李廣森 羅 堅(jiān) 劉南生 吳金燁 邱 靜 劉振新

(北流市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西北流市 537400)

腦卒中，又稱腦血管意外，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟且出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征[1]。腦卒中后會(huì)造成腦部組織受損，影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及信息通路的傳導(dǎo)功能，造成上肢動(dòng)作缺損，其中約有85%的患者會(huì)存在一側(cè)上肢功能障礙。腦卒中后患者常見(jiàn)的上肢功能障礙包括癱瘓、異常肌張力、喪失隨意運(yùn)動(dòng)和/或軀體感覺(jué)的改變[2]。在肢體功能恢復(fù)的過(guò)程中，上肢的功能恢復(fù)速度遠(yuǎn)慢于下肢的功能恢復(fù)[3]，進(jìn)入慢性期后超過(guò)60%的患者仍然持續(xù)存在上肢功能障礙，尤其是手功能障礙[4]。上肢功能的改變影響患者參與日常生活活動(dòng)、工作及娛樂(lè)休閑活動(dòng)[5]。有研究顯示，約50%的腦卒中后手功能障礙患者在日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)中僅能部分獨(dú)立[6]，嚴(yán)重影響日常生活功能的獨(dú)立性，影響患者的生活自理能力，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此恢復(fù)上肢的使用功能是腦卒中康復(fù)的主要目標(biāo)。而神經(jīng)功能重建治療，是通過(guò)采用人機(jī)互動(dòng)的新穎活潑的形式，能讓患者主動(dòng)參與治療[7]。本研究以首次發(fā)生腦卒中后單側(cè)偏癱手為BrunnstromⅠ期的患者作為研究對(duì)象，探討神經(jīng)功能重建聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)腦卒中后單側(cè)偏癱手為BrunnstromⅠ期患者手功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2018年9月在我院住院的首次發(fā)生腦卒中后單側(cè)偏癱手為BrunnstromⅠ期的患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷者；首次發(fā)病的腦卒中后單側(cè)偏癱，患手Brunnstrom分級(jí)為Ⅰ期的患者；年齡≤85歲；無(wú)明顯認(rèn)知障礙患者；愿意配合完成本課題的評(píng)估與治療，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次發(fā)病的腦卒中患者；病程大于6個(gè)月，年齡大于85歲者；患手Brunnstrom分級(jí)為Ⅱ期以上；神志不清楚，有認(rèn)知功能障礙者。共納入100例患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例，其中觀察組男31例，女19例；年齡(60.02±11.09)歲；病程(35.44±11.91)d；腦出血14例，腦梗死36例。對(duì)照組男35例，女15例；年齡(63.98±10.73)歲；病程(35.98±11.19)d；腦出血11例，腦梗死39例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行物理治療、作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用神經(jīng)功能重建治療。(1)根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況，可取坐位或臥位，肢體自然擺放，暴露患肢，同時(shí)保持患肢肘關(guān)節(jié)伸展，如果患者不能自行控制，可給予協(xié)助，避免出現(xiàn)患肢屈肌痙攣；(2)治療前清潔治療部位皮膚使其保持清潔干燥；(3)將神經(jīng)功能重建治療的導(dǎo)聯(lián)線電極與電極片連接好貼在患者的指總伸肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸?。?4)根據(jù)患者的耐受程度和刺激后患手所產(chǎn)生的伸腕和伸指的情況設(shè)置肌電值，一般設(shè)置在10～20 mA，將自發(fā)的肌電信號(hào)和外來(lái)的神經(jīng)肌肉電刺激信號(hào)巧妙地結(jié)合起來(lái)，使外來(lái)的電刺激融于患者肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中；(5)指導(dǎo)患者按神經(jīng)功能重建治療儀屏幕上的圖形以及口令做伸指運(yùn)動(dòng)，運(yùn)用認(rèn)知再學(xué)習(xí)的方法來(lái)調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主動(dòng)參與意識(shí)，“喚醒”患者的意志，讓患者重新學(xué)習(xí)正確、有效的運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)偏癱手功能的恢復(fù)；(6)每次治療30 min ，每天1次，20 d為1個(gè)療程，根據(jù)患者手功能的恢復(fù)情況一般可做1～3個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療2個(gè)月后由同一名醫(yī)師和治療師對(duì)兩組患者進(jìn)行功能評(píng)定。(1)通過(guò)5個(gè)動(dòng)作進(jìn)行偏癱手功能的評(píng)定[9]：Ⅰ級(jí)，患手固定桌上的紙，由健手剪；Ⅱ級(jí)，患手持錢包懸空，讓健手從中取硬幣；Ⅲ級(jí)，患手懸空持張開(kāi)的傘，持續(xù)10 s以上；Ⅳ級(jí)，患手持指甲剪給健手剪指甲；Ⅴ級(jí)，患手給健手扣袖口。五種動(dòng)作試做后，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：不能做5個(gè)級(jí)別中的任何工作為殘疾手；只能做5個(gè)級(jí)別中的一個(gè)動(dòng)作為輔助手C；只能做5個(gè)級(jí)別中的兩個(gè)動(dòng)作為輔助手B；能做5個(gè)級(jí)別中的三個(gè)動(dòng)作為輔助手A；能做5個(gè)級(jí)別中的四個(gè)動(dòng)作為實(shí)用手B；能做5個(gè)級(jí)別中的所有動(dòng)作為實(shí)用手A。(2)偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，包括反射活動(dòng)和肩、肘、腕及手指運(yùn)動(dòng)等33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，最高分66分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好[10]。(3)ADL評(píng)分：使用改良的Barthel指數(shù)評(píng)定[1]，總分為100分。0～20分為完全殘疾，生活完全依賴；20～40分重要功能障礙，生活依賴明顯；40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助；60分以上為生活基本自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手功能恢復(fù)情況比較 治療2個(gè)月后，觀察組患者偏癱手功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療2個(gè)月后偏癱手功能恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2.2 上肢Fugl-Meyer評(píng)分以及ADL評(píng)分比較 治療2個(gè)月后，觀察組患者的上肢Fugl-Meyer評(píng)分以及ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后上肢Fugl-Meyer評(píng)分以及ADL評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

