渠蕊，戴園園，李蕊

1歲前起病的良性家族性癲癇可劃分為3個癲癇綜合征，包括良性家族性新生兒癲癇(BFNE)、良性家族性新生兒-嬰兒癲癇(BFNIE)和良性家族性嬰兒癲癇(BFIE)。這三種綜合征臨床表現(xiàn)相似，主要根據(jù)起病年齡進行劃分。BFIE多于出生3～12個月起病，出生4～7個月為高峰起病年齡，2歲前緩解，預(yù)后良好[1]。2012年Heron等[2]首先在14個BFIE家系中發(fā)現(xiàn)了PRRT2致病突變，并由此提出PRRT2是BFIE主要致病基因。Zara等[3]研究報道，少數(shù)BFIE家系可攜帶KCNQ2、KCNQ3和SCN2A基因突變。2017年國內(nèi)文獻報道，PRRT2是BFIE的主要致病基因，GABRA6可能是BFIE新的致病基因[4]。本研究對10例BFIE患兒的臨床資料進行總結(jié)，并采用癲癇基因二代測序檢查可疑的致病性突變基因，并對比國內(nèi)外已報道的BFIE相關(guān)致病基因，探討B(tài)FIE的臨床特征及致病基因譜。

1 臨床資料

1.1 一般資料 系2018年1月至2019年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治的BFIE患兒10例。BFIE均符合以下診斷標準[1]：(1)起病年齡3～12個月；(2)有良性嬰兒癲癇家族史；(3)起病前后智力運動發(fā)育正常；(4)表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，可呈叢集性發(fā)作(即24 h內(nèi)發(fā)作≥2次)；(5)EEG背景正常，發(fā)作期EEG為局灶癇樣放電，發(fā)作間期無典型癲癇樣放電；(6)頭顱影像學(xué)檢查無異常；(7)排除低血鈣、低血糖等代謝紊亂導(dǎo)致的驚厥。其中男5例，女5例；起病年齡2～14月齡，中位年齡為5月齡；<6月齡起病8例，6～12月齡1例，>12月齡1例。1例出生時有呼吸困難，吸氧后恢復(fù)，智力運動發(fā)育正常；其余9例患兒出生史無異常，智力運動發(fā)育正常。患兒一般臨床資料見表1。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

表1 BFIE患兒一般臨床資料例序性別起病年齡末次隨訪年齡發(fā)作類型叢集性EEG頭顱MRI控制發(fā)作藥物智力運動發(fā)育1女4月15d10月20d部分性發(fā)作是正常正常左乙拉西坦正常2男4月7d1歲4月部分繼發(fā)全面性發(fā)作否中央、頂區(qū)棘波、棘慢波正常左乙拉西坦正常3女3月5d1歲2月部分性發(fā)作是中央、頂區(qū)棘波、棘慢波正常左乙拉西坦正常4男6月10d1歲3月部分性發(fā)作是正常正常丙戊酸鈉正常5女4月15d1歲5月部分性發(fā)作否正常正常無正常6男5月2d1歲4月部分性發(fā)作否額、中央?yún)^(qū)棘波、棘慢波正常奧卡西平正常7女3月10d1歲7月部分性發(fā)作是正常正常奧卡西平正常8女1歲2月2歲1月部分繼發(fā)全面性發(fā)作否額、中央?yún)^(qū)棘波、棘慢波正常奧卡西平正常9男7月12d1歲5月部分性發(fā)作是額、中央?yún)^(qū)棘波、棘慢波正常左乙拉西坦正常10男2月16d1歲3月部分性發(fā)作是后頭部棘波、棘慢波正常左乙拉西坦;苯巴比妥正常

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癲癇發(fā)作表現(xiàn) 10例患兒均為部分性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。發(fā)作累及眼、口角、肢體，清醒及睡眠中均有發(fā)作，以清醒期發(fā)作為主。5例表現(xiàn)為眼凝視、握拳、四肢僵硬或抖動、口唇發(fā)紫或面色發(fā)紺；3例表現(xiàn)為眼斜視或凝視，動作停止，反應(yīng)減慢、口唇發(fā)紫、呼之不應(yīng)；2例表現(xiàn)為一手攥拳伴同側(cè)肢體陣發(fā)性抖動，漸波及全身，雙手攥拳，雙上肢屈曲，雙下肢伸直伴全身抖動。本組患兒每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至3 min，無癲癇持續(xù)狀態(tài)。6例患兒發(fā)作呈叢集性，1 d≥2次，但發(fā)作間期反應(yīng)良好。1例患兒發(fā)作稀少，半年內(nèi)間斷發(fā)作2次。

