王秀精，李素瓊（通信作者）

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建廈門 361003）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床心血管內(nèi)科的常見病癥，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或腐蝕、繼發(fā)閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等，對患者的生命安全造成極大威脅。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床公認的治療ACS 患者最重要、有效的方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后良好等特點，可改善患者的心肌功能，降低急性心肌梗死的發(fā)病率，但易引起多種并發(fā)癥，且存在一定創(chuàng)傷性，所以圍手術(shù)期護理對ACS 患者術(shù)后康復(fù)有著重要作用[1]。循證護理是以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的護理方式，通過循證發(fā)現(xiàn)和明確問題，并制訂針對性護理方案，從而提高護理水平。本研究探析循證護理在ACS 患者PCI 圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月在我院心外科接受PCI的94例ACS患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各47例。對照組男25例，女22例；年齡53～71歲，平均（59.1±3.2）歲；不穩(wěn)定型心絞痛14例，ST段抬高型心肌梗死22例，非ST段抬高型心肌梗死11例。觀察組男24例，女23例；年齡50～73歲，平均（60.2±3.4）歲；不穩(wěn)定型心絞痛15例，ST段抬高型心肌梗死23例，非ST段抬高型心肌梗死9例。兩組性別、年齡、病癥類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）經(jīng)癥狀、心電圖、心臟彩超等檢查確診為ACS，符合《臨床冠心病診斷與治療指南》相關(guān)診斷標準[2]，美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；（2）滿足PCI 適應(yīng)證；（3）意識清楚，能配合護理。排除標準：（1）心源性休克的患者；（2）嚴重肝腎功能不全的患者；（3）合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病的患者；（4）伴有意識障礙的患者。

1.2 方法

對照組于PCI 圍手術(shù)期行常規(guī)護理：包括術(shù)前床頭手術(shù)宣教、呼吸鍛煉、胃腸道準備，術(shù)中體征監(jiān)測、環(huán)境護理、保暖護理，術(shù)后體征監(jiān)護、體位護理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)等。

觀察組于PCI圍手術(shù)期行循證護理，以PCI及護理循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，結(jié)合患者實際情況，制定循證護理方案，具體內(nèi)容如下。（1）組建循證小組：由科室護士長、主管護師、責(zé)任護士組建循證小組，均接受循證護理統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)文獻搜索、文獻歸納總結(jié)及結(jié)論可靠性分析。（2）明確循證問題：循證問題的明確是開展循證護理的基礎(chǔ)，根據(jù)既往臨床經(jīng)驗和文獻，結(jié)合患者臨床情況和護理需求，由小組一同討論術(shù)前健康宣教、心理干預(yù)、術(shù)中舒適度干預(yù)、術(shù)后疼痛干預(yù)及并發(fā)癥預(yù)防等問題，并將其作為ACS患者PCI圍手術(shù)期護理的循證內(nèi)容。（3）制定循證方案：小組成員通過知網(wǎng)、PubMed文獻數(shù)據(jù)庫等路徑檢索ACS、PCI、并發(fā)癥、圍手術(shù)期護理等，包括核心期刊中文和外文文獻，閱讀歸納出循證問題相關(guān)護理措施，對護理人員統(tǒng)一培訓(xùn)，提升護理技能。（4）術(shù)前宣教：術(shù)前，基于患者年齡、認知水平等，通過視頻、圖片等方式行一對一手術(shù)宣教，采用通俗易懂、精練的語言向患者及其家屬講解ACS病因、癥狀、介入療法等，提高患者認知；同時，系統(tǒng)介紹PCI方案、流程、穿刺點選擇、配合點等，讓患者正確認識PCI，并解答患者及其家屬疑問，緩解顧慮；另外，向患者行術(shù)前呼吸功能鍛煉宣教，說明重要性，介紹鍛煉重點，便于患者掌握。（5）心理干預(yù)：術(shù)前1 d，評估患者心理狀態(tài)，并給予針對性疏導(dǎo)，對于存在焦慮心理的患者，明確告知PCI為微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)已相當成熟，且在局部麻醉下操作，無需過度擔(dān)心，減輕患者焦慮心理；同時，向患者介紹PCI成功病例，必要時邀請手術(shù)成功患者到病房現(xiàn)身說法，給予患者信心；對于術(shù)前緊張、不安的患者，給予鼓勵和支持，采取注意力轉(zhuǎn)移等方式穩(wěn)定患者情緒。（6）術(shù)中舒適度干預(yù)：手術(shù)室護士提前調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫度（24～26 ℃）與濕度（55%～60%），以患者感到舒適為宜；將患者送至手術(shù)室后，醫(yī)護人員與患者交談，給予鼓勵和安慰，緩解緊張；術(shù)中，密切關(guān)注患者心理狀態(tài)、心理需求等，及時安撫；同時，做好保暖工作，對不必要暴露的部位給予遮蓋，充分尊重患者隱私。（7）術(shù)后疼痛干預(yù)：術(shù)后待患者恢復(fù)意識后，醫(yī)護人員第一時間告知患者手術(shù)成功，并囑其安心休息；將患者送回病房后，通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）動態(tài)評估患者的疼痛程度，對于疼痛耐受、不影響睡眠的患者，可不給予干預(yù)，耐心向患者解釋疼痛原因，并告知為正常現(xiàn)象；對于疼痛難耐、影響睡眠的患者，指導(dǎo)其學(xué)會注意力轉(zhuǎn)移法，如深呼吸、聽音樂等；對于干預(yù)效果不佳的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并密切監(jiān)測用藥后的情況，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。（8）并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后，嚴格采用4B無菌橡皮與彈力繃帶加壓包扎穿刺口，指導(dǎo)患者對穿刺側(cè)制動6 h以上，避免穿刺點出血，并將術(shù)側(cè)適當抬高，進行主動運動，以改善末梢循環(huán)；責(zé)任護士密切關(guān)注術(shù)側(cè)肢體穿刺動脈走向周圍是否有腫脹、出血等情況，若出現(xiàn)則做好記號并標注血腫范圍，小血腫無需特殊處理，血腫較大時立即告知醫(yī)師，重新加壓包扎，必要時將血壓計袖帶包裹在皮下出血處，交替加壓（3 min）和放松（2 min），持續(xù)30 min，直至血腫消散；同時，責(zé)任護士密切觀察穿刺動脈遠端搏動情況，若護士觸及不到遠端動脈搏動，或遠端掌指出現(xiàn)青紫、腫脹、麻木等情況，立即報告醫(yī)師調(diào)整加壓用彈力繃帶松緊度；術(shù)后2 h后，根據(jù)患者實際情況，松開彈力繃帶；另外，當患者穿刺側(cè)皮膚產(chǎn)生麻木、刺痛感時，可能與神經(jīng)損傷有關(guān)，盡早進行熱敷干預(yù)；術(shù)后24 h內(nèi)易出現(xiàn)再灌注心律失常，需備好各種急救物品，由專人密切監(jiān)測患者心電、血壓、呼吸、心律等體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并處理。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組手術(shù)指標：觀察并記錄患者術(shù)后24 h 疼痛程度、臥床時間及住院時間，采用VAS 評估疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明疼痛越強烈[3]。（2）比較兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥（穿刺位血腫或出血、穿刺動脈腔狹窄或閉塞、神經(jīng)損傷、心律失常等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組術(shù)后24 h 疼痛評分低于對照組，臥床時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別 例數(shù)24 h 疼痛評分（分） 臥床時間（h） 住院時間（d）觀察組 47 2.18±0.25 25.80±4.33 7.56±2.13對照組 47 3.09±0.30 30.17±3.90 9.34±1.82 t 4.308 9.203 7.304 P 0.031 0.001 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著心臟介入手術(shù)的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，PCI 在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。相比于其他類型手術(shù)，PCI 具有易穿刺、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但該術(shù)式也存在一定的創(chuàng)傷性和侵入性，加上大多患者年齡較大，機體功能降低，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，從而影響手術(shù)效果和預(yù)后[4]。因此，為確保手術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，必須積極做好圍手術(shù)期護理。

