俞琤 葉笑君 翁軼南 胡玲

子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性病變，發(fā)病率可達(dá)7%～10%[1]。其中以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢內(nèi)異囊腫）最為常見(jiàn)，在非妊娠期通過(guò)超聲圖像結(jié)合臨床癥狀診斷準(zhǔn)確率較高；但在妊娠期間，絕大多數(shù)卵巢內(nèi)異囊腫多隨孕周增長(zhǎng)而縮小[2]，部分卵巢內(nèi)異囊腫可能會(huì)發(fā)生形態(tài)上的變化，囊腫內(nèi)壁出現(xiàn)圓形或類(lèi)圓形、光滑、高度血管化的實(shí)性乳頭狀突起，這被稱(chēng)為“蛻膜化”?！巴懩せ痹诼殉矁?nèi)異囊腫中很少發(fā)生[3]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道也較少。Mascilini等[4]報(bào)道，聯(lián)合了歐洲7個(gè)婦產(chǎn)科中心，在8年時(shí)間內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)了卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”18例。由于臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對(duì)卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”的認(rèn)識(shí)不足，常將其誤診為惡性或交界性腫瘤[5]，從而導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療。本研究探討妊娠期卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”改變的超聲診斷價(jià)值，旨在提高臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對(duì)其的認(rèn)識(shí)，從而減少誤診的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年5月1日至2020年4月30日在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為妊娠期卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”的患者 11 例，年齡 22～43（30.6±5.8）歲，發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)妊娠天數(shù) 46～78（56.8±9.2）d。

1.2 超聲檢查方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：Voluson E8，美國(guó)通用電氣；型號(hào)：WS80A 2.0，韓國(guó)三星集團(tuán)；型號(hào)：DC-8，邁瑞醫(yī)療），探頭均采用腔內(nèi)探頭，頻率5.0～9.0 MHz。檢查時(shí)先確認(rèn)宮內(nèi)妊娠情況，注意胚胎大小以及存活與否，然后檢查附件區(qū)包塊，記錄大小、乳頭個(gè)數(shù)、最大乳頭大小、乳頭及囊壁的血供情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果及臨床結(jié)局 所有患者囊內(nèi)液透聲均差，乳頭個(gè)數(shù)1至6～7個(gè)不等，乳頭內(nèi)均可見(jiàn)少許血流信號(hào)。8例有卵巢內(nèi)異囊腫病史，其他3例不詳。11例患者中3例行手術(shù)切除治療，術(shù)后病理診斷為卵巢內(nèi)異囊腫。另8例于超聲隨診過(guò)程中，乳頭消失，其中3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為卵巢內(nèi)異囊腫；另5例妊娠后超聲復(fù)診發(fā)現(xiàn)囊腫形態(tài)學(xué)改變，結(jié)合臨床資料，診斷為卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”。具體情況見(jiàn)表1。

2.2 典型病例分析

2.2.1 患者1（表1病例1） 31歲，若干年前行超聲檢查提示卵巢囊腫，具體不詳。此次停經(jīng)70+d，未訴不適，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，右卵巢一囊性為主混合回聲（圖1），大小約4.1 cm×2.7 cm×2.9 cm，內(nèi)充滿(mǎn)細(xì)小光點(diǎn)，囊壁可見(jiàn)數(shù)枚乳頭樣突起，大者約0.5 cm×0.4 cm，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示乳頭內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。停經(jīng)12+周繼續(xù)復(fù)查右卵巢包塊，提示混合回聲光團(tuán)（圖2），大小及乳頭情況變化不明顯，CDFI示乳頭內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）為 0.56。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類(lèi)抗原 125（CA125）109.1 U/ml（正常范圍：＜35 U/ml），人附睪蛋白4（HE4）16.19 pmol/L（正常范圍：0～73.7 pmol/L）。因懷疑為卵巢交界性腫瘤，于妊娠13+周在本院行腹腔鏡腫瘤摘除術(shù)。病理診斷：卵巢內(nèi)異囊腫。術(shù)后恢復(fù)良好，于妊娠38+周行剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰均狀態(tài)良好。

