曾海濤 王華斌 劉遠(yuǎn)翔 王翔 閆衛(wèi)鵬

骨盆及骶骨腫瘤大多發(fā)病隱匿位置較深，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已較大，范圍較為廣泛，容易造成術(shù)中大量失血，從而增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上影響手術(shù)效果。既往術(shù)中出血可達(dá)10 000 mL以上，影響腫瘤R0切除率，增加出血相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)效果和預(yù)后常不盡如人意，因此控制術(shù)中出血成為影響圍手術(shù)期安全和手術(shù)效果的關(guān)鍵［1-2］。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)在盆腔腫瘤手術(shù)中起到了保駕護(hù)航的作用。本研究通過回顧性分析湖北省腫瘤醫(yī)院2013年3月至2019年11月行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)介導(dǎo)的復(fù)雜盆腔腫瘤手術(shù)病例，旨在探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)在復(fù)雜盆腔手術(shù)中應(yīng)用的安全性，阻斷時(shí)間、次數(shù)的把握對于腫瘤切除及減少術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥的意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2013年3月至2019年11月湖北省腫瘤醫(yī)院行經(jīng)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)介導(dǎo)的盆腔腫瘤手術(shù)患者為回顧對象。A組納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)順利；阻斷時(shí)間≤60 min；阻斷次數(shù)為1 次。B 組納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)順利；阻斷時(shí)間＞60 min；阻斷次數(shù)1 次或以上。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查有嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙、肝腎功能異常等；術(shù)前檢查有腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈狹窄、腹盆腔臟器缺血、下肢血管血栓等情況。

A組納入21例：其中男性10例，女性11例，年齡24～72歲，平均年齡（53.33±10.93）歲；平滑肌肉瘤1例，骨巨細(xì)胞瘤1例，骨肉瘤1例，神經(jīng)鞘瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤5例，黏液性囊腺瘤1例，脊索瘤5例，彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤1例，軟骨瘤1例，軟骨肉瘤3例。B組納入9例：其中男性4例，女性5例，年齡40～65歲，平均年齡（52.78±8.84）歲；平滑肌肉瘤1例，骨巨細(xì)胞瘤1例，骨肉瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，滑膜肉瘤2例，纖維瘤病1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前經(jīng)皮動(dòng)脈造影腫瘤栓塞 A組10例、B組4例行術(shù)前行經(jīng)皮動(dòng)脈造影瘤體栓塞術(shù)，包括因瘤體較大和血供豐富的腫瘤，2例骶骨骨巨細(xì)胞瘤按美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，術(shù)前常規(guī)行瘤體栓塞；腫瘤血管造影評(píng)估血供豐富程度，對于富血管腫瘤栓塞其1 條或多條主要滋養(yǎng)血管以減少術(shù)中出血。對于化療敏感的腫瘤在栓塞基礎(chǔ)上行化療藥物灌注以及全身化療，減少術(shù)中出血，提高局部控制率和生存預(yù)后。

1.2.2 腹主動(dòng)脈球囊應(yīng)用 首先行腹主動(dòng)脈造影，確定腎動(dòng)脈開口和髂動(dòng)脈分叉位置。球囊置于腎動(dòng)脈開口以下，造影劑充盈球囊，觀察遠(yuǎn)端阻斷效果，確認(rèn)阻斷效果后固定球囊位置。術(shù)中準(zhǔn)備切除腫瘤時(shí)，用生理鹽水將球囊充盈阻斷腹主動(dòng)脈并計(jì)時(shí)。單次阻斷最長時(shí)限控制在90 min 以內(nèi)。阻斷結(jié)束后分次緩慢抽出球囊內(nèi)生理鹽水，同時(shí)加快補(bǔ)液速度，監(jiān)測患者生命體征，直至完全撤除阻斷。術(shù)后立即拔除球囊導(dǎo)管，以股動(dòng)脈止血壓迫器壓迫止血，術(shù)后肢體制動(dòng)8 h及24 h后除去止血壓迫器。

術(shù)中失血量計(jì)算：吸引瓶血量；手術(shù)切口周圍敷料血量；紗布稱重法或面積法。記錄術(shù)中球囊阻斷時(shí)間和次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化及pH值變化等指標(biāo)，觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥。

