿刺切口。

兩組術(shù)后陰道內(nèi)均填塞雌激素與絡(luò)合碘紗布壓迫止血，常規(guī)應(yīng)用抗生素，囑患者多飲水，根據(jù)排尿情況先后安排早期盆底肌群康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后至少隨訪1個月。

1.3觀察指標(biāo) 檢測術(shù)前及術(shù)后1個月尿道結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)[膀胱頸移動度(BND)、膀胱尿道后角(PUVA)及尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)]、尿道功能相關(guān)指標(biāo)[功能尿道長度(FUL)、最大尿道閉合壓(MUCP)及Valsalva漏尿點壓(VLPP)]變化，記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間及住院時間)，比較術(shù)后1個月性生活質(zhì)量及日常生活質(zhì)量，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

經(jīng)會陰超聲(采用GE公司生產(chǎn)的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀)分別在Valsalva狀態(tài)與靜息狀態(tài)下獲取患者膀胱、尿道、趾骨聯(lián)合等結(jié)構(gòu)的超聲影像各3次，經(jīng)相關(guān)處理并建立坐標(biāo)系，測量BND(Valsalva狀態(tài)下與靜息狀態(tài)下膀胱頸位置移動距離)、PUVA(靜息狀態(tài)下膀胱三角區(qū)后壁與尿道近段夾角)、URA(靜息狀態(tài)下與Valsalva狀態(tài)下尿道傾斜角差值)，取平均值。

在靜息狀態(tài)下采用廣州普東光電Potent公司生產(chǎn)的Ndly11型尿動力學(xué)分析儀，通過三腔膀胱測壓管向患者尿道注入定量0.9%氯化鈉注射液充盈膀胱，勻速牽拉測壓管并獲取尿道壓力分布曲線，記錄FUL、MUCP及VLPP。

采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)[14]評估患者性生活質(zhì)量，包含12個受盆腔臟器脫垂或尿失禁等疾病影響性生活情況的條目，每個條目0～4分，總分越高表示性生活質(zhì)量越好；采用尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)[15]評估患者日常生活質(zhì)量，分別從行為受限(8個條目)、心理影響(9個條目)、社交尷尬(5個條目)3個維度共22個條目進(jìn)行評估，總分越高表示日常生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1尿道結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1個月BND、PUVA、URA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與本組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個月BND、PUVA、URA水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=5.405、P<0.001，t=7.950、P<0.001，t=5.562、P<0.001；對照組：t=3.465、P=0.001，t=7.495、P<0.001，t=6.195、P<0.001)。見表1。

2.2尿道功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1個月FUL、MUCP、VLPP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與本組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個月FUL、MUCP、VLPP水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=2.835、P=0.006，t=7.161、P<0.001，t=6.857、P<0.001；對照組：t=3.949、P<0.001，t=6.679、P<0.001，t=6.861、P<0.001)。見表2。

2.3圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、尿管留置時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量減少，住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表1 采用不同手術(shù)方式治療的女性壓力性尿失禁兩組手術(shù)前后尿道結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 采用不同手術(shù)方式治療的女性壓力性尿失禁兩組手術(shù)前后尿道功能相關(guān)指標(biāo)比較

表3 采用不同手術(shù)方式治療的女性壓力性尿失禁兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.4PISQ-12評分、I-QOL評分比較 術(shù)后1個月，兩組I-QOL評分中的行為受限評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組PISQ-12評分及I-QOL評分中的心理影響評分、社交尷尬評分、標(biāo)準(zhǔn)化總分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組尿路和(或)切口感染、排尿困難、尿頻和(或)尿急、下腹墜脹的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組腹股溝和(或)大腿根部疼痛的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 采用不同手術(shù)方式治療的女性壓力性尿失禁兩組術(shù)后1個月PISQ-12評分、I-QOL評分比較分)

表5 采用不同手術(shù)方式治療的女性壓力性尿失禁兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