1.2.2 發(fā)作伴隨癥狀 2例患兒以發(fā)熱抽搐起病，發(fā)熱為低熱或高熱，之后有間斷無熱抽搐；其余8例患兒發(fā)作期間無伴隨癥狀。

1.2.3 發(fā)作性疾病家族史 9例患兒父母有嬰兒期發(fā)作性疾病史，包括嬰兒期起病的無熱抽搐史8例，均未治療，抽搐癥狀自行消失。

1.3 輔助檢查 10例患兒頭顱MRI檢查均未見異常。10例患兒行24 h視頻EEG檢查，4例發(fā)作間期EEG未見異常；6例發(fā)作間期可見散在低-中波幅棘波、棘慢波，分布在額、中央?yún)^(qū)3例，中央、頂區(qū)2例，中央、頂、枕、后顳區(qū)1例。1例患兒監(jiān)測到起源于枕、后顳區(qū)的發(fā)作期EEG。所有患兒血液檢查以及尿代謝檢查未見異常。

1.4 基因突變篩查 見表2。留取所有患兒及其父母的靜脈血，提取外周血DNA行癲癇基因包靶向二代測序檢查。10例患兒均發(fā)現(xiàn)基因突變。9例來自父源或母源，其父母一方攜帶相同致病基因，為家族遺傳性突變；1例為新生突變。9例家族遺傳性突變中有6例為PRRT2基因突變，包括4例錯義突變(c.364C>T、c.986T>C、c.643C>A、c.439G>C)和2例移碼突變(c.641delC、c.641dupC)，2例SCN2A基因錯義突變[c.755(exon7)T>C、c.-18A>C]，和1例KCNQ2錯義基因(c.241C>T)。除PRRT2基因突變(c.439G>C)已報道外，余8例為未報道的新突變。1例在KCNQ2基因發(fā)現(xiàn)的c.2315delC雜合核苷酸變異為移碼變異，經(jīng)驗證為BFIE相關(guān)的致病基因雜合突變，其父母該位點未發(fā)現(xiàn)異常，為未報道的新生突變。綜上所述，10例患兒中，除1例PRRT2基因突變位點(c.439G>C)已報道，余9例為未報道的新突變。Sanger測序圖見圖1、圖2。

1.5 治療及隨訪 5例采用左乙拉西坦治療，4例未再發(fā)作，1例提高左乙拉西坦劑量后仍有發(fā)作，添加苯巴比妥聯(lián)合治療后發(fā)作控制。3例采用奧卡西平治療，無發(fā)作。1例采用丙戊酸鈉治療后無發(fā)作。1例因起病初期發(fā)作后一直無發(fā)作，故未加抗癲癇藥。10例患兒經(jīng)門診或電話隨訪(末次隨訪年齡10～25月齡，中位年齡16月齡)6～14個月發(fā)現(xiàn)，9例予抗癲癇藥物治療的患兒服藥后發(fā)作易控制，發(fā)作停止年齡4～16月齡；1例未用抗癲癇藥患兒隨訪期間未再發(fā)作。

表2 BFIE患兒基因分析結(jié)果例序致病基因突變位點突變類型氨基酸變化是否已報道基因來源1PRRT2c.364C>T錯義突變p.Q122X否母親2PRRT2c.986T>C錯義突變p.Ile329Thr否父親3PRRT2c.643C>A錯義突變p.Pro215Thr否母親4PRRT2c.439G>C錯義突變p.Asp147His是父親5PRRT2c.641delC移碼突變p.Arg217GlufsTer12否父親6PRRT2c.641dupC移碼突變p.Arg217ProfsTer8否母親7SCN2Ac.755(exon7)T>C錯義突變p.M252T(p.Met252Thr)(NM_021007)否母親8SCN2Ac.-18A>C錯義突變-否父親9KCNQ2c.241C>T錯義突變p.Leu81Phe否母親10KCNQ2c.2315delC移碼突變p.Pro772Args否新生突變

圖1 9例家族遺傳性先證者及其父母的Sanger 測序圖 先證者攜帶BFIE相關(guān)致病基因雜合突變，其父親或母親在該基因位點攜帶相同雜合突變，箭頭所指位置或紅線圈出部分為突變位點

