張景祖

【摘要】總結(jié)《傷寒雜病論》中經(jīng)方治療實喘、泄瀉、顫證、胃痛、淋證、呃逆的臨證經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】傷寒雜病論;臨證經(jīng)驗;小青龍湯;烏梅丸;真武湯;半夏瀉心湯;當歸芍藥散;旋覆代赭湯

[中圖分類號]R289 ? [文獻標識碼]A ? [文章編號]2096-5249（2020）12-00-03

Experience in Reading Classics and Using Prescriptions

ZHANG Jing-zu（Changyuan Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Chinese Medicine Internal Medicine， Changyuan Henan 53400， China）

[Abstract] To summarize the clinical experience of the treatment of excess asthma， diarrhea， tremor， stomachache， gonorrhea and hiccup in Treatise on febrile diseases.

[Key words] Treatise on Typhoid and Miscellaneous Diseases; Clinical Experience; Xiaoqinglong Decoction; Wumei Pill; Zhenwu Decoction; Banxia Xiexin Decoction; Danggui Shaoyao Powder; Xuanfu Daizhe Decoction

《傷寒雜病論》為東漢醫(yī)家張仲景所著，其將古代中醫(yī)理論與當時臨證經(jīng)驗相結(jié)合，集理、法、方、藥于一身，創(chuàng)立了辨證論治的中醫(yī)特色體系，為古代中醫(yī)臨床醫(yī)學的發(fā)展，打下了堅實的基礎(chǔ)，被后世醫(yī)家尊為“醫(yī)門之圭臬，醫(yī)家之圣書”。直至當代，這部中醫(yī)經(jīng)典著作依然在臨床深受重視，可見其對中醫(yī)學的發(fā)展影響深遠。

筆者自行醫(yī)40載，認為學習中醫(yī)在于掌握核心要義，掌握古代醫(yī)家的學術(shù)思想，領(lǐng)會他們的臨證精髓，一切以辨證為基礎(chǔ)，熟練掌握中藥之藥性，然后隨證化裁。通過對《傷寒雜病論》一書詳加研讀，筆者認為不僅要系統(tǒng)掌握全書的指導思想和理、法、方、藥精髓，更重要的是將指導思想靈活應用于臨床實踐。書中的經(jīng)方是在當時特定的氣候、環(huán)境、生活、飲食習慣等條件下的醫(yī)學總結(jié)和醫(yī)學智慧結(jié)晶。然而，隨著時代變遷，氣候、生活條件的改變，當代患者的體質(zhì)與古人相比又有不同。因此臨證時應根據(jù)患者體質(zhì)與病情，遣方時“師古而不泥古”“病萬變藥亦萬變”[1]。下面就《傷寒雜病論》經(jīng)方的臨床應用做一探析，與同道共饗。

1 小青龍湯治實喘案

案1，男，70歲。2019年3月6日初診。間斷性咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘10余年，加重伴雙下肢水腫1月余?；颊哂新宰枞苑渭膊?、肺心病病史。每遇感冒、寒冷時加重。1月前因感冒誘發(fā)咳嗽、咯痰、胸悶、心悸、氣喘、夜間更甚，倚息不能平臥，雙下肢中度水腫。在當?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心力衰竭、心功IV級、肺部感染。住院給予強心利尿抗感染等治療10余天，由于長期使用抗生素，已造成抗生素耐藥性，因而效果不明顯?，F(xiàn)癥見：神疲乏力，怕冷，稍熱，無汗，陣發(fā)性咳嗽，咯白色稀水樣痰，胸悶氣喘，動輒尤甚，夜間加重，甚至不能平臥休息，納差，睡眠差，雙側(cè)踝部水腫。舌質(zhì)暗，舌體胖嫩，苔白膩滑，脈沉細數(shù)。中醫(yī)診斷：實喘，證屬外寒內(nèi)飲證。方用小青龍湯合四逆湯化裁：炮附子10g（先煎）、麻黃15g、干姜10g、細辛10g、桂枝10g、白芍15g、炙甘草10g、五味子15g、法半夏15g、肉桂6g。5劑，水煎溫服，每日1劑，1日3次。3月13日二診：咳嗽咳痰減輕，仍神疲乏力，胸悶氣喘，倚息不能平臥。在上方基礎(chǔ)上，炮附子15g（先煎）、干姜15g、加山萸肉20g，余同前方。繼服5劑。3月20日三診：精神好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘減輕，踝部水腫消失，繼續(xù)溫陽祛寒，內(nèi)化水飲，上方又加減繼服10劑，諸癥基本消失，停服湯劑，囑咐以桂附地黃丸口服以鞏固療效。

