龍禛樸，余陽(yáng)華，陳霄霄，黃昊蘇，彭杰

（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是指由于閉塞性或非閉塞性動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻引起的結(jié)腸缺血性損傷[1]。IC是胃腸道缺血最常見的形式，占所有病例的50%～60%，發(fā)病率為4.5/10萬(wàn)～44/10萬(wàn)[2-3]。IC與性別和年齡相關(guān)，女性的發(fā)病率高，成年人在40歲之前的發(fā)病率幾乎為零，但65歲之后的發(fā)病率為119/10萬(wàn)[3]。IC大部分為自限性疾病，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，老年人基礎(chǔ)疾病可能被其他疾病的表象掩蓋，因此早期誤診率高。本研究目的是分析IC的臨床特點(diǎn)，以指導(dǎo)診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為病例對(duì)照研究。納入2010年1月—2019年9月于中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院住院的全部初發(fā)IC患者。參考世界衛(wèi)生組織推薦的年齡分段方法[4]，結(jié)合實(shí)際情況，將患者按照年齡分成兩組，病例組患者年齡≥60歲（老年組），對(duì)照組患者年齡為45～＜60歲（中年組）。本研究未發(fā)現(xiàn)＜45歲的青年IC患者。IC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年美國(guó)胃腸學(xué)院發(fā)表的《結(jié)腸缺血的臨床指南》[1]：(1) 有IC的臨床癥狀，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉，便血等；(2) 結(jié)腸鏡提示腸壁缺血表現(xiàn)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸缺血、壞死；(3)伴（或不伴）腹部影像學(xué)提示的腸壁增厚、腸腔狹窄、腸管擴(kuò)張、腹腔積氣積液等及腹部血管狹窄或閉塞。此外排除：(1) 感染性結(jié)腸炎、假膜性腸炎、炎癥性腸病、憩室炎和結(jié)腸癌等相關(guān)疾??；(2) 患者資料不完整。

1.2 研究?jī)?nèi)容

分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特點(diǎn)和疾病轉(zhuǎn)歸情況，并比較不同年齡組患者臨床特征的差異。

1.3 診治與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 結(jié)腸鏡檢查對(duì)臨床上擬診IC 的患者盡快行結(jié)腸鏡檢查，盡可能取活組織病理檢查以明確診斷。描述陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，記錄病變的部位：左半結(jié)腸為脾區(qū)、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，右半結(jié)腸為回盲部、升結(jié)腸、肝區(qū)和橫結(jié)腸，廣泛結(jié)腸為左半和右半結(jié)腸的部分或全部。

1.3.2 腹腔血管評(píng)價(jià)以腹部血管超聲和（或）計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomographic angiography，CTA）評(píng)價(jià)腹腔血管的情況，包括腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。動(dòng)脈狹窄分輕度（狹窄＜50%）、中度（狹窄占50%～＜70%）和重度（狹窄≥70%）[5]。

1.3.3 治療及療效判斷方法治療方式：目前IC的主要治療手段以內(nèi)科保守治療為主，一旦考慮IC，應(yīng)該馬上常規(guī)禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、改善循環(huán)、保護(hù)腸道黏膜及調(diào)節(jié)腸道菌群等治療[6]，必要時(shí)胃腸減壓，盡早進(jìn)行原發(fā)病的治療，控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。預(yù)防性使用足量而有效的抗生素，保持內(nèi)環(huán)境及生命體征的穩(wěn)定[7-8]。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，即治療后，臨床癥狀均基本消失，腸鏡復(fù)查可見腸黏膜基本恢復(fù)正常，大便潛血試驗(yàn)結(jié)果顯示為陰性；有效，即治療后，臨床癥狀均明顯緩解，腸鏡復(fù)查可見腸黏膜有所恢復(fù)，但仍存在輕度炎癥，大便潛血試驗(yàn)結(jié)果顯示為陰性；無(wú)效，即治療1 周后，臨床癥狀未得到緩解，腸鏡復(fù)查見腸黏膜未好轉(zhuǎn)，大便潛血試驗(yàn)結(jié)果顯示為陽(yáng)性；總治愈數(shù)= 顯效+ 有效[9]。主要癥狀緩解時(shí)間：指出現(xiàn)臨床癥狀，經(jīng)治療后達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)所經(jīng)過(guò)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IC 患者的臨床特點(diǎn)

共納入101例初發(fā)IC患者，其中女62例（61.4%）；年齡為45 ～93歲，平均年齡為（63±8.8）歲。老年組62例（61.4%），中年組39例（38.6%）。癥狀緩解時(shí)間為1～35 d，平均（9.5±4.3）d。6例（5.9%）在第1次出院1～6個(gè)月過(guò)程中復(fù)發(fā)再次入院。

