崔蕾,鞠昌萍,陳為霞,于星星,趙園園,劉瑩,殷春花

(1.東南大學醫(yī)學院 護理系，江蘇 南京 210000; 2.東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院 護理部，江蘇 南京 210000; 3.東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院 血液凈化中心)

認知障礙是指認知功能衰退超出正常衰老預期，它通常呈慢性和進展性[1]。研究[2]表明，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者是認知障礙的易感人群，55歲以上MHD患者認知障礙的發(fā)生率為87.3%，中、重度MHD患者認知障礙的發(fā)生率可達73.4%。隨著糖尿病患病率的上升，糖尿病維持性血液透析(diabetes-maintenance hemodialysis，D-MHD)患者的比例也呈上升趨勢[3]。然而，目前D-MHD患者認知功能狀況尚不明確。本研究旨在通過調查D-MHD患者的認知功能現(xiàn)況及影響因素，以期為預防和延緩其認知衰退提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年8月至2019年1月，便利抽樣法選取江蘇省2所二級醫(yī)院血液凈化中心行血液透析治療的患者為研究對象，將D-MHD患者納入觀察組，非糖尿病維持性血液透析(non-diabetes maintenance hemodialysis，ND-MHD)患者納入對照組。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)血液透析治療≥3個月，2～3次/周，3～4 h/次；(3)知情同意并自愿參加本研究。排除標準：(1)有明確引起中樞神經系統(tǒng)損傷的其他疾病，如腦卒中、阿爾茨海默病等；(2)有精神疾病者；(3)合并其他嚴重疾病，如心力衰竭、惡性腫瘤、嚴重感染等；(4)聽力、視力或語言表達能力障礙者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調查表：由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度等社會人口學資料，是否合并糖尿病、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、糖化白蛋白(glycated albumin，GA)等疾病相關或實驗室資料。(2)蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)：該量表最早于2004年由加拿大的Nasreddine等[4]編制，其中文版由王煒等[5]漢化。該量表包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意/計算力、語言、抽象、延遲回憶、定向7個維度，總分為30分，得分越高表示認知功能越好。若受教育年限≤12年，則原始得分加1分，以校正文化程度的影響，最終得分<26分表示認知障礙。對于各維度，只要扣分就表示該維度存在認知障礙[6]。該量表的重測信度為0.857， Cronbach’s α系數(shù)為0.818[7]。

1.2.2 資料收集方法 向研究對象介紹本研究的目的和意義，征得患者同意，簽署知情同意書。血標本在血液透析前5 min內采集，并保證30 min內送檢。本研究已獲得東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院倫理委員會的批準。共發(fā)放問卷203份，回收問卷203份，問卷的有效回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料 本研究調查MHD患者203例，其中D-MHD患者64例(31.53%)。使用傾向性評分匹配前，觀察組和對照組患者年齡、透齡、BMI、Scr、高血壓史、高血脂史、心血管病史等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。使用傾向性評分匹配后，觀察組和對照組各納入患者60例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組患者認知功能狀況的比較 觀察組在命名、語言維度和整體發(fā)生認知障礙的例數(shù)均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組患者的整體認知和視空間/執(zhí)行功能、命名、語言維度的評分均較對照組低,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 不同特征D-MHD患者認知功能的比較 不同年齡、性別、文化程度、糖尿病病程、GA和血液透析前血糖水平的D-MHD患者整體或某些維度認知水平差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 不同人口學及疾病特征D-MHD患者認知功能的比較分)

續(xù)表3

2.4 D-MHD患者認知功能評分與一般資料的相關性 整體或某些維度認知水平與年齡、糖尿病病程、GA水平、血液透析前血糖水平呈負相關，與文化程度呈正相關。見表4。

表4 D-MHD患者認知功能評分與一般資料的相關性分析(r)

3 討論

3.1 D-MHD患者認知功能受損狀況不容樂觀 本研究發(fā)現(xiàn)，D-MHD患者整體認知和延遲回憶、視空間/執(zhí)行功能、語言和抽象受損比例均不低于90%，命名受損比例不低于60%。由此可見，D-MHD患者認知受損嚴重，情況不容樂觀。調整混雜因素后，D-MHD患者較ND-MHD患者整體認知和命名、語言維度受損比例更高(均P<0.05)，整體認知和視空間/執(zhí)行功能、命名、語言維度評分更低(均P<0.05)。這提示，相較于ND-MHD患者，D-MHD患者認知受損更加嚴重，值得對這一群體進行關注。糖尿病加重血液透析患者認知障礙原因可能為：糖尿病導致的葡萄糖毒性、氧化應激、血管內皮功能障礙、淀粉樣物質沉積等病理狀態(tài)引起腦結構和功能發(fā)生變化[9-10]；糖尿病合并腎功能衰竭增加了認知障礙發(fā)生的危險因素，如炎癥、外周血管病變等[11]。

