黃 海，楊 丹，付曉平，鄭經(jīng)緯，王 超，彭全成，趙 毅，趙 焰△

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074； 2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 4.漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，自2019年12月以來(lái)已經(jīng)成為全球突發(fā)的公共衛(wèi)生事件[1]。病理研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19重癥患者的呼吸性細(xì)支氣管即終末小氣道及肺泡管、肺泡囊和肺泡存在黏稠分泌物，這些分泌物可直接影響肺通氣、換氣功能，并形成嚴(yán)重低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡[2-3]，此外，黏稠分泌物緊密附著在細(xì)小氣道表面，難以咳出，造成非危重患者肺部感染短期內(nèi)難以吸收?？梢?jiàn)，不論病情輕重，黏稠分泌物的針對(duì)性處理均是改善結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在推拿古籍及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，掌振法具有一定的排痰暢肺作用，振法也被用于治療多種臟腑疾病[4]。本研究擬從中醫(yī)康復(fù)角度出發(fā)，以振動(dòng)按摩器模擬振法治療普通型COVID-19，并回顧性分析其臨床療效及口咽拭子核酸檢出情況，為治療COVID-19提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在湖北省中醫(yī)院住院治療的68例診斷為普通型COVID-19并接受器械振動(dòng)推拿治療患者病歷資料，共68份，統(tǒng)計(jì)患者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果。68例患者中男性29例，女性39例，最大年齡為84歲，最小年齡為33歲，平均年齡為(60.68±13.98)歲。68例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱(39.71%)、干咳(88.24%)、乏力(73.53%)、胸悶(85.29%)、氣短(82.35%)、納差(48.53%)、咽痛/癢(60.29%)、咳白痰/黃痰(22.06%)、出汗(52.94%)、腹瀉(20.59%)、鼻塞(72.06%)、頭痛/頭暈(25.00%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)。輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。重型(符合下列任一條)：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷的普通型新冠肺炎標(biāo)準(zhǔn)；②配合完成所有相關(guān)治療；③愿意接受隨訪調(diào)查并簽署知情同意書(shū)；④病歷資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①安裝心臟起搏器/心臟支架；②肺癌及癌癥骨轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；③其他有推拿禁忌癥者。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

①體溫恢復(fù)正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯緩解；③肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；④連續(xù)兩次(至少間隔24 h)新冠病毒核酸咽拭子檢測(cè)陰性[1]。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 包括：基礎(chǔ)護(hù)理及鼻導(dǎo)管吸氧治療；二聯(lián)抗病毒治療：洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg，美國(guó)艾伯維，H20130693，口服，2片,2次/d，共服用10 d)、阿比多爾(0.1 g，杭州名生，H20060723，口服，2片,3次/d,共10 d)、利巴韋林(安微宏業(yè)，H3402418，靜滴，0.5 g/d,共10 d)、干擾素(1 mL，天津未名，S20000018，霧化吸入，500萬(wàn)IU/d,共10 d)；抗菌治療：莫西沙星(德國(guó)拜耳，J20140110，靜滴，0.4 g/d,共10 d)；對(duì)癥處理：止咳平喘祛痰、護(hù)胃、止瀉、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；激素治療：甲強(qiáng)龍(40 mg，輝瑞制藥，H20170197，靜滴，40～80 mg/d，3～5 d)；免疫球蛋白：(2.5 g，上海新興，S20013041，靜滴，10～15 g/d，5～7 d)[1]。

1.6.2 器械振動(dòng)推拿治療 按摩器型號(hào)：上海生生醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)SSA-600型。操作方法：術(shù)者依據(jù)二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，佩戴醫(yī)用N95口罩、護(hù)目鏡、防濺面屏等裝備，并嚴(yán)格按照院感標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行。患者取坐位或俯臥位，術(shù)者立于患者背后，打開(kāi)按摩器開(kāi)關(guān)，雙手握持按摩器把手，將按摩器尖頭向上，按摩頭平面全部貼于病人背部，采取由下而上、從外到內(nèi)、先右后左的移動(dòng)路線操作(與氣管支氣管的分布一致)，按摩器的下部從膈肌水平(約平第2腰椎的“命門(mén)”“腎俞”一線)開(kāi)始向上移動(dòng)，至第7頸椎棘突下的“大椎”穴止，持續(xù)振動(dòng)2.5 min左右；然后于患者正前方振動(dòng)胸骨部0.5 min左右，振動(dòng)頻率2 800 r/min，每次共約3 min，每天治療1次治療至出院前。

