鄒璐，唐敏，戴琰

遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧遼陽(yáng) 111000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病之一，隨著近現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及不良飲食、生活習(xí)慣的增多，其發(fā)生率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率為50/10萬(wàn)左右，是危害人類(lèi)生命財(cái)產(chǎn)安全的“頭號(hào)殺手”[1,2]。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠脈血管內(nèi)膜細(xì)胞被各種因素破壞重構(gòu)導(dǎo)致其硬化、狹窄、閉塞而引起的心肌細(xì)胞缺血、缺氧[3]。現(xiàn)代心血管介入技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)極大地緩解了冠心病患者冠脈狹窄、心肌缺血問(wèn)題，但是隨著PCI的增多、血管內(nèi)超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步及隨訪的細(xì)化，PCI術(shù)后各種問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，其中術(shù)后支架內(nèi)再狹窄最為多見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)10%～30%的PCI術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[4]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)防是目前的研究熱點(diǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生關(guān)系密切，其不同基因型表達(dá)影響PCI術(shù)后患者體內(nèi)的轉(zhuǎn)錄水平[5]，但至今此類(lèi)報(bào)道較少。鑒于此，本研究通過(guò)分析老年冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與TGF-β1基因多態(tài)性的關(guān)系，以期為早期識(shí)別支架內(nèi)再狹窄并進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù)提供充分的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月～2017年6月于我院就診的老年冠心病并行PCI患者198例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；符合冠心病PCI治療標(biāo)準(zhǔn)[6]；知情同意本研究并接受隨訪過(guò)程中的相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚性及擴(kuò)張性心肌病，心肌炎，惡性腫瘤，嚴(yán)重的心肺腎等重要器官功能障礙，存在冠脈造影檢查禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 術(shù)前收集患者基本臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史、心功能分級(jí)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 血清TGF-β1水平檢測(cè)及基因型測(cè)定 于術(shù)前清晨抽取所有患者空腹靜脈血5 mL(兩份)。其中一份血樣以1 500 r/min(離心半徑10 cm)離心15 min，取上清置于-70 ℃冰箱中備用，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TGF-β1，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于活樂(lè)生物科技有限公司(上海)。另一份血樣使用蛋白酶鹽析法提取細(xì)胞，使用全血基因組DNA提取試劑盒(Tuangen公司，USA)提取白細(xì)胞基因組DNA，使用PCR-RFLP法檢測(cè)TGF-β1的509C/T多態(tài)基因型分布。

1.4 PCI治療及隨訪 明確手術(shù)適應(yīng)證并排除禁忌證后行PCI治療(二代藥物洗脫支架)，術(shù)后給予二聯(lián)或三聯(lián)抗血小板藥物治療。每位患者隨訪2年，每月隨訪1次，對(duì)于術(shù)后有間歇性或頻發(fā)胸痛的可疑支架內(nèi)再狹窄患者，行冠脈造影檢查確定病情后每3個(gè)月隨訪1次。支架內(nèi)再狹窄定義為冠脈造影顯示原病變血管置入支架內(nèi)或支架兩端節(jié)段內(nèi)管腔丟失致使管腔狹窄程度超過(guò)50%[7]。隨訪過(guò)程中記錄患者的心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、大出血、再次行PCI例數(shù)及血小板反應(yīng)性、冠脈Gensini評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 198例患者，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄67例(占33.84%，狹窄組)、無(wú)狹窄131例(占66.16%，非狹窄組)。狹窄組男38例、女29例，年齡(70.43±7.42)歲，BMI(24.14±3.17)kg/m2，有吸煙史31例，有飲酒史26例，高血壓41例，糖尿病25例，有冠心病家族史42例，心功能分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ/Ⅳ級(jí)42例，LVEF為(51.68±7.33)%；非狹窄組男73例、女58例，年齡(69.15±8.47)歲，BMI(23.87±2.85)kg/m2，有吸煙史55例，有飲酒史48例，高血壓75例，糖尿病41例，有冠心病家族史72例，心功能分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)64例、Ⅲ/Ⅳ級(jí)67例，LVEF為(52.33±8.31)%。兩組臨床資料比較P均>0.05。

2.2 兩組TGF-β1基因型多態(tài)性分布及水平比較 狹窄組TGF-β1基因CC型36例(53.73%)、CT型16例(23.88%)、TT型15例(22.39%)；非狹窄組TGF-β1基因CC型41例(31.30%)、CT型58例(44.27%)、TT型32例(24.43%)；狹窄組TGF-β1基因CC型比例高于非狹窄組(P<0.05)。狹窄組、非狹窄組血清TGF-β1水平分別為(17.55±4.32)、(12.21±3.58)μg/L，兩組比較P<0.05。兩組TGF-β1基因不同基因型血清TGF-β1水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組TGF-β1基因不同基因型血清TGF-β1水平比較

2.3 兩組隨訪指標(biāo)比較 狹窄組發(fā)生心肌梗死21例(31.34%)，心力衰竭17例(25.37%)，心源性死亡7例(10.45%)，大出血3例(4.48%)，再次行PCI 42例(62.69%)，腦卒中4例(5.97%)，冠脈病變數(shù)為(4.45±1.13)支，置入支架數(shù)(2.86±1.32)個(gè)，血小板反應(yīng)性為(64.67±7.69)%，Gensini評(píng)分為(213.57±53.65)分；非狹窄組發(fā)生心肌梗死14例(10.69%)，心力衰竭6例(4.58%)，心源性死亡3例(2.29%)，大出血2例(1.53%)，再次行PCI 25例(19.08%)，腦卒中4例(3.05%)，冠脈病變數(shù)為(3.57±1.25)支，置入支架數(shù)為(2.13±0.79)個(gè)，血小板反應(yīng)性為(59.34±6.65)%，Gensini評(píng)分為(192.45±51.56)分。狹窄組心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、再次行PCI比例及冠脈病變數(shù)、置入支架數(shù)、血小板反應(yīng)性、Gensini評(píng)分均高于非狹窄組(P均<0.05)。