表1 11例患者超聲檢查結(jié)果及臨床結(jié)局

圖1 停經(jīng)70+d，右卵巢一囊性為主混合回聲（箭頭示囊內(nèi)乳頭狀突起，并可及血流信號(hào)）

圖2 停經(jīng)12+周，右卵巢混合回聲包塊（箭頭示囊內(nèi)乳頭狀突起，并可及血流信號(hào)）

圖3 停經(jīng)50+d，右卵巢一囊性為主混合回聲（箭頭示囊壁乳頭狀突起）

圖4 人工流產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月超聲復(fù)查右卵巢囊性包塊（未見(jiàn)乳頭狀突起）

2.2.2 患者2（表1病例3） 30歲，體檢發(fā)現(xiàn)右卵巢內(nèi)異囊腫數(shù)年，停經(jīng)50+d來(lái)本院檢查，超聲提示宮內(nèi)早孕，右卵巢內(nèi)見(jiàn)大小約1.5 cm×1.4 cm×1.3 cm囊性回聲，界清，內(nèi)充滿(mǎn)細(xì)小光點(diǎn)，囊壁可見(jiàn)大小約0.6 cm×0.4 cm×0.6 cm偏強(qiáng)回聲乳頭樣突起（圖3），CDFI示乳頭內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。患者要求行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月超聲復(fù)查提示右卵巢內(nèi)見(jiàn)大小約1.6 cm×1.3 cm×1.0 cm囊性回聲，界清，囊壁稍厚，內(nèi)充滿(mǎn)細(xì)小光點(diǎn)（圖 4）。

2.2.3 患者3（表1病例6） 25歲，未曾進(jìn)行過(guò)超聲及其他婦科檢查，此次因停經(jīng)40+d行常規(guī)檢查，超聲提示宮內(nèi)早孕，左側(cè)卵巢內(nèi)見(jiàn)一大小約4.7 cm×4.2 cm×3.6 cm的以囊性為主的混合回聲，內(nèi)見(jiàn)幾處偏強(qiáng)回聲乳頭狀突起，較明顯一處范圍1.3 cm×1.2 cm×1.2 cm，CDFI示乳頭內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)（圖5）。MR提示卵巢內(nèi)異囊腫，囊腺瘤不排除?；颊咭笮腥斯ち鳟a(chǎn)術(shù)，于妊娠50+d行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查左卵巢內(nèi)可見(jiàn)一大小約3.8 cm×4.1 cm×3.0 cm的囊性暗區(qū)，界清，壁厚，內(nèi)液透聲差，充滿(mǎn)細(xì)小光點(diǎn)（圖6）。術(shù)后2個(gè)月患者行腹腔鏡手術(shù)，摘除左側(cè)卵巢內(nèi)腫瘤。病理診斷：卵巢內(nèi)異囊腫。

圖5 停經(jīng)40+d，左卵巢一囊性為主混合回聲（箭頭示囊壁乳頭狀突起，并可及血流信號(hào)）

圖6 人工流產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查左卵巢囊性包塊（未見(jiàn)乳頭狀突起）

3 討論

在超聲圖像上卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”易與卵巢交界性上皮腫瘤相混淆，兩者相似部分為囊壁存在乳頭狀突起，囊內(nèi)液透聲較差，因?qū)嵭猿煞志矢叨妊芑蔆DFI顯示實(shí)性突起內(nèi)可探及低阻力血流信號(hào)。兩者區(qū)別在于“蛻膜化”僅在妊娠情況下發(fā)生，兩者聲像圖細(xì)微區(qū)別在于囊壁上實(shí)性突起的形態(tài)。妊娠狀態(tài)下，囊壁上的乳頭突起形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，表面光滑，則可能是卵巢內(nèi)異囊腫。而囊壁乳頭狀突起輪廓形態(tài)不規(guī)則，部分類(lèi)似菜花狀則提示傾向交界性或惡性改變[6]。