1.2.3 重建方式 下位骶骨（S3 及以下）、骨盆Ⅰ區(qū)和部分骨盆Ⅲ區(qū)患者由于骨關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性無明顯破壞，術(shù)中未予以固定，上位骶骨（S1、S2）及骨盆Ⅱ、Ⅳ區(qū)腫瘤患者重建方式包括3D 打印半骨盆假體（圖1）、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定（圖2）、組配式假體等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基線資料數(shù)據(jù)見表1。兩組在性別、年齡構(gòu)成、體質(zhì)量、病理診斷、原發(fā)腫瘤Ennecking 分期、栓塞與否、瘤體大小等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均完成腫瘤整塊或分塊切除及重建，重建方式包括3D打印半骨盆假體置換、普通假體和釘棒系統(tǒng)固定，最大阻斷次數(shù)為3次，最長累計(jì)阻斷時(shí)間達(dá)140 min，平均阻斷時(shí)間（57.30±26.88）min，手術(shù)出血量400～7 500 mL，所有患者手術(shù)及恢復(fù)順利。其中A組平均阻斷時(shí)間（42.62±9.98）min，平均出血量（2 019.05±1 430.34）mL，血紅蛋白下降平均值（27.43±11.14）g/L，術(shù)中pH最低值7.32±0.05；B組平均阻斷時(shí)間（91.56±22.02）min，平均出血量（3 755.56±1 734.29）mL，血紅蛋白下降平均值（42.11±8.71）g/L，術(shù)中PH最低值7.24±0.07；阻斷時(shí)限在≤60 min的患者在術(shù)中出血量、血紅蛋白降低等指標(biāo)上顯著優(yōu)于阻斷時(shí)間在＞60 min和多次阻斷的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。阻斷＞60 min以及多次阻斷的患者手術(shù)出血量是阻斷時(shí)限在≤60 min患者的1.5倍以上（表2）。

圖1 患者，女，48歲，Ⅰ+Ⅱ區(qū)普通型骨肉瘤

圖2 患者，女，42歲，骶骨骨巨細(xì)胞瘤（累及S1～3）

表1 兩組患者基線資料比較 例（%）

表1 兩組患者基線資料比較 例（%）（續(xù)表1）

表2 兩組手術(shù)血液相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討論

骨盆及骶骨惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積通常較大，血運(yùn)豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中常因出血影響術(shù)野，手術(shù)時(shí)間長、出血量大，致使腫瘤較難達(dá)到R0 切除［3］。大量失血導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥及腫瘤局部復(fù)發(fā)率均較高。因此，控制術(shù)中出血對提高手術(shù)安全性、效果及生存預(yù)后至關(guān)重要［4］。

3.1 圍手術(shù)期管理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者一般情況并作術(shù)前評(píng)估，排除嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙、腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、腹盆腔臟器供血不足、下肢動(dòng)脈炎、糖尿病足等［5］。術(shù)前經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影了解腫瘤血供，腫瘤栓塞能減少術(shù)中出血，但可能對術(shù)中血管正常解剖有影響［6-7］。術(shù)前明確病理類型，對于放化療敏感的腫瘤新輔助治療可使腫瘤體積縮小，提高外科手術(shù)效果并減少手術(shù)失血［8］。術(shù)前應(yīng)制定手術(shù)預(yù)案，明確手術(shù)方式、切除邊界及重建方法，甚至聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行MDT。對于心肺功能良好的患者術(shù)前進(jìn)行血液稀釋擴(kuò)容以最大限度減少術(shù)中失血量，另外，血液制品的充分準(zhǔn)備也是必不可少的。

3.1.2 術(shù)中管理 國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者［9-11］認(rèn)為阻斷時(shí)間控制在60 min 以內(nèi)較安全，單次阻斷時(shí)限控制在90 m 以內(nèi)為宜，認(rèn)為在單次阻斷控制在90 min 內(nèi)對機(jī)體的總體損傷較輕微，為安全時(shí)限，否則產(chǎn)生的氧化應(yīng)激及酸性產(chǎn)物可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥和損傷。提示二次阻斷的時(shí)間應(yīng)短于第一次阻斷，避免造成酸性代謝產(chǎn)物蓄積。本研究中單次最長阻斷時(shí)限為90 min，平均阻斷時(shí)間（57.3±26.88）min，選擇60 min為界進(jìn)行分組比較，阻斷時(shí)限在≤60 min 的患者在出血量、血紅蛋白等指標(biāo)明顯優(yōu)于阻斷時(shí)間在＞60 min和多次阻斷的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，阻斷超過60 min 以及多次阻斷的患者手術(shù)出血量是阻斷時(shí)限在≤60 min 患者的1.5 倍以上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究認(rèn)為單次阻斷時(shí)間控制在60 min以內(nèi)為宜。