IC患者在起病1～25 d時(shí)接受結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血，水腫，血管紋理紊亂，糜爛和潰瘍。結(jié)腸受累情況：左半結(jié)腸是最易受累的部位，共69例（68.3%），其中同時(shí)直腸受累者6例；右半結(jié)腸受累者7例（6.9%）；廣泛結(jié)腸受累者25例（24.8%），其中同時(shí)直腸受累者4例。

共81例（80.2%）患者完成了腹腔血管檢查，其中提示不同程度的血管狹窄者或血栓形成25例（30.9%），僅動(dòng)脈硬化者14例（17.3%），無(wú)明顯異常者42例（51.8%）。

2.2 不同年齡組IC 患者的一般資料及療效

老年組IC患者62例，其中女42例（67.7%）；中年組IC患者3 9例，其中女2 0例（51.3%）；兩組性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.736，P=0.981）。老年組主要癥狀緩解時(shí)間為（9.7±3.8）d，中年組為（9.1±5.0）d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.672，P=0.459）。老年組總治愈數(shù)為53例（85.5%），中年組總治愈數(shù)為34例（87.2%），總治愈率兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.058，P=0.810）。

2.3 不同年齡組IC 患者的臨床癥狀

便血、下腹痛、惡心、腹脹均為IC 患者最常見的癥狀，兩組患者便血、下腹痛、惡心、腹脹、體質(zhì)量減輕、食欲下降、嘔吐和發(fā)熱的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.4 不同年齡組IC 患者的伴隨疾病

老年組患者最常伴隨的基礎(chǔ)疾病為高血壓 （40例）、冠心?。?9例）、腹部手術(shù)史（16例）、腦血管疾?。?5例）和高脂血癥（14例）。中年組患者最常見的伴隨疾病為高血壓（15例）、糖尿病（9例）、腹部手術(shù)史（8例）、吸煙（8例）。老年組患有高血壓、冠心病及腦部血管疾病史比例明顯多于中年組（均P＜0.05）（表2）。

表1 老年組與中年組常見癥狀比較[n（%）]Table 1 Comparison of the common symptoms between oldage group and middle-age group [n (%)]

表2 老年組與中年組既往病史比較[n（%）]Table 2 Comparison of previous history of disease between old-age group and middle-age group [n (%)]

2.5 不同年齡組IC 患者的結(jié)腸受累情況

老年組和中年組患者均以左半結(jié)腸受累居多，分別為40例（64.5%）和29例（68.8%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.072，P=0.301）；病變僅累及右半結(jié)腸者分別為4例和3例（χ2=0.257，P=0.811），累及廣泛結(jié)腸者分別為18例和7例（χ2=1.579，P=0.209）。直腸受累患者10例，其中老年組6例，中年組4例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.924）。結(jié)腸鏡下同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤者3例，其中老年組2例，中年組1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P=0.849）。

2.6 不同年齡組IC 患者的腹腔血管病變情況

50例老年IC患者和31例中年IC患者接受了腹腔血管評(píng)價(jià)。老年組20例（40.0%）患者發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈狹窄，20例（40.0%）發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈硬化， 10例（20.0%）無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；中年組3例（9.7%）發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈狹窄，12例（38.7%）發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈硬化，16例（51.6%）無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.774，P=0.003）。

老年組中CTA檢查示3例為腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄，并伴有血栓形成，1例為腹腔干中度狹窄并多段血栓形成；2例經(jīng)腸系膜CTA檢查證實(shí)為腸系膜下動(dòng)脈重度狹窄；14例為腹部部分血管不同程度的狹窄。中年組腹腔動(dòng)脈狹窄者中，1例CTA檢查提示腹腔干并腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄，并血栓形成，1例血管超聲檢查提示脾動(dòng)脈中度狹窄并部分血栓形成。