圖2 1例新生突變先證者及其父母的Sanger測序圖 KCNQ2基因移碼突變(c.2315delC)為未報道的新生突變，其父母該位點未見相應(yīng)突變，箭頭所指位置為突變位點

2 討 論

癲癇是腦部神經(jīng)元異常放電引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特征是反復(fù)和不可預(yù)測的癇性發(fā)作[5-7]。BFIE屬于良性局灶性癲癇綜合征，是1歲內(nèi)起病的常見癲癇綜合征之一。本組病例中5例患兒以左乙拉西坦為首選藥物，1例仍有發(fā)作。在癲癇患者用藥中，癥狀控制不好時，首選在原用藥基礎(chǔ)上增加推薦用藥劑量的50%，再進一步考慮替換藥物或者添加治療，盡量避免醫(yī)源性耐藥性癲癇的發(fā)生[8]。故該例患兒治療上首選提高左乙拉西坦劑量，后仍有發(fā)作，聯(lián)合用苯巴比妥后很快發(fā)作控制。本組3例首選奧卡西平治療的患兒均為部分性發(fā)作，發(fā)作間期可見散在低-中波幅棘波、棘慢波，治療后一直無發(fā)作。本組1例首選丙戊酸鈉治療后無發(fā)作。但有研究報道，奧卡西平可能加重某些局灶性癲癇患者EEG變化[9]，故治療期間應(yīng)監(jiān)測和隨訪患兒的EEG。1例患兒未用藥自行緩解，提示BFIE可為自限性病程。本組4例患兒發(fā)作間期EEG未見異常，其余患兒發(fā)作間期可見散在低-中波幅棘波、棘慢波(分布在額、中央?yún)^(qū)3例，中央、頂區(qū)2例，中央、頂、枕、后顳區(qū)1例)，1例患兒監(jiān)測到發(fā)作期EEG(起源于枕、后顳區(qū))。本組患兒均在2歲前發(fā)作停止，智力運動發(fā)育正常，與文獻報道一致[2-3]，提示抗癲癇藥物可適當縮短這種類型癲癇的病程，一般持續(xù)1～2年無發(fā)作，患兒可在2～3歲停用抗癲癇藥。

BFIE遺傳方式為常染色體顯性遺傳，呈遺傳異質(zhì)性，其致病基因先后定位在3個區(qū)間，分別為19q12-q13.1、16p12-q12及2q24。BFIE家系基因突變檢出率高，致病基因包括PRRT2、SCN2A和KCNQ2基因[4]。

PRRT2基因位于16號染色體，全長3 794 bp，包含4個外顯子，編碼340個氨基酸，主要在大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和小腦呈高表達。PRRT2基因突變導(dǎo)致癲癇和運動障礙，是發(fā)作性運動源性運動障礙、BFIE和嬰兒驚厥伴陣發(fā)性舞蹈手足徐動癥的共同致病基因，也是少數(shù)散發(fā)性良性嬰兒癲癇的致病基因[10]。PRRT2基因相關(guān)發(fā)作性疾病以自限性嬰兒期癲癇、發(fā)作性運動誘發(fā)的運動障礙為臨床表現(xiàn)[11]。目前研究認為，PRRT2基因定位為軸突，并與谷氨酸能突觸相關(guān)，與突觸相關(guān)膜蛋白25相互聯(lián)系，影響鈣離子觸發(fā)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放；另外PRRT2基因還影響突觸囊泡及電壓門控離子通道，突變可能導(dǎo)致突觸囊泡釋放改變和神經(jīng)元興奮性增加，從而引起上述疾病[2]。BFIE家系中PRRT2基因突變最常見。國外文獻報道該基因突變陽性家系比率為69%～86%[2-3,12-13]；國內(nèi)文獻報道PRRT2基因突變家系占BFIE家系的60.6%[4]，稍低于國外。PRRT2基因突變導(dǎo)致的良性嬰兒癲癇多數(shù)為雜合突變，基因突變多位于蛋白編碼區(qū)域，主要在第2、3外顯子區(qū)域，極少數(shù)位于內(nèi)含子區(qū)域或剪接位點區(qū)域，少數(shù)為PRRT2基因整體雜合缺失[14]。2019年李鑫鑫等[15]報道了PRRT2基因主要編碼區(qū)的2、3號外顯子缺失的散發(fā)BFIE，推測臨床表型及預(yù)后與基因突變位點及片段長短無明顯相關(guān)性。PRRT2基因熱點突變?yōu)閏.649_650insC和c.649delC，其中c.649_650insC最常見[16]。本研究共發(fā)現(xiàn)6種PRRT2基因突變，其中4個為錯義突變，2個為移碼突變，無熱點突變。除1例(c.439G>C)為已報道的PRRT2基因突變，5例(c.364C>T、c.986T>C、c.643C>A、c.641delC、c.641dupC)為未報道新突變，擴展了PRRT2基因突變譜。