既往常規(guī)護理要求臨床護理人員遵循“以疾病為中心”的理念，未能重視到患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)及社會關(guān)系等方面的個體差異，在一定程度上影響護理效果。循證護理是伴隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而衍生的護理觀念，采用更準確、有效的知識支持方式解決臨床遇到的護理問題；同時，該護理模式能有效彌補常規(guī)圍手術(shù)期護理存在的不足，強調(diào)“以患者為中心”，遵循臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床文獻檢索學(xué)習(xí)和應(yīng)用是提高科室護士自身專業(yè)水平的重要途徑，在解決實際問題中不斷更新自身知識，提高專業(yè)技能，可以更好地完成臨床護理工作，推動醫(yī)療水平和質(zhì)量的提高[5]；另外，循證護理需要科室護士充分發(fā)揮主觀能動性，全面、詳細地認識和掌握患者病情及臨床特征，并實時調(diào)整護理方案，確保護理質(zhì)量和效果[6-7]。在圍手術(shù)期循證護理中，首先要明確圍手術(shù)期護理中存在的問題，再制定循證方案，最后實施護理措施。術(shù)前向患者進行知識宣教，通過多種形式向患者講解ACS及PCI相關(guān)知識，目的在于提高患者認知，使其能夠更好地配合圍手術(shù)期護理；針對患者心理狀態(tài)給予針對性疏導(dǎo)干預(yù)，主要強調(diào)不良心理對疾病的影響，以便增強患者的手術(shù)信心及依從性；術(shù)中保證患者手術(shù)舒適度，以確保手術(shù)順利、有序進行；術(shù)后嚴格疼痛和并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，臥床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），與顧艷清[8]的研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，循證護理在ACS 患者PCI 圍手術(shù)期的應(yīng)用效果顯著，可減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后恢復(fù)。

［參考文獻］

［1］ 邱靜雯，黎志革，陸兆華.急性心肌梗死PCI 治療的護理進展[J].護理實踐與研究，2017，14（7）：32-34.

［2］ 顏紅兵.臨床冠心病診斷與治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］ 趙會連. 經(jīng)皮冠狀動脈介入圍術(shù)期的循證護理[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（12）：149-150.

［4］ 羅真華，張寧.護理干預(yù)對冠心病PCI 術(shù)后患者自我護理能力和健康行為的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（1）：160-163.

［5］ 郝云霞，李慶印.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南的構(gòu)建[J]. 中華護理雜志，2019，54（1）：36-41.

［6］ 門莉娜.循證護理應(yīng)用于急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入治療圍術(shù)期的效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（9）：183-184.

［7］ 黃林芬，朱國慶，葉向陽，等.循證護理應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動脈支架植入患者圍術(shù)期舒適度的效果評價[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（6）：542-545.

［8］ 顧艷清.對進行PCI 的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者實施循證護理的效果探討[J]. 當代醫(yī)藥論叢，2018，16（8）：261-262.