按張介賓云：“實喘有邪，邪氣實也”[2]。肺居上焦，主氣而司呼吸，外邪襲肺，肺失宣降，故有惡寒發(fā)熱之表證，又因此案久病傷陽，治不得法，陽虛日漸加重，以致表里俱虛寒，水飲內(nèi)結(jié)上逆?！翱饶嬉邢⒉坏门P，小青龍湯主之”。因此寒盛陽虛為本案發(fā)病的關(guān)鍵，故用小青龍湯外散風寒，內(nèi)化水飲，輔四逆湯以溫補脾腎而助陽。小青龍湯中麻黃解表散寒，利水平喘，桂枝發(fā)汗解表，扶陽化氣，白芍養(yǎng)血和血，調(diào)和營衛(wèi)，五味子斂肺止咳，補肺生津，干姜溫肺化飲，散寒化痰，細辛祛風通竅，行水祛寒，半夏燥濕袪痰，降氣止逆，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，縱觀全方，解表散寒，溫肺化飲，故用之于實喘之外寒內(nèi)飲，收效甚佳。

2 烏梅丸治泄瀉案

案2，男，49歲。2019年9月23日初診。患者5年前出現(xiàn)黏膜膿血便伴里急后重，常在飲酒后癥狀再作或加重，曾服抗生素等藥物治療，癥狀偶可以減輕，時作時止。與2月前在當?shù)厝嗣襻t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查，鏡下示升結(jié)腸腸腔狹窄，腸管暴露視野部分充血伴糜爛。病理檢測示升結(jié)腸呈活動性炎癥伴黏膜潰瘍形成。給予柳氮黃吡啶等藥物治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但偶有膿血便。現(xiàn)癥見：黏膜膿血便，日行4至5次，腹部脹痛，里急后重，伴口腔潰瘍，口臭，納差，舌質(zhì)淡，舌苔黃白相間，脈象弦大、無力。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬厥陰下利，寒熱錯雜，治宜溫陽泄熱，方以烏梅丸加減：烏梅30g，黨參30g，黃芩10g，當歸10g，制附片10g（先煎），肉桂6g，川椒5g，遼細辛5g，黃連5g。7劑，水煎溫服，每日1劑，1日2次。9月30日二診：患者服藥后效果奇佳，口腔潰瘍愈合，大便稀溏未見膿血，飲食大有增加，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉、無力。上方去黃芩，加黃柏10g、蒼術(shù)15g。7劑，用法同上。10月14日三診：大便已成形，未見黏膜膿血，1日1次，飲食恢復至正常，體力增強，脈沉有力，守方繼服7劑，以鞏固療效。

按烏梅丸是治療厥陰病寒熱錯雜證的代表方劑，主治蛔厥或久利?！芭R床見弦而無力之脈，又有厥陰證中一二癥狀，即可辨為厥陰證，方以烏梅丸”[3]。筆者認為此患病程日久，黏膜膿血便伴急后重，口腔潰瘍，舌苔黃白相間，脈弦大雙關(guān)沉按無力等均為寒熱錯雜虛，實互見之象，與《傷寒論》第338條“烏梅丸，又主久利”相符。方中重用烏梅為君，其藥味酸，酸以收澀，澀腸止瀉。以干姜、附子、細辛、川椒、肉桂溫腎暖脾，溫臟祛寒。且五藥皆辛，取其辛開之功，助烏梅止痛，為臣藥。佐以黃連、黃芩苦寒清熱，兼制辛熱諸藥，杜絕動火傷陰之弊，且味苦兼能清熱解毒;病久必然損傷氣血，以黨參益氣、當歸補血，緩急止痛，潤腸通便。諸藥合用，溫陽泄熱，攻補兼施而獲佳效。復診時增蒼術(shù)，有二妙散燥濕之效。

3 真武湯治顫證案

案3，女，50歲，2019年6月7日初診。患者1月前以“四肢不自主運動”為主訴住院治療，頭顱MRI考慮腦白質(zhì)損傷性改變，西醫(yī)診斷為多發(fā)性硬化，給予大劑量免疫球蛋白、激素等治療，獲效不佳，隨求中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥見：四肢顫動不止，下肢明顯，站立不穩(wěn)，時有眩暈、惡心，咽部異物感，納少，眠差，二便調(diào)，素體弱，2月前狗咬病史，舌暗，齒痕，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：顫證，證屬陽虛水泛證，治宜溫陽利水，方用真武湯加減：茯苓30g，生姜9g，赤芍20g，白術(shù)18g，附子15g，龍骨30g，牡蠣30g，桂枝18g，炙甘草9g。7劑，水煎溫服，每日1劑，1日2次。6月14日二診：藥后諸癥無，今又感眩暈，惡心、反酸，咽部異物感。證屬胃脘痰飲水泛證，予旋覆代赭湯合茯苓澤瀉湯加減。方藥：旋覆花12g，代赭石30g，法半夏6g，黨參10g，炙甘草9g，茯苓30g，澤瀉20g，干姜9g，附子9g，繼進14劑。6月21日三診：諸癥大好，疲乏，咽部異物感。初診方加法半夏6g，厚樸9g，紫蘇梗10 g，14劑。藥后患者未訴不適，予真武湯減生姜加干姜，守方2月，隨診未復發(fā)。