3.2 D-MHD患者認知功能影響因素

3.2.1 血糖水平 為可干預因素。由于紅細胞壽命縮短、未成熟紅細胞比例增多、透析過程中可能失血等，糖化血紅蛋白可能會低估透析患者血糖真實值，故本研究采用不受這些因素影響的GA值代替糖化血紅蛋白值反映患者前2～4周血糖水平[12]。本研究中，GA均值為22.86%，其與整體認知、視空間/執(zhí)行功能、命名、抽象和延遲回憶評分呈負相關；血液透析前血糖均值為11.43 mmol/L，其與視空間/執(zhí)行功能、命名評分呈負相關。這與以往研究[13]結果類似。慢性高血糖狀態(tài)引起的糖基化終產物累積、重要代謝輔助因子消耗和氧化應激等，會導致神經元細胞凋亡、腦結構和功能異常[14]。另外，嚴重低血糖事件和血糖波動幅度過大也可使認知障礙風險增加[15-16]。由此可見，將患者血糖水平控制在正常范圍內至關重要。首先，明確血糖控制目標。應將患者血液透析前隨機血糖(或餐后2 h血糖)控制在180～200 mg/dL以下、GA水平控制在20.0%以下[12]。其次，加強血糖監(jiān)測。接受胰島素治療者，應監(jiān)測血液透析前、后血糖；口服降糖藥者，應每周監(jiān)測一次血液透析前血糖；血糖控制良好且無藥物治療者，應每月至少監(jiān)測一次血液透析前隨機血糖；所有D-MHD患者，應每月監(jiān)測一次GA[12]。再者，透析液葡萄糖水平不可忽視。最佳實踐研究[12]建議，接受胰島素治療者若血液透析前血糖水平較高，則使用葡萄糖水平相對較高的透析液，以免引起其血液透析中低血糖，血液透析后高血糖。最后，發(fā)生高血糖或低血糖時要及時處理。若透析開始時血糖≥500 mg/dL，建議皮下注射小劑量(2～4單位)短效胰島素，2 h內復測血糖；若血液透析前血糖<60 mg/dL或出現(xiàn)低血糖癥狀，應口服5～10 g葡萄糖或注射20 ml 50%葡萄糖溶液，每30～60 min復測血糖[12]。

3.2.2 年齡 為不可干預因素。本研究中，年齡與整體認知、注意/計算力和延遲回憶評分呈負相關。以往研究[17]也發(fā)現(xiàn),年齡對認知障礙的不利影響，這可能與大腦微血管結構和功能在老化過程的不斷衰退有關。這提示醫(yī)務人員應盡早關注年長D-MHD患者的認知水平。

3.2.3 性別 為不可干預因素。本研究中，女性患者認知水平較差。Li等[18]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，這可能與絕經后女性體內雌激素水平急劇下降有關；因為雌激素對大腦具有保護作用，它的下降可能引起大腦代謝缺陷，增加認知障礙發(fā)生的可能性。這提示，應多關注女性D-MHD患者的認知水平，尤其是絕經期患者，做好認知障礙早期篩查工作。

3.2.4 文化程度 為不可干預因素。本研究中，文化程度與整體認知、視空間/執(zhí)行功能、注意/計算力和抽象功能呈正相關。文化程度較低者主動尋求知識的動力和能力不足，腦細胞缺乏刺激、長期處于欠活躍狀態(tài)而導致認知功能不斷下降[17]。故建議醫(yī)務人員基于患者文化程度制訂個性化健康教育計劃，多鼓勵文化水平較低者主動尋求疾病相關知識，促進和改善其大腦認知能力。

3.2.5 糖尿病病程 為不可干預因素。本研究中，糖尿病病程與命名評分呈負相關。Alichniewicz等[19]提出，認知障礙可發(fā)生在糖尿病早期階段，嚴重程度隨病程延長而不斷加重?？赡苡捎诓〕梯^長者長期處于慢性高血糖和代謝障礙的狀態(tài)，造成神經元損害、認知功能衰退[14]。故醫(yī)務人員應對糖尿病初期患者進行認知功能評價，以期早診斷、早治療。