2.4 老年冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素 變量分為因變量(PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄：有=1，無(wú)=0)，自變量(基因型：CC型=1，非CC型=0；連續(xù)型定量變量根據(jù)本研究總樣本的均值轉(zhuǎn)化為兩分類(lèi)變量)。Logistic多因素回歸分析顯示,血清TGF-β1水平升高、TGF-β1基因CC型、血小板反應(yīng)性及Gensini評(píng)分是老年冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

PCI的出現(xiàn)將冠心病的治療提升到一個(gè)新的里程碑，但是PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄制約了其技術(shù)發(fā)展空間[8]。PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高，本研究中其發(fā)生率高達(dá)33.84%，比既往報(bào)道的10%～30%略高，這可能是由于本研究入組患者均為老年人且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)。此類(lèi)患者再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、再次手術(shù)及再發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也大大增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此預(yù)防PCI術(shù)后支架再狹窄是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。

以往的研究認(rèn)為，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是冠脈血管受損后的自我修復(fù)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞增殖并分泌大量外基質(zhì)成分堵塞管腔[9]。但近年來(lái)隨著組織學(xué)及血管超聲的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜細(xì)胞及組織增生不足以解釋再發(fā)狹窄時(shí)管腔的丟失及血管的重塑[10,11]。有研究[12]表明，TGF-β1在血管損傷后的內(nèi)膜增生和血管重塑過(guò)程中起著重要作用，使用聚合酶鏈反應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)冠脈損傷時(shí)TGF-β1及TGF-β1R Ⅱ mRNA表達(dá)升高，同時(shí)Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白mRNA也出現(xiàn)上調(diào)。血管內(nèi)皮細(xì)胞失調(diào)和平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移及大量細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生是PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的決定性原因。很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13,14]表明，TGF-β1通過(guò)多種生物機(jī)制干擾冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的附著、表達(dá)及自然調(diào)亡過(guò)程，從而損害受損血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，同時(shí)其還可以通過(guò)促進(jìn)損傷血管成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成分泌，增加其與細(xì)胞構(gòu)架的結(jié)合進(jìn)而導(dǎo)致血管重塑，而抑制TGF-β1的表達(dá)可以減少新生血管內(nèi)膜增生和再發(fā)狹窄。Sardari等[15]以人群為研究樣本，發(fā)現(xiàn)在損傷血管的平滑肌細(xì)胞中TGF-β1水平較高，且PCI術(shù)后再狹窄患者的TGF-β1水平高于原發(fā)損傷時(shí)的水平。高杰[16]檢查行PCI及管腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)后再狹窄患者的血管，發(fā)現(xiàn)80%的血管恢復(fù)到初始病變狀態(tài)，且TGF-β1檢測(cè)呈強(qiáng)陽(yáng)性。還有研究[17]發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后1天、1周及6個(gè)月再狹窄患者的TGF-β1水平高于未狹窄患者。因此，TGF-β1在冠脈損傷時(shí)過(guò)度表達(dá)可能是導(dǎo)致再發(fā)狹窄的主要原因。本研究通過(guò)分析PCI術(shù)后再狹窄患者發(fā)現(xiàn),狹窄組患者血清TGF-β1水平高于非狹窄組，且TGF-β1水平、血小板反應(yīng)性及Gensini評(píng)分升高是再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血小板反應(yīng)性及Gensini評(píng)分升高是反映冠脈狹窄管腔堵塞的指標(biāo)，其升高代表冠脈功能較差，臨床應(yīng)予以重視。TGF-β1水平的升高是再狹窄的主要影響因素，可能患者PCI術(shù)后體內(nèi)TGF-β1的過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂以及促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和細(xì)胞外基質(zhì)的大量合成分泌，使新生血管內(nèi)膜過(guò)度增厚及血管重塑，從而促進(jìn)血管再狹窄的發(fā)生。

目前關(guān)于TGF-β1基因多態(tài)性與冠心病發(fā)生發(fā)展的研究較少，與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的報(bào)道也不多。現(xiàn)有的研究[18,19]顯示，TGF-β1基因至少存在9個(gè)核苷酸多態(tài)位點(diǎn)，其中轉(zhuǎn)錄起點(diǎn)上游的509C/T(rs1800469)可以影響TGF-β1基因的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)水平，進(jìn)而參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示,狹窄組患者CC基因型比例高于非狹窄組，兩組中的CC基因型患者血清TGF-β1水平均高于CT和TT基因型患者，且CC基因型是老年再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果提示CC基因型與較高的TGF-β1水平密切相關(guān)?？赡艿恼{(diào)控機(jī)制是位于TGF-β1基因啟動(dòng)區(qū)轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)的509C/T通過(guò)增強(qiáng)人體各轉(zhuǎn)錄因子與啟動(dòng)子的親和力[20]，增強(qiáng)其啟動(dòng)活性，進(jìn)而加快TGF-β1基因的轉(zhuǎn)錄速度及翻譯合成效率，導(dǎo)致TGF-β1的水平大幅上升，而高水平的TGF-β1可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂并促進(jìn)細(xì)胞重塑，大大提升支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。當(dāng)然，具體的影響機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，未來(lái)應(yīng)該設(shè)計(jì)更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)此結(jié)論。

綜上所述，老年冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與血清TGF-β1水平增高及TGF-β1基因CC型有關(guān)，臨床中可及時(shí)檢測(cè)其水平早期干預(yù)以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。