周薇，吳彬，黎劍云，徐言

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西重陽(yáng)老年公寓 護(hù)理部，廣西 南寧 530219)

截至2018年9月，全球已有500萬(wàn)阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)患者，全世界平均每3 秒就有一個(gè)新發(fā)病例，預(yù)測(cè)到2030年，AD患者人數(shù)將增至8200萬(wàn)[1]。我國(guó)預(yù)測(cè)到2040 年，老年AD患者將達(dá)到2200 萬(wàn)[2]。阿爾茨海默病是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、執(zhí)行功能障礙為特征，同時(shí)伴有精神行為異常和社會(huì)生活功能減退[3]，目前尚無(wú)徹底治愈該病的方法。AD患者的照護(hù)形式主要有家庭照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)兩種。目前關(guān)于AD照顧者的研究多集中在親屬照顧者和養(yǎng)老護(hù)理員群體[4-7]，護(hù)士作為專業(yè)的護(hù)理人員，是照護(hù)AD患者的重要力量，但針對(duì)護(hù)士照護(hù)AD患者的內(nèi)心體驗(yàn)的報(bào)道較少。因而，本研究旨在了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士在照護(hù)AD患者期間內(nèi)心深處的感受，探索促進(jìn)照護(hù)者身心健康的相關(guān)因素，以提高AD患者的護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1-6月，采用目的抽樣法選取南寧市某省級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床一線護(hù)士，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)護(hù)理AD患者時(shí)間≥6個(gè)月；(3)對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修人員；不能配合完成訪談?wù)?。納入訪談對(duì)象時(shí)充分考慮樣本的代表性，根據(jù)不同年齡、學(xué)歷、護(hù)齡、職稱、護(hù)理AD患者經(jīng)歷等選擇研究對(duì)象。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[8]，本研究訪談到第11位護(hù)士時(shí)，資料達(dá)到了飽和，研究過程中沒有護(hù)士拒絕或中途退出。本組11例護(hù)士分別用英文字母N1～N11編號(hào)，受訪護(hù)士的一般資料見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士的基本資料(N=11)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究法，以面對(duì)面，半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料，每名研究對(duì)象訪談1～2次，其中有5名被訪談?wù)咴L談2次，其余的訪談1次，每次約30～60 min。訪談提綱根據(jù)研究目的、文獻(xiàn)[1,4-5,8]回顧和專家意見，由研究者制定初稿。經(jīng)過預(yù)訪談3名護(hù)士后再次咨詢專家的意見進(jìn)行修訂，最終擬定正式訪談提綱:(1)您在護(hù)理AD患者期間的感受如何？(2)您能否談?wù)勛o(hù)理AD患者過程中一些特別的經(jīng)歷？(3)您感到工作中最大的煩惱和壓力是什么？(4)您如何解決工作中遇到的困難？(5)您的家人、朋友如何看待您的工作？(6)您期望醫(yī)院或護(hù)理部能為護(hù)士做些什么？ (7)對(duì)于這次訪談，您還有想補(bǔ)充的內(nèi)容嗎？

1.2.2 資料的收集 本研究經(jīng)過所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的審查。每名訪談對(duì)象由2位經(jīng)過質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者共同進(jìn)行訪談，訪談?wù)咄ㄟ^養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員介紹與訪談對(duì)象認(rèn)識(shí)，互加微信和QQ逐步與訪談對(duì)象熟悉并建立信任關(guān)系。以受訪者方便為原則，雙方約定會(huì)談的時(shí)間、地點(diǎn)，如護(hù)士休息室、示教室等。訪談開始前研究者詳細(xì)說明本次研究的目的、內(nèi)容，承諾訪談資料嚴(yán)格保密，簽署《知情同意書》，征得受訪者同意后全程錄音。訪談過程中確保受訪護(hù)士不受外界干擾，以輕松、開放的心態(tài)接受訪談，研究者保持中立的態(tài)度，鼓勵(lì)受訪者表訴，研究者認(rèn)真傾聽同時(shí)觀察受訪者的語(yǔ)氣、面部表情等情緒變化，一并做好記錄，在記錄中使用代碼代表受訪者。