腦卒中后患者偏癱手在BrunnstromⅠ期時(shí)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。1930年A.Bethe提出了中樞神經(jīng)損傷后恢復(fù)的可塑性理論，神經(jīng)可塑性在疾病的不同時(shí)期發(fā)揮著不同的作用。臨床研究認(rèn)為，對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)木C合康復(fù)治療，是促進(jìn)腦卒中后偏癱患者功能恢復(fù)最重要、療效最確切的因素[1]。而神經(jīng)功能重建治療是基于腦的可塑性理論的治療手段，是使用生物反饋技術(shù)治療的原理，其優(yōu)點(diǎn)是采用人機(jī)互動(dòng)的形式，通過(guò)調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，用“意念”的作用來(lái)促進(jìn)功能恢復(fù)[11]。馬健蕓等[12]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能重建治療是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)功能重組，從而達(dá)到患者能隨意控制患肢肌肉運(yùn)動(dòng)功能的目的。目前，對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)干預(yù)方法一般是物理治療和作業(yè)治療。本研究對(duì)腦卒中后偏癱患者在常規(guī)物理治療和作業(yè)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)功能重建治療，結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后，觀察組患者偏癱手功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，上肢Fugl-Meyer評(píng)分以及ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。這說(shuō)明神經(jīng)功能重建可明顯促進(jìn)患者偏癱手功能恢復(fù)，改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的生活自理能力。趙光標(biāo)等[13]的研究結(jié)果也表明，神經(jīng)功能重建治療腦卒中可明顯促進(jìn)患者肢體肌力和功能恢復(fù)。

綜上所述，神經(jīng)功能重建聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中后單側(cè)偏癱手患者可促進(jìn)手功能恢復(fù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者的生活自理能力，且不良反應(yīng)小，患者容易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。