1.7 病原學(xué)檢測(cè)

方法：在第1次配合器械振動(dòng)推拿時(shí)，采集上呼吸道口咽拭子標(biāo)本行新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)，器械振動(dòng)推拿治療前采集1次口咽拭子標(biāo)本，治療結(jié)束約休息2 min后再次采集1次標(biāo)本，并封裝于細(xì)胞保存液試管內(nèi)立即送檢。主要檢測(cè)方法為實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)法。

1.8 臨床結(jié)局評(píng)估

1.8.1 臨床癥狀積分 在臨床普通型新冠肺炎患者中，入院時(shí)發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶、氣短、納差、咽痛/癢、咳白痰/黃痰、出汗、腹瀉、鼻塞、頭痛/暈等癥狀明顯，患者癥狀的緩解情況可作為重要的臨床結(jié)局[5]。

統(tǒng)計(jì)時(shí)間：入院后和出院前為治療期，在治療期前后分別評(píng)估臨床癥狀積分。

選取患者發(fā)生率前12位的臨床癥狀(發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶、氣短、納差、咽痛/癢、咳白痰/黃痰、出汗、腹瀉、鼻塞、頭痛/暈)，建立臨床癥狀量表。根據(jù)有無(wú)癥狀及癥狀輕重分別記為0、1、2、3分，并統(tǒng)計(jì)總分。

1.8.2 住院期間日常生活能力及運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估 入院后和出院前為治療期，在治療期前后分別評(píng)估Barthel評(píng)分[6]、六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)[7]。Barthel評(píng)分包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走(45 m)、上下樓梯、穿脫衣服、大小便控制等10項(xiàng)，用于評(píng)估住院期間的日常生活能力，得分越高日常生活獨(dú)立性越好。6MWT評(píng)分,在患者住院期間在走廊活動(dòng)時(shí)測(cè)量其在6 min內(nèi)勻速步行的距離，小于400 m說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能受損，用于評(píng)估患者的行走耐力。

1.8.3 住院天數(shù)、危重型轉(zhuǎn)化率、臨床癥狀遺留率 計(jì)算患者的住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)整個(gè)治療期間由普通型新冠肺炎向危重型轉(zhuǎn)化的例數(shù)，在出院時(shí)統(tǒng)計(jì)患者還存在臨床癥狀的例數(shù)。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)一般情況

68例患者平均住院天數(shù)為(18.18±7.06) d，危重型轉(zhuǎn)化率(由普通型轉(zhuǎn)化為重型或危重型)為0。出院時(shí)，各項(xiàng)臨床癥狀遺留率(存在某項(xiàng)癥狀的人數(shù)在總?cè)藬?shù)中的比例)為發(fā)熱(0.00%)、干咳(6.33%)、乏力(30.00%)、胸悶(16.67%)、氣短(16.67%)、納差(40.00%)、咽痛/癢(4.67%)、咳白/黃痰(0.00%)、出汗(20.00%)、腹瀉(0.00%)、鼻塞(0.00 %)、頭痛/頭暈(6.67%)。見(jiàn)圖1。

圖1 入院時(shí)及出院時(shí)的臨床癥狀比例分布

2.2 臨床癥狀積分比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，治療前、治療后發(fā)熱、干咳等12項(xiàng)評(píng)分及總積分不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗(yàn)后結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前與治療后臨床癥狀積分

納差、出汗兩項(xiàng)臨床癥狀積分治療后較治療前的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后發(fā)熱、干咳、胸悶、氣短、乏力、咽痛/癢、咳白痰/黃痰、鼻塞、腹瀉、頭痛/頭暈及臨床癥狀總積分均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Barthel評(píng)分、6MWT評(píng)分比較

出院時(shí)Barthel評(píng)分較入院時(shí)升高(P<0.05)；出院時(shí)6MWT評(píng)分較入院時(shí)升高(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 入院時(shí)、出院時(shí)Barthel及6MWT評(píng)分分)