用于減少術(shù)中出血的方法包括紗布棉墊壓迫填塞、止血?jiǎng)?、超聲刀、雙極電凝、血管夾、尿管臨時(shí)阻斷、低血壓控制性麻醉［4］等。

術(shù)中應(yīng)監(jiān)測足背動(dòng)脈、下肢末端血氧分壓評(píng)估阻斷程度，末梢血漿pH 值監(jiān)測對于評(píng)估組織灌注情況有重要意義，有利于及時(shí)調(diào)整阻斷時(shí)間和強(qiáng)度，腫瘤切除后分次松解球囊，每次松解1/3 為宜，每次松解間隔時(shí)間＞10 min為宜［12］，應(yīng)注意松解球囊過快，導(dǎo)致血液大量流入下肢，循環(huán)血量驟減臟器組織灌注不足，誘發(fā)缺血再灌注損傷［13-14］，松解球囊前可適當(dāng)加快液體輸注速度，及時(shí)補(bǔ)充循環(huán)血量。

3.1.3 血液相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及術(shù)后管理 骨盆腫瘤手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中常會(huì)輸血，可能導(dǎo)致并發(fā)癥（如貧血、血液傳播疾病和凝血障礙等）。血栓形成是主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［15-16］。Luo等［17］研究表明，持續(xù)低流量輸注稀釋肝素鹽水在不增加術(shù)中出血量的情況下可有效減少導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，提示全身肝素化可作為減少血栓相關(guān)并發(fā)癥的方法［3］，但是否增加圍手術(shù)期總出血量需進(jìn)一步研究。本研究中30例患者術(shù)后均未出現(xiàn)血栓相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前篩查、術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用和及時(shí)功能鍛煉是預(yù)防血栓相關(guān)事件的重要舉措。另外，許軍軍等［18］研究發(fā)現(xiàn)球囊阻斷總時(shí)長＞120 min，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥幾率是阻斷時(shí)間＜60 min 患者的2.6 倍。因此，控制阻斷次數(shù)及阻斷總時(shí)長能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 優(yōu)點(diǎn)及局限性

3.2.1 優(yōu)點(diǎn) 本研究重點(diǎn)介紹了腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在復(fù)雜盆腔腫瘤手術(shù)中的安全性及臨床應(yīng)用體會(huì)，通過分組比較分析術(shù)中阻斷時(shí)間、次數(shù)對失血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、pH值等指標(biāo)變化的影響，進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)在復(fù)雜盆腔腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的安全性，研究證明單次阻斷時(shí)間控制在≤60 min相較＞60 min者，平均可減少近一半失血量，控制好阻斷時(shí)間及次數(shù)，對于減少術(shù)中出血，降低出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。另外，應(yīng)重視術(shù)前篩查、術(shù)中充分止血和血液相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和管理。

3.2.2 局限性 本研究為回顧性分析，存在一定選擇偏倚；未對患者的腫瘤性預(yù)后作詳細(xì)研究，不能評(píng)估該技術(shù)對于腫瘤治療有效性的影響；遠(yuǎn)期并發(fā)癥及術(shù)后功能評(píng)價(jià)由于部分病例失訪未能在此系統(tǒng)闡述。

綜上所述，本研究對腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜盆腔腫瘤手術(shù)的研究表明，腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)在復(fù)雜盆腔腫瘤的手術(shù)中具有良好的安全性，阻斷時(shí)間、次數(shù)的控制對于腫瘤切除、減少術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥有重要意義，該技術(shù)具有較高臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)對于復(fù)雜盆腔腫瘤治療的腫瘤性預(yù)后的影響有待后續(xù)進(jìn)一步研究。