1.2.3 資料整理和分析 每次訪談結(jié)束后由訪談?wù)咴?4 h內(nèi)將錄音資料逐字、逐句轉(zhuǎn)錄成文字，轉(zhuǎn)錄過程中不隨意刪除或變動(dòng)原始的內(nèi)容和風(fēng)格。采用質(zhì)性研究分析軟件Nvivo 11.0整理資料, 根據(jù)Colaizzi的7步分析法進(jìn)行資料分析[9]，包括(1)反復(fù)閱讀訪談?dòng)涗洠?2)找出有意義的陳述；(3)對(duì)有意義的陳述內(nèi)容進(jìn)行編碼、分類；(4)根據(jù)編碼和類別，提煉主題；(5)將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進(jìn)行完整的敘述；(6)陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；(7)將所得結(jié)果返給被訪者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。研究過程中由2名研究者共同分析同一份資料，并結(jié)合受訪者的非語(yǔ)言信息，從受訪者的視角深入理解資料的含義。若2名研究者對(duì)提取的主題存在異議，則咨詢質(zhì)性護(hù)理專家，進(jìn)一步分析確定。

2 結(jié)果

2.1 主題1：工作任務(wù)繁重 由于AD患者日常生活能力逐漸喪失，精神行為出現(xiàn)異常，護(hù)理AD患者任務(wù)繁重、艱苦。N3：“我們這里(AD患者)是24 h都要看護(hù)，他們(AD患者)什么都不懂，什么都得去教，走到哪里都不懂，有時(shí)候大小便也是隨地拉的……”N6：“他們(AD患者)沒有行為控制的意識(shí)，經(jīng)常惹到其他老人，造成相互之間的摩擦……把工作節(jié)奏全打亂。本來我們的工作就已經(jīng)排得很滿了，這樣一來又增加了工作量……(嘆氣)?！?/p>

2.2 主題2：安全責(zé)任重大 大多數(shù)護(hù)士表示，護(hù)理AD患者最大的壓力來自于對(duì)患者安全的擔(dān)心，擔(dān)心其發(fā)生摔倒、走失、吞服異物等不良事件。N5：“有時(shí)不注意，一些老人就會(huì)把消毒液、洗發(fā)水、清潔用品都拿來吃，很危險(xiǎn)，所以這些東西用完之后都要上鎖保管?！盢10：“有一次，一個(gè)老人爬到衣柜頂上去，那個(gè)衣柜很高，我們都爬不到，不知道他是怎么爬上去的(驚訝表情)，如果發(fā)生摔跤的話，我們是要承擔(dān)責(zé)任的?！?/p>

2.3 主題3：社會(huì)認(rèn)可度低 社會(huì)上部分人對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的護(hù)士存在偏見，認(rèn)為護(hù)理老人的工作體現(xiàn)不出護(hù)士的價(jià)值。N6談到：“父母覺得，子女在養(yǎng)老院工作，好像臉上不那么光彩，他們跟外人都說我在醫(yī)院上班?！盢9：“親戚朋友也對(duì)我說過，這么年輕的一個(gè)姑娘，干什么不好，為什么要去養(yǎng)老院服侍老人，整天跟老人呆在一起?！盢5： “我的叔叔、嬸嬸啊，他們都很不理解，怎么會(huì)找這么一份工作？你是護(hù)士，護(hù)士不應(yīng)該是去醫(yī)院里面打針、發(fā)藥嗎？”

2.4 主題4：復(fù)雜的情緒體驗(yàn)

2.4.1 煩惱和委屈 導(dǎo)致受訪者煩惱和委屈的主要原因有來自患者的語(yǔ)言和行為攻擊、患者家屬的誤解和責(zé)備，也有同事之間在工作中的摩擦等。N6：“有一次我蹲在那里幫她(AD患者)穿襪子，她不聲不響地就一拳打過來，打得我的鼻子腫了好多天，也沒有辦法啊?！盢7：“有些家屬不認(rèn)為他家老人是一個(gè)癡呆患者，家屬一來老人就告狀：‘有人打我了，又有人偷我東西了……’家屬不問清楚就來責(zé)怪我們，唉！我們也很委屈?！盢9: “有時(shí)候本來心情挺好的，如果某一個(gè)同事無(wú)端地指責(zé)你的話，你就會(huì)一整天心情都不好。”

2.4.2 同情和無(wú)助 在日常照護(hù)的過程中，當(dāng)老人承受疾病帶來的痛苦時(shí)，護(hù)士也會(huì)感同身受，面臨同情和無(wú)助感。N1：“有個(gè)老人住在2123房，我剛來時(shí)他還可以自己行走，還可以聊天，跟我們開玩笑，今年以來，他的病情逐漸加重，搶救了很多次(嘆氣)?！盢8：“(患者)攻擊行為比較嚴(yán)重的話，沒辦法的情況下，就只能約束了。有時(shí)你約束他的手，約束他的腳，你看著這么一個(gè)老人，很可憐……這個(gè)時(shí)候應(yīng)該怎么做？這很困擾我們?！?/p>