尿道中段吊帶術(shù)治療的外科基礎(chǔ)主要建立在盆底整體理論與“吊床”理論之上，主張恥尾肌托舉陰道前壁向上壓迫尿道，通過陰道產(chǎn)生收縮壓關(guān)閉膀胱頸，在腹壓增高時，其肌肉收縮向上收緊整個盆底“吊床”結(jié)構(gòu)，以達(dá)到控尿效果[16]。因此，任何使相關(guān)力學(xué)體系破壞、松弛的因素均有導(dǎo)致腹壓上升引起漏尿的可能性，尿道中段吊帶術(shù)治療的目的是通過無張力放置合成材料吊帶，術(shù)后膠原沿吊帶產(chǎn)生沉積作用，形成瘢痕性且生物力學(xué)效應(yīng)良好的人工韌帶，以強化“吊床”結(jié)構(gòu)，恢復(fù)恥尾肌-陰道前壁-尿道力學(xué)體系的正常結(jié)構(gòu)[17]，為尿道控尿提供良好的支撐力。有文獻(xiàn)報道，經(jīng)陰道無張力尿道吊帶術(shù)是經(jīng)陰道恥骨后入路的手術(shù)方式，雖然控尿效果確切，亦能維持盆腔臟器正常形態(tài)，但入路方式易引起膀胱、尿道、直腸及恥骨后髂血管損傷[18]，術(shù)后高發(fā)膀胱穿孔、尿潴留、排便困難及恥骨后血腫等并發(fā)癥。TVT-O為經(jīng)陰道閉孔入路，在確保治療效果的同時無須行膀胱鏡檢查，簡化了術(shù)中操作步驟，且改變穿刺方向從而規(guī)避臟器損害風(fēng)險[19]，是泌尿外科領(lǐng)域改良較為成功的典型術(shù)式之一。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月BND、PUVA、URA水平均較本組術(shù)前降低，F(xiàn)UL、MUCP、VLPP水平均較本組術(shù)前升高，表明Ajust、TVT-O治療女性SUI取得了理想效果，手術(shù)操作較為簡便，有助于臨床應(yīng)用與推廣。有文獻(xiàn)報道，如盆腔存在PUVA過小、BND拉長等結(jié)構(gòu)性異常，可破壞腹壓增高時固有括約肌壓力向尿道傳導(dǎo)的力學(xué)機制，使MUCP不能正常升高，無法抵抗膀胱壓力而發(fā)生漏尿[20]，因而，增大SUI患者盆底肌肌力的治療思路存在一定誤區(qū)，治療效果受到一定限制，故臨床需從壓力傳導(dǎo)入手，通過手術(shù)干預(yù)直接糾正盆腔臟器結(jié)構(gòu)異常所產(chǎn)生的力學(xué)變化。

Ajust采用新型吊帶系統(tǒng)，借以導(dǎo)引器頂端預(yù)置的錨栓將吊帶網(wǎng)片固定，避免松動滑脫，總長度僅為8 cm，在患者體內(nèi)留置的長度更短，排異反應(yīng)得以避免，術(shù)后吊帶瘢痕化時間縮短，有利于患者早期康復(fù)[21]。有研究表明，Ajust僅打開陰道前壁一個切口，避免了在恥骨后間隙與閉孔外肌進(jìn)行操作，術(shù)后不易發(fā)生腹股溝疼痛[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腹股溝和(或)大腿根部疼痛發(fā)生率較對照組降低，術(shù)中出血量較對照組減少，住院時間較對照組縮短,術(shù)后性生活質(zhì)量與心理影響、社交尷尬恢復(fù)較對照組更快。分析其原因為Ajust通過避開易損傷組織，提高手術(shù)操作容錯率，因而出血量更少；該術(shù)式在局麻下完成，不易引起局部疼痛，使患者能更早接受康復(fù)訓(xùn)練，盡早出院并以良好的心態(tài)適應(yīng)術(shù)后性生活與社交生活。Kluz等[23]認(rèn)為，Ajust的吊帶可雙向移動調(diào)節(jié)張力，釋放裝置后錨定吊帶位置且不易變動，可確保吊帶穩(wěn)定性與手術(shù)治療效果，但女性骨盆寬度具有一定差異性，陰道前壁至兩側(cè)閉孔距離并不完全相同，其是否能通過錨定特定長度的吊帶支撐尿道中段長度仍存在一定爭議，尚需大樣本研究加以證實。

綜上所述，Ajust與TVT-O治療女性SUI均可有效改善患者尿道結(jié)構(gòu)與功能，緩解癥狀，且操作難度與安全性相當(dāng)，但Ajust創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后身心健康的恢復(fù)，然而其遠(yuǎn)期影響尚不十分明確，仍有待長期隨訪以進(jìn)一步觀察。