SCN2A基因位于染色體2q24.3，包含26個外顯子，編碼2 005個氨基酸。SCN2A基因編碼電壓門控鈉離子通道α2亞基(Nav1.2)。SCN2A基因突變具有表型異質(zhì)性，該基因是多種癲癇綜合征的致病基因，包括預(yù)后較好的癲癇如BFNE、BFIE[3,17]，以及發(fā)育性癲癇性腦病如大田原綜合征、嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastaut綜合征和不能分類的早發(fā)癲癇性腦病等[17]。SCN2A基因突變可為遺傳性突變或新生突變。文獻報道，遺傳性突變常見于BFNE、BFNIE、BFIE和全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥家系，大多預(yù)后良好[3]；而新生突變多見于癲癇性腦病散發(fā)患者，預(yù)后不良[18]。本研究2例患兒攜帶的SCN2A基因突變，均為家族遺傳性突變，1例來自父源，另1例來自母源，其父母一方攜帶相同的致病基因。2例突變?yōu)椴煌腻e義突變，無熱點突變。2例SCN2A基因突變[c.755(exon7)T>C、c.-18A>C]均為未報道新突變，擴展了SCN2A基因突變譜。SCN2A基因相關(guān)的良性(家族性)新生兒/嬰兒驚厥患兒中相對有效的藥物包括苯妥英鈉、奧卡西平、唑尼沙胺、氯巴占[18-22]。治療中可能出現(xiàn)藥物抵抗，包苯巴比妥、托吡酯、丙戊酸鈉、左乙拉西坦，部分患兒需接受2個以上(平均4.3個)的抗癲癇藥物治療[18]。本研究2例攜帶SCN2A基因突變的患兒使用奧卡西平治療有效，提示SCN2A基因突變導(dǎo)致的癲癇可能對奧卡西平反應(yīng)好。

KCNQ2位于染色體20q13.3，包含17個外顯子(3 251個堿基對)。KCNQ2主要在神經(jīng)元胞體中表達，編碼蛋白為電壓門控鉀離子通道蛋白亞基Kv7.2。KCNQ2基因與另一個電壓門控鉀離子通道基因KCNQ3共同編碼形成電壓門控鉀離子通道 M通道。KCNQ2基因遺傳方式為常染色體顯性遺傳。KCNQ2基因突變和KCNQ3基因突變主要與BFNE相關(guān)，也有少數(shù)報道與BFNIE和BFIE相關(guān)[3]。KCNQ2基因相關(guān)良性癲癇大多對苯巴比妥和苯妥英鈉反應(yīng)好，少數(shù)可能需要使用其他抗癲癇藥物才能控制發(fā)作[2]。本研究發(fā)現(xiàn)2例KCNQ2基因突變，包括1個錯義突變(c.241C>T)和1個移碼突變(c.2315delC)。攜帶KCNQ2(c.241C>T)基因突變的患兒與母親具有相同位點的KCNQ2錯義突變，為遺傳性突變，首選左乙拉西坦治療，一直無發(fā)作。KCNQ2(c.2315delC)基因突變患兒的父母在該位點未發(fā)現(xiàn)異常，為新生突變，采用左乙拉西坦治療仍有發(fā)作，經(jīng)聯(lián)合苯巴比妥后很快發(fā)作控制。本研究2例患兒攜帶的KCNQ2基因突變，均為未報道的新突變。2例患兒目前智力、運動發(fā)育均正常。

BFIE患者癲癇發(fā)作對抗癲癇藥物敏感，且多呈自限性，預(yù)后良好。PRRT2、SCN2A和KCNQ2基因是BFIE的致病基因，PRRT2基因突變陽性率最高。對于懷疑BFIE的患兒可以考慮早期進行基因突變篩查，有利于明確診斷、選擇治療方案、指導(dǎo)抗癲癇藥物的使用療程及判斷預(yù)后，同時對指導(dǎo)家庭遺傳咨詢具有重要作用。