2.4.3 欣慰和自豪感 在長(zhǎng)期的照護(hù)過程中，護(hù)士也會(huì)與老人建立起良好的感情，還會(huì)對(duì)老人進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練，經(jīng)過訓(xùn)練老人的認(rèn)知能力和自理能力得到了相應(yīng)提高，這些都讓護(hù)士感到欣慰和自豪。N4談到：“我剛畢業(yè)的時(shí)候，我也覺得我可能做不了這個(gè)工作，可是后來做久了，對(duì)這些老人有感情了，都會(huì)叫他們爺爺、奶奶的?！?N10：“上次我調(diào)離病區(qū)的時(shí)候，那些老人背著水果、拿著餅干，跟著我轉(zhuǎn)過來，要求院長(zhǎng)調(diào)我回去(自豪的表情)。”N7：“護(hù)理這類老人，有個(gè)相處的過程，特別是在認(rèn)知訓(xùn)練方面，例如指導(dǎo)他跟你一起疊衣服、浴巾時(shí)，指導(dǎo)他怎么做他就怎么做，心里還是很開心的。”

2.5 主題5：緩解壓力渠道少 對(duì)于工作中面臨的壓力和負(fù)性情緒，訪談的護(hù)士?jī)A向于采取自我調(diào)節(jié)的方法緩解壓力，很少向團(tuán)隊(duì)成員或家人、朋友等尋求支持。N2：“一般我心情不好的時(shí)候，我就默默地走到一邊去，除了包容(患者)也沒有其他好的辦法?！盢10：“我心煩的時(shí)候可能就想做不下去了，可是出去跑跑步、散散心，回來想想其實(shí)也沒什么，反正工作嘛，誰(shuí)沒有壓力或者沒有煩惱是嗎？”

2.6 主題6：職業(yè)發(fā)展迷茫 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的護(hù)士大多學(xué)歷偏低，自主學(xué)習(xí)的能力不強(qiáng)，本次訪談的護(hù)士中專學(xué)歷占63.6%。此外，日常工作繁忙，自由支配的時(shí)間少，外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)也較少，使得她們對(duì)于未來的職業(yè)生涯的發(fā)展并沒有明確的認(rèn)識(shí)。N1：“我一畢業(yè)就來到這工作，除了做這些，我也不知道還能干什么，對(duì)于以后的發(fā)展還真沒想過?！盢3：“我們幾乎每天都要拖班，晚上回到家經(jīng)常八、九點(diǎn)鐘了，忙完家務(wù)我只想快點(diǎn)上床睡覺，真的沒有精力看書學(xué)習(xí)。”N11：“現(xiàn)在專門安排護(hù)士給老人做一些認(rèn)知訓(xùn)練,經(jīng)過訓(xùn)練很多老人的自理能力都在提高，我希望能加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，但是具體怎么做，還沒想明白，我們一線護(hù)士很少有出去學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理AD患者護(hù)士的壓力來源及應(yīng)對(duì)措施

3.1.1 提高自身心理彈性 護(hù)理AD患者的護(hù)士，壓力主要來源于工作任務(wù)繁重、對(duì)患者安全的擔(dān)心、社會(huì)認(rèn)可度低、患者的攻擊性行為、人際關(guān)系處理能力欠缺、職業(yè)發(fā)展的迷茫等。在多種壓力源的作用下，提高護(hù)士自身的心理彈性顯得尤為重要；心理彈性是指當(dāng)個(gè)體面對(duì)某些困境或威脅時(shí)能夠良好的適應(yīng)并能夠積極的發(fā)展[10]。Hunter等[11]認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膲毫屠Ь衬軌虼龠M(jìn)心理彈性的發(fā)展。在護(hù)理AD患者的過程中，護(hù)士應(yīng)正確對(duì)待工作中面臨的困境，增強(qiáng)自信心和堅(jiān)定的信念，根據(jù)自身能力和所處的環(huán)境及資源作出判斷，不斷調(diào)整工作策略，處理工作中的問題和沖突，進(jìn)一步增強(qiáng)自身的心理彈性。

