袁 媛

作者單位：110042 沈陽(yáng)，中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院空勤科

上消化道出血是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，從出血部位來(lái)說(shuō)是指消化道屈氏韌帶以上部位的出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。上消化道大出血是指短時(shí)間消化道出血量＞1 000 mL或者超過(guò)循環(huán)血容量20%的出血，屬于消化系統(tǒng)急癥之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。在我國(guó)，導(dǎo)致消化道出血最常見(jiàn)的病因?yàn)楦斡不?，即在長(zhǎng)期門靜脈高壓下食管-胃底靜脈出現(xiàn)曲張、破裂，從而引發(fā)出血[2]。普萘洛爾是臨床常用的β受體阻滯劑之一，從藥理機(jī)制來(lái)說(shuō)可以降低心輸出量并減少內(nèi)臟血流[3]。因此，本研究以肝硬化上消化道大出血患者為對(duì)象，探求在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用普萘洛爾的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1—12月我院收治的上消化道大出血患者60例，診斷參照《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組各30例，兩組患者各項(xiàng)基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且研究過(guò)程中履行告知義務(wù)。

1.2 篩選方法納入條件：年齡≥18歲；以肝硬化作為消化道出血誘因；消化道出血量達(dá)大出血判定標(biāo)準(zhǔn)；既往無(wú)β受體阻滯劑長(zhǎng)期用藥史；預(yù)期生存時(shí)間＞1 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：非靜脈曲張性上消化道出血；合并血液系統(tǒng)疾病家族史；存在屈氏韌帶以下部位的消化道出血；存在β受體阻滯和(或)生長(zhǎng)抑素類藥物用藥禁忌；入院后死亡病例。

1.3 治療方法兩組患者均給予禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)護(hù)理措施；開(kāi)通3～4路靜脈通路，快速輸注晶體液及膠體液；緊急進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，輸注紅細(xì)胞懸液和(或)全血；并進(jìn)行止血治療(止血芳酸、維生素K、凝血酶原復(fù)合物)。對(duì)照組采用醋酸生長(zhǎng)抑素調(diào)節(jié)門靜脈血流，首次用藥以3 mg生長(zhǎng)抑素加入5%葡萄糖溶液500 mL中，前5 min全速靜脈滴注，然后改為24 h持續(xù)靜脈泵入，泵入速度25～50 μg/h。觀察組在其基礎(chǔ)上加用普萘洛爾10 mg/次，3次/d，用藥方式為肛塞[5]。兩組患者用藥時(shí)間均為消化道活動(dòng)性出血停止后72 h。

1.4 評(píng)價(jià)方法比較兩組患者的嘔血停止時(shí)間、輸血量(紅細(xì)胞懸液和全血總量)、再出血發(fā)生率(停止應(yīng)用生長(zhǎng)抑素1周內(nèi))和生長(zhǎng)抑素用量[6-7]；并以超聲作為評(píng)價(jià)方法，比較兩組患者治療前、后的門靜脈及脾靜脈的內(nèi)徑、血流量和血流速度[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.3版本軟件作為本研究數(shù)據(jù)處理工具，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較兩組患者嘔血停止時(shí)間、輸血量和生長(zhǎng)抑素用量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)比較兩組患者治療前門靜脈及脾靜脈各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

上消化道大出血是消化系統(tǒng)急癥之一，與一般的上消化道出血相比具有發(fā)病急驟、出血量大、出血速度快、病死率高等特點(diǎn)。生長(zhǎng)抑素是臨床常用的消化道出血治療藥物之一，是一種生長(zhǎng)激素釋放抑制素，是由116個(gè)氨基酸的大分子肽裂解而來(lái)的具有十四個(gè)氨基酸的肽鏈。在人體內(nèi)，生長(zhǎng)抑素的作用主要包括兩方面，一方面是垂體抑制，如抑制生長(zhǎng)激素的基礎(chǔ)分泌，也抑制腺垂體對(duì)多種刺激所引起的GH分泌反應(yīng)，包括運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、應(yīng)激、低血糖等；另一方面是垂體外抑制，主要是抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌，并且具有減少內(nèi)臟血流的作用[9]。

表1 對(duì)照組和觀察組患者各項(xiàng)基線資料比較

表2 對(duì)照組和觀察組患者止血效果數(shù)據(jù)匯總

表3 對(duì)照組和觀察組患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)匯總

然而在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血量大、出血速度快的上消化道大出血，單純應(yīng)用生長(zhǎng)抑素療效有限。因此，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加入β受體阻滯劑進(jìn)行輔助治療。長(zhǎng)期以來(lái)，普萘洛爾一直是心內(nèi)科常用藥物之一，是一種非選擇性的β1受體與β2受體阻滯劑。從藥理機(jī)制來(lái)說(shuō)，普萘洛爾具有負(fù)性心率和心肌收縮力調(diào)節(jié)作用；此外，普萘洛爾還具有降低腎小球?yàn)V過(guò)率和減少內(nèi)臟血流的作用。這里需要注意的是，消化道出血患者往往處于低血容量狀態(tài)，而普萘洛爾在降低心輸出量的同時(shí)對(duì)血壓影響輕微，用于消化道出血患者理論上風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小[10]。

本研究中，我們收集60例肝硬化上消化道大出血患者，嘗試將普萘洛爾用于其治療。結(jié)果顯示，在應(yīng)用生長(zhǎng)抑素基礎(chǔ)上加用普萘洛爾后，患者嘔血停止得更快，輸血量和生長(zhǎng)抑素用量更少，這說(shuō)明普萘洛爾能改善常規(guī)治療的止血效果。我們以超聲作為評(píng)價(jià)手段，對(duì)脾靜脈和門靜脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，加用普萘洛爾的觀察組血管內(nèi)徑更小，血流量和血流速度更低，這說(shuō)明普萘洛爾進(jìn)一步強(qiáng)化了減少內(nèi)臟血流的效應(yīng)，有利于控制病情。

綜上所述，我們推薦在肝硬化上消化道大出血的患者中采用普萘洛爾進(jìn)行輔助治療，以期盡快控制出血，為挽救生命奠定基礎(chǔ)。