周 卉，朱 穎，楊 淼，夏 偉，李蓬秋，楊 艷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072)

糖尿病是一種常見的全身代謝性疾病，長期高血糖可引起多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致終生殘疾甚至死亡[1]。外科尤其是重癥監(jiān)護(hù)室住院患者并非因血糖異常入院，醫(yī)生容易忽略由高血糖、低血糖帶來的一系列不利影響。長久以來對于外科重癥監(jiān)護(hù)室的血糖管理模式是一種常規(guī)會診管理模式，由外科ICU醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測血糖，發(fā)出會診，醫(yī)務(wù)人員單獨診療，內(nèi)分泌科被動會診，血糖相關(guān)不良事件時有發(fā)生。院內(nèi)血糖管理項目在國外已作為一個監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[2]，適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測是安全有效進(jìn)行院內(nèi)血糖管理的關(guān)鍵[3]。目前多數(shù)醫(yī)院仍以傳統(tǒng)手抄方式記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，而互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(IBGMS)是一種較新的方式，建立團(tuán)隊模式信息化院內(nèi)血糖聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理，可提高糖尿病診治率，加強血糖的控制。本研究旨在采用團(tuán)隊模式信息化院內(nèi)血糖聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理的模式，對外科重癥監(jiān)護(hù)室住院患者血糖控制情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月1日至11月30日入院的外科ICU患者785例為常規(guī)模式組，2018年7月1日至11月30日入院的外科ICU患者411例為IBGMS模式組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外科重癥監(jiān)護(hù)室患者。②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：自動出院患者、24小時內(nèi)出院及死亡患者。納入患者均簽署知情同意書。IBGMS模式組男218例，女193例，年齡(63.75±15.65)歲，常規(guī)模式組男371例，女414例，年齡(60.27±14.51)歲，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1IBGMS模式組 內(nèi)分泌科專科血糖管理團(tuán)隊模式聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行院內(nèi)血糖管理：由1名組長、2名內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師、1名內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士組成。采用Nova網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器：novanet及Nova血糖信息化管理系統(tǒng)：DMSV7版本。末梢血糖分析儀為Nova StatStrip。內(nèi)分泌?？漆t(yī)師每天瀏覽篩選外科ICU的血糖數(shù)據(jù)(當(dāng)血糖值>13.9 mmol/L或≤3.9 mmol/L，網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警)，發(fā)現(xiàn)血糖異?；颊吆?，通過HIS系統(tǒng)向?qū)Ψ娇剖野l(fā)送血糖會診提醒，對方科室確定需要內(nèi)分泌科會診后，系統(tǒng)自動向內(nèi)分泌發(fā)出會診單，內(nèi)分泌醫(yī)生到科室面對面交流后給出診治意見。各科室根據(jù)本科室患者情況，也可主動向內(nèi)分泌科發(fā)送血糖會診請求。專科護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)科室患者數(shù)據(jù)瀏覽、對血糖預(yù)警及時反饋，作患者教育，定期隨訪并做好檔案記錄。?？漆t(yī)生及護(hù)士定期對管理科室進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)，組長定期進(jìn)行質(zhì)控。

1.2.3常規(guī)模式組 采用常規(guī)會診的血糖控制模式，由外科監(jiān)護(hù)室醫(yī)生根據(jù)患者病情自行擬定血糖控制方案或請內(nèi)分泌科會診。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組異常血糖檢出率、血糖達(dá)標(biāo)率、血糖漂移度(SD，即血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差)、血糖變異系數(shù)(CV，漂移度×100%/平均血糖)、最大血糖波動幅度(LAGE)以及平均血糖監(jiān)測次數(shù)、平均住院日及糖化血紅蛋白檢測率。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)①正常人血糖值、糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年2型糖糖尿病防治指南[4]：②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：典型糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2小時血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。嚴(yán)重高血糖>13.9 mmol/L。③低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤3.9 mmol/L，即可診斷為低血糖[5]。臨床顯著低血糖定義為：血糖<3.0 mmol/L[6]。④住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：住院期間任意時間點的血糖葡萄糖>7.8 mmol/L[7]。⑤重癥監(jiān)護(hù)室患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FPG)或餐前血糖(PMBG)7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPBG)或隨機血糖7.8～13.9 mmol/L[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，率的比較用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組異常血糖檢出率的比較IBGMS模式組嚴(yán)重高血糖檢出率高于常規(guī)模式組，低血糖檢出率及臨床顯著低血糖檢出率低于常規(guī)模式組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組高血糖檢出率及目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組異常血糖檢出率及達(dá)標(biāo)率的比較 [n(%)]

2.2 兩組血糖波動指標(biāo)比較IBGMS模式組血糖漂移度低于常規(guī)模式組，最大血糖波動幅度低于常規(guī)模式組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組平均血糖監(jiān)測次數(shù)、平均住院日比較IBGMS模式組平均血糖監(jiān)測次數(shù)較常規(guī)模式組多，平均住院日較常規(guī)模式組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表2 兩組血糖波動指標(biāo)的比較