除了超聲聲像圖上的相似性，腫瘤指標(biāo)上的不典型性也大大增加了誤診率。CA125和CA19-9是常用腫瘤指標(biāo)，常被用于甄別卵巢良惡性病變。病例1 CA125有明顯增高，但CA125在正常妊娠以及子宮內(nèi)膜異位癥中也存在增高現(xiàn)象，同時(shí)在上皮性卵巢腫瘤中也會(huì)出現(xiàn)增高[7]，因此對(duì)于妊娠合并卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”的患者意義并不是很大。研究表明HE4的表達(dá)與卵巢漿液性腫瘤的臨床分期、組織學(xué)分級(jí)均有較大相關(guān)性，可為臨床診斷和評(píng)估卵巢上皮細(xì)胞性腫瘤預(yù)后提供參考[8]。其在子宮內(nèi)膜異位癥中無(wú)特異性改變，因此HE4在“蛻膜化”患者中通常是不升高的。目前國(guó)際上仍未研究出一種針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的特異性檢測(cè)方法。

除上述兩點(diǎn)誤診可能性外，超聲醫(yī)生的知識(shí)面及經(jīng)驗(yàn)學(xué)在診斷過(guò)程中起到非常大的作用，對(duì)卵巢內(nèi)異囊腫各類(lèi)分型聲像圖的不熟悉以及對(duì)存在“蛻膜化”改變可能性的不了解都將導(dǎo)致誤診。結(jié)合患者痛經(jīng)史，以及乳頭狀突起生成及快速消失均與妊娠與否密切相關(guān)，可以幫助明確其良性性質(zhì)。因此對(duì)于無(wú)需繼續(xù)妊娠的患者，可以通過(guò)超聲隨診來(lái)評(píng)估良惡性。而對(duì)于需要繼續(xù)妊娠的患者，妊娠期腫瘤處理的延誤和治療方案選擇的不當(dāng)，都可能導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展，從而影響母兒的預(yù)后，因此對(duì)腫瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估至關(guān)重要[9]。在妊娠期間，雖然超聲檢查是首選的檢查手段，但其在對(duì)卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”改變的鑒別診斷上仍十分困難[10]。MRI上發(fā)現(xiàn)蛻膜化的表現(xiàn)與上皮性腫瘤中的乳頭表現(xiàn)略有不同，可能有助于在手術(shù)前將卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”與交界性或惡性改變區(qū)分開(kāi)[11]，其對(duì)妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢內(nèi)異囊腫診斷率更高[12]。

除依靠單純的檢驗(yàn)檢查外，孕前常規(guī)婦科超聲檢查必不可少，可為在妊娠狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)病變提供一部分診斷依據(jù)。11例患者中有8例孕前有卵巢內(nèi)異囊腫病史，因此在診斷中超聲醫(yī)生結(jié)合超聲聲像圖，傾向考慮為卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”，隨訪(fǎng)觀(guān)察后證實(shí)。而其余3例孕前檢查信息不詳，導(dǎo)致診斷難度增加，其中2例選擇了手術(shù)，若孕前有足夠的信息提示存在卵巢內(nèi)異囊腫，可在妊娠期對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，減少不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，為了鑒別出卵巢內(nèi)異囊腫“蛻膜化”改變，需要做到以下4點(diǎn)：（1）常規(guī)孕前檢查，詢(xún)問(wèn)是否有痛經(jīng)史；（2）需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲專(zhuān)家根據(jù)病史、囊內(nèi)壁情況、囊內(nèi)液透聲尤其是乳頭的邊界等超聲特征給出最為可能的診斷；（3）特異的檢驗(yàn)指標(biāo)：如HE4指標(biāo)；（4）在以上3點(diǎn)結(jié)合后仍無(wú)法明確的情況下，進(jìn)一步結(jié)合MR檢查。