2.4 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較

68例患者中30例分別在接受器械振動(dòng)推拿治療前、后做口咽拭子核酸檢測(cè)。第一次器械振動(dòng)推拿操作前核酸檢測(cè)陽(yáng)性16例，陰性14例，操作后陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性5例，陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性12例，無(wú)變化13例，最終操作后口咽拭子核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性者23例，陰性7例，檢出率較治療前提高，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 器械振動(dòng)推拿治療前后新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果比較 (例)

3 討論

最新病理研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19 重癥患者存在雙肺彌漫性損傷伴大量纖維黏液樣滲出物[8]。滲出物導(dǎo)致氣道受阻、肺通氣和換氣功能受損，而終末呼吸性細(xì)支氣管又缺少杯狀細(xì)胞分布，分泌功能不足，氣道濡潤(rùn)不夠，黏痰難以咳出，因此患者呼吸道反應(yīng)以干咳為主，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸悶喘氣[9]。

患者出院時(shí)，臨床癥狀總積分較入院時(shí)緩解，Barthel指數(shù)評(píng)分、6MWT評(píng)分較入院時(shí)提高，患者無(wú)1例轉(zhuǎn)為重型或者危重型。治療過(guò)程中觀察到，患者經(jīng)過(guò)器械振動(dòng)推拿治療后，即刻反應(yīng)為胸悶、氣短癥狀大幅緩解，而經(jīng)多次振動(dòng)治療后，干咳或咳痰等癥狀也隨之改善，臨床癥狀積分降低，日常生活能力、行走耐力提高，表明器械振動(dòng)推拿結(jié)合常規(guī)治療可有效改善COVID-19患者的臨床癥狀。

振法，又稱(chēng)振顫法，是以指或掌作垂直于體表的快速振顫運(yùn)動(dòng)的手法，是中醫(yī)推拿的基本手法之一。在肩胛骨間區(qū)作掌振法有寬胸理氣、化痰暢肺的作用，可用于治療咳嗽咳痰等肺系病癥及心悸、胸痹等癥[4]。推拿手法的化痰暢肺作用，既可通過(guò)拍法、振法對(duì)上背部的物理刺激而達(dá)到，也可通過(guò)刺激肺俞、定喘等腧穴并激活經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)。肺系病證的病機(jī)之一，就是“膈有膠固之痰”(《證治匯補(bǔ)》)，這與本病病理結(jié)果較為一致。在上背部施以掌振法、掌拍法，可振蕩氣道內(nèi)痰液以促進(jìn)其排出，若配以適當(dāng)?shù)姆尾恳黧w位則效果更好，此法對(duì)咳嗽、哮喘等多種肺系病證均有治療作用[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，振動(dòng)手法所帶來(lái)的外形變化、機(jī)械力、熱效應(yīng)可刺激施術(shù)部位感受器,將力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào), 進(jìn)而發(fā)揮一系列神經(jīng)體液反應(yīng)[11]。根據(jù)胸部物理治療原理[12]，振動(dòng)、按摩產(chǎn)生的垂直力可以使呼吸道黏膜表面黏液和代謝產(chǎn)物松弛、液化，水平力定向推擠可以幫助已液化的黏液按照操作方向排出體外，這一原理同樣見(jiàn)于叩擊排痰[13]、振動(dòng)排痰機(jī)[14]。生理狀況下，呼吸道黏膜纖毛節(jié)律性擺動(dòng)使微粒沿上皮細(xì)胞運(yùn)動(dòng)以幫助清除灰塵、細(xì)菌、病毒及呼吸道分泌物等[15]。但當(dāng)出現(xiàn)感染或分泌物過(guò)于黏稠時(shí)則阻礙其正常運(yùn)動(dòng)，振動(dòng)胸背部時(shí)可以通過(guò)力學(xué)作用振蕩氣道內(nèi)分泌物，加速附壁黏稠物松動(dòng)，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)而將異物排出。