表3 兩組平均監(jiān)測次數(shù)及平均住院日的比較

2.4 兩組糖化血紅蛋白檢測率比較IBGMS模式組糖化血紅蛋白檢測率(88.9%)高于常規(guī)模式組(62.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=76.304，P<0.001)。

3 討論

糖尿病患者可能以各種并發(fā)癥就診于全院各科室，因此，血糖管理工作成為所有臨床科室需要關(guān)注的問題。尤其外科ICU的住院患者，合并手術(shù)、應(yīng)激、禁食、使用影響血糖的藥物等多種復(fù)雜因素，血糖管理困難。內(nèi)分泌科利用網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)建立血糖管理團(tuán)隊，能更好地管理外科重癥監(jiān)護(hù)室患者的血糖乃至全院患者的血糖。未被控制的高血糖水平可能導(dǎo)致傷口不愈合，感染，外科手術(shù)的延遲，而過于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)值，導(dǎo)致更多的低血糖，并沒改善住院患者的結(jié)局[8]。高血糖影響住院患者的治療，多種因素使住院患者的血糖管理復(fù)雜化[9]，比如急性應(yīng)激、手術(shù)、不穩(wěn)定的飲食攝入、用藥的影響及血糖控制不佳可增加不良的臨床結(jié)局，如增加死亡率，外科并發(fā)癥的發(fā)生率，更長的住院時間。Mesotten等[10]的研究顯示在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，51.54%的患者血糖大于10 mmol/L，53.92%的患者的血糖低于5 mmol/L，1.39%的患者的血糖低于2.2 mmol/L。在ICU當(dāng)中，血糖大于10 mmol/L或血糖小于2.2 mmol/L都應(yīng)該被避免。

對伴隨高血糖的住院患者進(jìn)行降糖治療過程中，應(yīng)嚴(yán)防低血糖的發(fā)生，避免心腦血管事件發(fā)生。而重癥監(jiān)護(hù)室的住院患者應(yīng)密切監(jiān)測高血糖、低血糖及血糖變異性[11，12]，這三種情況被認(rèn)為是ICU患者不良結(jié)局的重要預(yù)測因子[13]。本研究顯示，通過團(tuán)隊模式對外科ICU的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病?？浦R以及血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作的培訓(xùn)，提高了他們進(jìn)行血糖監(jiān)測和血糖管理的意識，提高了異常血糖的檢出率，IBGMS模式組高血糖檢出率為78.7%，而常規(guī)模式組高血糖檢出率為75.7%，兩組無明顯差異。這可能與不同階段入組外科監(jiān)護(hù)室的患者的基礎(chǔ)疾病及合并疾病種類不同，目前觀察時間短，樣本量少有關(guān)。而嚴(yán)重高血糖檢出率(47%)明顯高于對照組(29.3%)，同國內(nèi)研究[14]結(jié)果一致。IBGMS模式組的低血糖檢出率(6.08%)低于對照組(10.7%)，臨床顯著低血糖定義為血糖<3.0 mmol/L[12]，IBGMS模式組臨床顯著低血糖檢出率(1.95%)低于對照組(3.5%)。由于部分管床醫(yī)師對住院患者異常血糖的忽視及對糖尿病知識掌握不充分，專業(yè)的血糖管理團(tuán)隊進(jìn)行培訓(xùn)后，外科ICU醫(yī)護(hù)人員更能密切監(jiān)測血糖，更好地避免低血糖。本研究顯示IBGMS模式組組的平均血糖監(jiān)測次數(shù)明顯高于常規(guī)模式組，糖化血紅蛋白的檢測率明顯提高，這更好的為團(tuán)隊模式院內(nèi)血糖管理進(jìn)行血糖數(shù)據(jù)支持。本研究結(jié)果顯示采用團(tuán)隊模式院內(nèi)血糖管理聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行血糖管理，使外科重癥室的目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率提高到了19.5%，較對照組提高了1.5%。這得益于內(nèi)分泌血糖管理團(tuán)隊每日通過血糖信息化系統(tǒng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖預(yù)警，與外科ICU醫(yī)護(hù)人員加強溝通，及時準(zhǔn)確地進(jìn)行個體化降糖治療。團(tuán)隊模式院內(nèi)血糖管理聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，對于外科ICU的管理更多體現(xiàn)了個體化降糖原則。高血糖增加住院患者的并發(fā)癥、住院時間及死亡率，而更好的血糖控制可以減少住院時間。本研究結(jié)果顯示采用團(tuán)隊模式信息化院內(nèi)血糖聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理外科ICU，其平均住院日較對照組天縮短。

本研究通過團(tuán)隊模式信息化院內(nèi)血糖聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理，提高了外科ICU住院患者的異常血糖檢出率、平均監(jiān)測血糖次數(shù)、降低了低血糖的發(fā)生，減少了平均住院日，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、降低院內(nèi)及術(shù)后感染風(fēng)險、降低死亡率、減少患者住院時間、降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量等目的。但更多的需要內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)人員與對方科室的協(xié)同，不斷磨合和改進(jìn)，提高血糖管理軟件的功能滿足臨床需求。