3 討 論

IC是缺血性腸病中最常見的類型。老年人容易發(fā)生IC，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率增加，女性易患此病[10]。本研究共納入101例IC患者，其中老年患者6 2例（6 1.4%），中年患者3 9例（38.6%），青年患者資料較少，未納入統(tǒng)計(jì)，年齡為（63.0±8.8）歲。此外，本研究中IC患者以女性居多（61.4%），不同年齡組患者的性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中， IC患者癥狀緩解時(shí)間為（9.3±4.3）d，老年患者癥狀緩解時(shí)間與中年組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組總治愈數(shù)為53例（85.5%），中年組總治愈數(shù)為34例（87.2%），總治愈率兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于該疾病多發(fā)病于老年群體，發(fā)病率隨年齡增高而升高，由于體質(zhì)逐漸減弱使患者無(wú)法承受較大的手術(shù)痛苦，并且手術(shù)治療過(guò)后若未予以良好的護(hù)理，則將產(chǎn)生較多并發(fā)癥，因此大多患者選擇保守方式進(jìn)行治療[11]。罌粟堿是常用的治療藥物，可直接作用于平滑肌細(xì)胞，一定程度上擴(kuò)張血管，還可以減輕疼痛，但近年來(lái)大量的臨床研究數(shù)據(jù)表明，罌粟堿對(duì)缺血性腸病的治療效果并不十分理想，還有待尋求更加理想的治療藥物[12]。由于IC的發(fā)生和腸系膜發(fā)生粥樣硬化或腸道內(nèi)形成血栓有關(guān)，血栓形成后，腸道內(nèi)血流阻力增大，血液灌注量不足，致使腸壁出現(xiàn)缺血性病變，因此臨床治療IC可從擴(kuò)張血管著手。前列地爾中的有效成分為前列腺素E1，前列腺素E1能夠?qū)ρ芷交〖?xì)胞中存在的游離鈣離子進(jìn)行抑制，對(duì)紅細(xì)胞的變形能力進(jìn)行刺激，進(jìn)而抑制紅細(xì)胞的聚集，降低腸道內(nèi)的血流阻力，改善腸道內(nèi)血液的灌注情況，并且前列地爾還能對(duì)腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，刺激脂蛋白酶的活性，使腸道內(nèi)堆積的脂質(zhì)溶解，從而降低血液黏稠度，改善腸道內(nèi)血液循環(huán)[13-16]。有研究[17]表明，在缺血性腸病的臨床治療中，采用罌粟堿和前列地爾聯(lián)合治療方案具有顯著的臨床治療效果，同時(shí)，還具有較高的安全性。但長(zhǎng)期使用該類藥物將會(huì)產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，如對(duì)血液系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)造成一定的不良影響，同時(shí)還可能對(duì)患者的肝、腎等臟器造成損傷，并且還將使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性，進(jìn)而影響藥效的發(fā)揮，最終無(wú)法使患者獲得良好的治療效果[18]。隨著人們健康意識(shí)的不斷提升，目前臨床有中西醫(yī)結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行治療。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，中醫(yī)認(rèn)為缺血性結(jié)腸炎主要由“淤血”所致，即患者的氣血不暢，因此醫(yī)生所秉持的主要治療原則在于對(duì)患者進(jìn)行活血化瘀[19]。黃芪、當(dāng)歸、川芎與紅花等成分具有良好的補(bǔ)氣活血功效，能夠有效的使患者的氣血通暢，加之地龍的通經(jīng)的功效，能夠有效的改善患者的氣血循環(huán)，同時(shí)還能夠起到有效的抗凝作用，對(duì)缺血性結(jié)腸損傷可起到化瘀生新的作用。由于該疾病的病變部位多出現(xiàn)于左半結(jié)腸，使用大黃能夠有效的起到清熱解毒的作用，并且三七粉能夠有效的修復(fù)胃腸黏膜，因而使用四物湯加味能夠有效的對(duì)病灶黏膜進(jìn)行修復(fù)，從而起到進(jìn)一步的治療作用；采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，患者的臨床總治愈率高達(dá)96.67%，并且腹痛消失時(shí)間與便血停止時(shí)間明顯縮短[20]。除保守治療外，必要情況時(shí)可進(jìn)行介入治療或手術(shù)治療。IC的介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管用藥改善循環(huán)、溶栓、血栓切除、放置支架等。非閉塞性腸缺血患者需盡早經(jīng)造影導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張劑，配合原發(fā)病治療，效果滿意。血栓形成或栓塞的患者可在時(shí)間窗內(nèi)導(dǎo)管用藥溶栓，有時(shí)可避免手術(shù)，用藥需監(jiān)測(cè)凝血情況，防止出血。文獻(xiàn)[21]表明在通過(guò)導(dǎo)管用藥同時(shí)，行血管成形或支架植入術(shù)，有助于恢復(fù)血流，降低復(fù)發(fā)。對(duì)于中重度腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞者，需要借助外科手術(shù)的方法進(jìn)行治療。根據(jù)病變的程度和范圍選擇不同的方法。例如非閉塞性腸缺血患者，一旦出現(xiàn)腹膜炎刺激征，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查[5]。需要注意的是：年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者及動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈病變廣泛，預(yù)計(jì)手術(shù)效果差者為手術(shù)禁忌證[22]。

