朱華，陳以建，蔣瓊

贛州市人民醫(yī)院麻醉科 （江西贛州 341000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty ，THA）是治療嚴重骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折等疾病患者的常用術(shù)式，患者多為老年群體，不宜采用氣管插管，術(shù)中常采用喉罩作為通氣工具，操作簡單，對氣管刺激較小，可避免黏膜損傷，減輕患者術(shù)后疼痛感受。但由于手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，且老年患者對疼痛的耐受程度低，所以若不實施有效的鎮(zhèn)痛措施，易引發(fā)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。多模式鎮(zhèn)痛是一種綜合鎮(zhèn)痛模式，可將超前鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于THA 患者中。本研究在此基礎(chǔ)上融合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，制定圍手術(shù)期的全面鎮(zhèn)痛策略，以探討ERAS 理念多模式鎮(zhèn)痛在THA患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6—12月我院收治的90例THA患者，采用隨機數(shù)字表法分為3組，各30例。A組男17例，女13例；年齡60～82歲，平均（67.83±5.41）歲；病程2～8年，平均（5.37±1.25）年。B組男18例，女12例；年齡60～81歲，平均（67.59±5.28）歲；病程2～7年，平均（5.42±1.29）年。C組男20例，女10例；年齡60～80歲，平均（67.94±5.15）歲；病程2～7年，平均（5.39±1.16）年。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）單側(cè)發(fā)病；（2）初次實施THA 術(shù)；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并胃腸道疾病、帶狀皰疹等可造成慢性疼痛疾病的患者；（2）對鎮(zhèn)痛藥物有過敏反應(yīng)的患者；（3）合并精神疾病的患者。

1.2 方法

3組均以加速康復(fù)外科理念實施THA 治療，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，給予補液、輸血、保溫等。

A組實施術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）：給予0.05 mg/kg 的咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027）、1～2 mg/kg 的丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A，注冊證號H20100646）、0.5 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054172）、0.15 mg/kg 的注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927] 進行麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩，術(shù)中給予1～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液、0.01～0.20 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030200）維持麻醉，根據(jù)患者情況給予注射用苯磺順阿曲庫銨間斷注射；手術(shù)結(jié)束前15 min 連接PCIA 泵，輸注速率2 ml/h，泵內(nèi)藥物配置為2 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液、5 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041374）及100 ml 0.9%氯化鈉注射液，自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）劑量1 ml，負荷量2 ml，鎖定時間15 min。

B 組在A 組基礎(chǔ)上實施超聲引導(dǎo)腰骶叢神經(jīng)阻滯：術(shù)前向患者骶叢、腰叢神經(jīng)注射15 ml 0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（阿斯利康，注冊證號H20100103）。

C 組在A 組及B 組基礎(chǔ)上實施術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉，于切皮前30 min 給予40 mg 注射用帕瑞昔布鈉（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20183180） 靜脈注射。

術(shù)后補救措施：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2]評估患者疼痛程度，分值0～10分，評分與疼痛程度成正比，若VAS 評分>6分，肌內(nèi)注射100 mg 鹽酸曲馬多注射液（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H10800001）。

1.3 臨床評價

（1）比較3組圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、下床活動時間及出院時間。（2）比較3組應(yīng)激指標，包括術(shù)后12 h 時的心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及VAS 評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標

3 組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C 組術(shù)后拔管、下床活動及出院時間均短于A 組及B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 3組圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 3組圍手術(shù)期指標比較（±s）

注：與C 組比較，aP<0.05；與B 組比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h）下床活動時間（d）術(shù)后拔管時間（h）出院時間（d）A 組 30 2.52±0.38 46.72±6.31ab 4.71±1.18ab 11.04±2.16ab B 組 30 2.39±0.35 42.85±6.43a 4.18±0.96a 10.06±2.21a C 組 30 2.43±0.31 38.76±6.15 3.67±0.89 8.92±2.34 F 1.832 19.975 13.060 11.238 P 0.164 0.000 0.000 0.000

2.2 應(yīng)激指標

C 組術(shù)后12 h 時的心率、MAP 及VAS 評分均低于A 組及B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 3組應(yīng)激指標比較（±s）

表2 3組應(yīng)激指標比較（±s）

注：與C 組比較，aP<0.05；與B 組比較，bP<0.05

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg） VAS 評分（分）A 組 30 85.41±5.26ab 96.52±5.41ab 5.24±1.21ab B 組 30 79.85±5.19a 87.67±5.92a 4.59±1.19a C 組 30 73.82±5.34 81.48±5.37 4.08±0.92 F 1.832 19.975 13.060 P 0.164 0.000 0.000

3 討論

麻醉是手術(shù)的必要措施，可促進手術(shù)順利進行，減輕患者對創(chuàng)傷產(chǎn)生的生理及心理應(yīng)激。但麻醉藥效過后，疼痛及創(chuàng)傷刺激仍可造成心理應(yīng)激，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛同樣為患者康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)。既往臨床實施的鎮(zhèn)痛模式較為單一，多為口服藥物鎮(zhèn)痛，發(fā)揮作用時間較短，不易控制用量，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。

近年來，綜合鎮(zhèn)痛模式逐漸被應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中，方案較為靈活，鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，3組手術(shù)時間比較，差異不顯著，C 組術(shù)后拔管、下床活動、出院時間均短于A 組及B 組，術(shù)后12 h 時的心率、MAP 及VAS評分均低于A 組及B 組，表明ERAS 理念多模式鎮(zhèn)痛可緩解THA 患者術(shù)后疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短恢復(fù)時間。C 組于術(shù)前給予的帕瑞昔布鈉是新型抗炎藥，可抑制前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，將該藥用于鎮(zhèn)痛治療中，可經(jīng)酶水解，轉(zhuǎn)化為伐他昔布與丙酸，抑制環(huán)氧酶（COX-2）釋放，從而使前列腺E2釋放減少，中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性降低，從而使疼痛感受減輕、縮短，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛之效[4-5]。超聲引導(dǎo)腰骶叢神經(jīng)阻滯是針對性麻醉手段，直接將麻醉藥物送至骶叢、腰叢神經(jīng)周圍，藥物可對神經(jīng)組織快速產(chǎn)生作用，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用[6]。術(shù)后鎮(zhèn)痛選用自控鎮(zhèn)痛泵，與口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥相比，該方法用藥量較少，血藥濃度可較好維持，鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定。上述3種方法聯(lián)合使用，可強效鎮(zhèn)痛，從而控制應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，ERAS 理念多模式鎮(zhèn)痛在THA 患者康復(fù)中具有較高應(yīng)用價值，可緩解應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛感受，縮短恢復(fù)時間。

［參考文獻］

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［2］ 楊建兵，王浩杰，嚴峰.超聲引導(dǎo)下腹股溝上區(qū)髂筋膜阻滯技術(shù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（4）：589-591.

［3］ 張輝，陳俊，陳帥，等.帕瑞昔布鈉不同給藥時機對THA 患者超前鎮(zhèn)痛的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（18）：2495-2496，2499.

［4］ 李曉瑜.快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理效果[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（5）：179-180.

［5］ 唐沖，劉正，吳四軍，等.加速康復(fù)外科（ERAS）在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性及有效性：meta 分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（5）：331-336.

［6］ 鐘日勝，李興艷，秦東全，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢評價[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（9）：1006-1009.