3.1.2 提高交流溝通能力和共情能力 研究[12]顯示，提高護(hù)士的溝通能力可降低護(hù)患糾紛和沖突的發(fā)生率；共情作為人際溝通中最具特質(zhì)的技能，可有效改善護(hù)患關(guān)系。受疾病的影響，AD患者的思維、認(rèn)知、行為等異于常人，增加了護(hù)士溝通的難度。在護(hù)理過程中應(yīng)通過換位思考，多站在患者的角度感知患者和家屬的需求，尊重和關(guān)心患者，采取有效的干預(yù)措施。此外，護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)人文知識(shí)、心理知識(shí)、職業(yè)道德等方面的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)溝通交流技巧的學(xué)習(xí)，應(yīng)用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言、語(yǔ)氣、眼神、體態(tài)與患者有效溝通。溝通交流不僅存在于護(hù)患關(guān)系中，還包括與同事、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的溝通。很多時(shí)候，了解別人的想法是與人打交道過程中最重要的問題，工作中要主動(dòng)向同事或領(lǐng)導(dǎo)說出自已的想法，本著積極解決問題的態(tài)度，主動(dòng)交流溝通，提高工作的效率和滿意度。

3.1.3 提高護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性 隨著老齡化社會(huì)的到來，社會(huì)對(duì)老年護(hù)理人才的需求增加。護(hù)理人員不僅要為AD患者提供日常的照護(hù)服務(wù)，還應(yīng)提供專業(yè)化的護(hù)理，如根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括語(yǔ)言能力訓(xùn)練、方向感訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、自我照顧的能力訓(xùn)練等[13]。在訪談中，護(hù)士也談到在對(duì)患者的認(rèn)知訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練這些方面對(duì)工作的要求日益提高。這需要護(hù)士樹立起終身學(xué)習(xí)的理念，在工作中不斷學(xué)習(xí)、思考提高護(hù)理技能的方法,虛心向有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士請(qǐng)教，充分利用學(xué)習(xí)資源如圖書館、網(wǎng)絡(luò)課程等主動(dòng)學(xué)習(xí)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者亦應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)護(hù)士積極參加各級(jí)部門組織的專業(yè)技能的培訓(xùn)等，通過學(xué)習(xí)提高護(hù)士的管理水平，使其在工作中收獲成就感。

3.1.4 適當(dāng)進(jìn)行情緒宣泄 除了學(xué)會(huì)情緒的調(diào)整，適當(dāng)?shù)那榫w宣泄也是處理情緒的一種方式。心理專家鼓勵(lì)把心里的痛苦與積郁傾述出來以疏泄憤怒、抑郁等不良情緒[14]。從本研究結(jié)果可見，護(hù)士的情緒排解方式單一，傾向于自我消化，情緒管理知識(shí)不足，故應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)向家人、朋友、同事傾述，或通過組織經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)的方式交流工作感受，以獲得情感的支持和經(jīng)驗(yàn)的共享，緩解不良情緒。

3.2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)的關(guān)懷與指導(dǎo) 護(hù)理AD患者工作任務(wù)繁重，強(qiáng)度大。根據(jù)民政部門的要求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員與老人的比例應(yīng)為，生活能自理的不低于1∶8; 需要半護(hù)理的不低于1∶5; 需要全護(hù)理的不低于1∶3[15]。但是目前我國(guó)大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都達(dá)不到此人員配比標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士精神壓力過大，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的下降。護(hù)理管理者應(yīng)主動(dòng)關(guān)懷了解護(hù)士的困難，采取相應(yīng)的措施，如采取彈性排班，保證每個(gè)班次人員安排合理；增加購(gòu)置輔助機(jī)械設(shè)備，如多功能坐浴椅，移位機(jī)等減輕工作強(qiáng)度，減少職業(yè)性損傷；建立AD專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)[16]，由護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，由主管護(hù)師，護(hù)師組成；組織巴林特小組培訓(xùn)[17]；提供外出學(xué)習(xí)，交流的機(jī)會(huì)等多種方式加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的關(guān)懷與指導(dǎo)。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)阿爾茨海默病患者的護(hù)士面臨體力、精神以及職業(yè)發(fā)展上的較大壓力，護(hù)理過程中交織著正性和負(fù)性情緒體驗(yàn)。護(hù)士自身要重視壓力源和壓力狀態(tài)下的身心不適體驗(yàn)，采取多種措施積極應(yīng)對(duì)工作壓力；護(hù)理團(tuán)隊(duì)也應(yīng)加強(qiáng)關(guān)懷和指導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)士身心健康，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究?jī)H選取了一所省級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，產(chǎn)生的結(jié)果可能并不全面，未來可考慮在多所不同層次的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)一步開展研究。