本研究中，急性起病的腹痛和腹脹為IC的常見癥狀，并多在腹痛24 h內(nèi)出現(xiàn)便血[23-26]。其他常見癥狀包括腹瀉（68%）、腹脹（63%）和惡心/嘔吐（38%）[27]。研究顯示，下腹痛和（或）便血伴以下危險(xiǎn)因素（年齡＞60歲、血液透析、高血壓、低蛋白血癥、糖尿病或藥物導(dǎo)致的便秘）中的4項(xiàng)時(shí)，對(duì)IC的預(yù)測(cè)率可高達(dá)100%[28]。本研究結(jié)果顯示，下腹痛、便血、腹瀉和食欲下降是IC最常見的癥狀。

本病暫無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷來(lái)源于對(duì)病因、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的綜合判斷。腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎的主要診斷方法[29,30]。本研究中，IC患者結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、出血、血管紋理紊亂、部分糜爛和潰瘍，病變處與正常組織界限清楚，不同的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)除與病變嚴(yán)重程度不同相關(guān)外，還考慮與結(jié)腸鏡檢查的不同時(shí)機(jī)相關(guān)。部分患者就診時(shí)間晚，來(lái)診時(shí)癥狀已經(jīng)緩解，因此腸鏡檢查時(shí)機(jī)不盡相同，均可能影響內(nèi)鏡下表現(xiàn)。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，IC在結(jié)腸鏡下的典型特點(diǎn)為病變黏膜與正常黏膜分界清楚，最常見的表現(xiàn)包括紅斑、水腫、糜爛、潰瘍、腸管狹窄和腸腔內(nèi)出血，混濁背景下的深藍(lán)色結(jié)節(jié)常提示壞疽[31-32]。

本研究結(jié)果顯示，IC以左半結(jié)腸受累最為常見，共69例，也存在右半結(jié)腸和廣泛結(jié)腸受累的情況，同時(shí)共出現(xiàn)了10例直腸受累的情況。老年IC患者結(jié)腸受累情況與中年患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)腸接受腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈血供；直腸接受兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的血供。腸系膜下動(dòng)脈分支進(jìn)入左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上動(dòng)脈，分別供血給遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和鄰近的直腸。兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分出中-下直腸動(dòng)脈供血給中-遠(yuǎn)端直腸，并與直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的血供相連。直腸缺血較少見，因?yàn)樗邢鄬?duì)豐富的雙重血供[33]。兩支不同血管的交匯處的分水嶺區(qū)域是缺血的好發(fā)部位，這些區(qū)域包括結(jié)腸脾曲（Griffith點(diǎn)）和乙狀結(jié)腸（Sudeck點(diǎn)），這兩個(gè)區(qū)域側(cè)支循環(huán)有限。如在結(jié)腸脾曲，連接中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈升支的吻合支很少；而Sudeck點(diǎn)是直腸和乙狀結(jié)腸交界處的分水嶺區(qū)域[34]。故左半結(jié)腸是IC最易累及的范圍，右半結(jié)腸受累相對(duì)少見[35]。美國(guó)某項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示[31]，IC單純右半結(jié)腸受累比其他部位受累更為嚴(yán)重，考慮與腹腔血管病變重有關(guān)。

本研究中，老年IC 患者既往病史較中年組更加復(fù)雜，其中高血壓、冠心病及腦部血管疾病史明顯多于中年組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療IC的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)考慮老年患者原發(fā)慢性基礎(chǔ)疾病的治療，本研究發(fā)現(xiàn)老年IC 患者腹腔血管條件更差，易發(fā)生狹窄及血栓，結(jié)合既往病史陽(yáng)性結(jié)果，考慮與老年患者基礎(chǔ)疾病多，病程長(zhǎng)有關(guān)，因此，在臨床工作中，遇到患有高血壓、冠心病及腦部血管疾病史的老年患者時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)篩查有無(wú)腹部血管血栓的發(fā)生，對(duì)于有腹痛及便血癥狀的老年患者，可做腸鏡檢查，篩查IC。

綜上所述，IC 好發(fā)于老年人，且女性易發(fā)病。IC患者易發(fā)生下腹痛及便血，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、血便的老年患者應(yīng)警惕本病，腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎的最主要診斷方法，有條件者建議盡早腸鏡檢查。目前IC的主要治療手段以內(nèi)科保守治療為主，一旦考慮IC，應(yīng)立即進(jìn)行常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、改善循環(huán)治療。IC患者通常合并基礎(chǔ)疾病多，腹腔血管條件差，應(yīng)盡早進(jìn)行原發(fā)病的治療，控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。臨床工作中應(yīng)注意正確診斷、早診早治，改善預(yù)后。