根據(jù)上述原理，筆者在治療COVID-19時(shí)引入了推拿振法，考慮到COVID-19較強(qiáng)“人傳人”的致病特點(diǎn)，本研究以器械振動(dòng)法代替人工振法使得傳統(tǒng)中醫(yī)推拿得以直接介入COVID的抗疫治療中，并取得了一定效果。由于本病患者肺部黏稠分泌物主要分布在終末小氣道及肺泡管、肺泡囊和肺泡，因此器械振動(dòng)背部時(shí)操作方向?yàn)樽韵露?。肺右主支氣管較粗短走向略垂直，左主支氣較細(xì)長(zhǎng)走向略水平，所以先右后左的操作順序可能更有助于黏液分泌物移至大氣道，并通過(guò)藥物化痰及咳嗽反射排出[16]。此外，依據(jù)“氣會(huì)膻中”的理論，本次器械振動(dòng)前胸部時(shí)以膻中穴為操作中心。膻中為心包絡(luò)經(jīng)氣聚集之處，是任脈、足太陰等經(jīng)脈的交會(huì)穴，又是宗氣聚會(huì)之處，具有宣肺平喘、寬胸理氣、止咳祛痰的作用[17]。器械振動(dòng)操作時(shí)間的選擇參考了趙毅等[18-19]對(duì)掌振法的人體局部紅外熱像試驗(yàn)研究成果，認(rèn)為振法的持續(xù)操作時(shí)間至少應(yīng)達(dá)到90 s，最佳操作時(shí)間可能在3 min以上。結(jié)合本病患者實(shí)際情況和可操作性等因素，本研究將振動(dòng)時(shí)間設(shè)定為3 min，操作過(guò)程中患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，未來(lái)如果條件許可，可以適當(dāng)增加振動(dòng)推拿的時(shí)間以提高療效。

本次研究口咽拭子檢出結(jié)果顯示，振動(dòng)推拿后陽(yáng)性檢出率較治療前提高，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，RT-PCR法檢出新型冠狀病毒核酸片段陽(yáng)性是確診COVID-19的最直接證據(jù)，臨床中可根據(jù)病情需要采集肺泡灌洗液、氣道分泌物、深部痰液或鼻/口咽拭子、大便、眼部分泌物等標(biāo)本檢測(cè)[20]。經(jīng)氣管切開(kāi)或有創(chuàng)機(jī)械通氣患者可順利采集到下呼吸道痰液、肺泡灌洗液標(biāo)本，而一般患者除使用纖支鏡外則難以達(dá)到，因此，上呼吸道口/鼻咽拭子采集仍為目前最常用方法。但據(jù)臨床報(bào)道，口/鼻咽拭子的假陰性率較高，尤其早期、輕型患者更易出現(xiàn)[21]。究其原因，除疾病發(fā)展過(guò)程、標(biāo)本采集技術(shù)、標(biāo)本運(yùn)輸保存、人員操作(采集深度、黏膜接觸時(shí)間)等因素外[22]，還可能與新型冠狀病毒顆粒多集中在深部終末細(xì)支氣管黏液分泌物內(nèi)不易咳出，從而導(dǎo)致咽喉部分布的病毒載量較少有關(guān)。本次研究結(jié)果提示，器械振動(dòng)排痰器可能有助于提高口咽拭子病毒核酸陽(yáng)性檢出率，推測(cè)其原因可能為：振動(dòng)推拿可幫助患者終末細(xì)支氣管的黏液分泌物和病毒顆粒移至上呼吸道或以氣溶膠形式排出，從而提高了口咽拭子陽(yáng)性檢出率。也有研究認(rèn)為同時(shí)采集鼻、咽拭子標(biāo)本可以提高檢出準(zhǔn)確性[23]，但本次研究?jī)H采集了口咽拭子，檢出率雖然有所提高但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此器械振動(dòng)推拿是否能夠提高咽拭子檢出率尚需更多證據(jù)支撐。

總之，本研究是以中醫(yī)推拿的排痰暢肺為理論基礎(chǔ)，采用器械振動(dòng)代替人工振法作用于患者胸背部，并以臨床癥狀、Barthel指數(shù)、6MWT評(píng)分及口咽拭子核酸檢出率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床治療COVID-19提供新思路和方法，為中醫(yī)推拿直接參與傳染性疾病治療提供可靠證據(jù)，同時(shí)也試圖尋找一種提高口咽拭子核酸檢出率的有效方法，從而為診治COVID提供客觀依據(jù)。本研究不足之處在于，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不充分，樣本量較小，口咽拭子核酸檢測(cè)可重復(fù)性差，后期研究將進(jìn)一步完善統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，規(guī)范檢測(cè)方法，同時(shí)更加注重評(píng)價(jià)振法/器械振動(dòng)推拿治療對(duì)排痰量、呼吸肌生物力學(xué)以及肺功能相關(guān)指標(biāo)的影響。