按多發(fā)性硬化（MS）屬自身免疫性疾病，臨床以病灶部位的不同而表現(xiàn)出不同癥狀，但多以肢體活動不利為主要表現(xiàn)，其病因病機復雜，屬疑難病，西醫(yī)對本病尚無特效治療方法。《傷寒論》曰：“太陽病……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。《醫(yī)宗金鑒》載：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，借以鎮(zhèn)水之義也”[4]。概本方為少陰陽虛水泛第一方?；颊咂⑻搫t運化失司而水無所主，腎虧則氣化、溫煦不足而水無所制，久之水液代謝、輸布失常，飲留體內(nèi)，外邪觸動潛伏之飲而發(fā)病。本案脾腎陽虛為內(nèi)因，外界情緒刺激為外因，內(nèi)外相感而引動潛伏之飲，故以真武湯溫腎陽以鎮(zhèn)水、溫脾土以制水，辨證精確，方證相應，故7劑顫止。陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰：痰，水也，隨火而升，龍屬陽而潛于海，故龍牡能引逆上之火與泛濫之水而歸其宅，故用龍牡收斂陽氣、引水歸宅。桂枝妙在外通肌腠、下達膀胱而通陽化氣以利水，黃芪俱主表證實為借其走表之力引諸藥達于表而非其可固表止汗也，故取其走表之力引諸藥達于表而祛表之水邪。二診旋覆代赭湯合茯苓澤瀉湯治胃虛痰飲水泛證，飲留日久，不可速去，積于中隨胃氣上逆而惡心、反酸，兼胃中停飲，故佐以大量茯苓、澤瀉淡滲利水而扶脾，有茯苓澤瀉湯之意。三診佐以半夏厚樸湯化咽中之痰。后病愈恐其復發(fā)守方2月，減生姜之宣發(fā)水氣，加干姜溫補后天之本。

4 半夏瀉心湯治胃痛案

案4，男，39歲。2019年8月14日初診。間斷性胃脘部脹痛5年余，加重2天?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹痛，伴噯氣、惡心、嘔吐、口苦、反酸、神疲乏力，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬寒熱互結(jié)，升降失常，治宜和胃止痛，方以半夏瀉心湯加減：法半夏10g，黃芩10g，黨參15g，白術(shù)15g，丹參20g，海螵蛸20g，麥芽15g，干姜6g，黃連5g，砂仁5g，木香6g，炙甘草6g，大棗5枚。5劑，水煎溫服，每日1劑，1日2次。8月21日二診：藥后脹痛減輕，舌脈未變。守上方加旋復花6g（包煎），5劑，用法同上。8月28日三診：患者自訴服藥后，胃痛未發(fā)，諸癥悉除。囑以服香砂六君丸鞏固療效。

按此患者胃脘部脹痛伴噯氣、惡心嘔吐，是脾胃升降失常的表現(xiàn);胃脘部冷痛，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦，是寒熱錯雜之象。故用半夏瀉心湯加減為治，病程長，病久入絡成瘀，加丹參飲活血化瘀，海螵蛸制酸止痛，麥芽健胃消食、疏肝解郁。綜觀全方，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調(diào)其升降，補瀉兼施以顧其虛實。

5 當歸芍藥散治淋證案

案5，女，61歲，2019年6月12日初診。患者于2018年10月腦梗住院發(fā)現(xiàn)膀胱癌，擬定行膀胱內(nèi)灌注吡柔比星治療，灌注8次后出現(xiàn)尿道刺激征?，F(xiàn)癥見：輪椅推入診室，訴尿道刺痛，伴尿頻、尿急，無血尿，無腹痛，雙下肢水腫，按之凹陷，便干，2～3次/周，眠差，納少。舌暗，苔白膩，脈弦澀數(shù)，右關(guān)弱。中醫(yī)診斷：淋證，證屬氣滯血瘀兼脾虛濕困;治宜行氣活血，健脾利水。方用當歸芍藥散加減：當歸20g，赤芍30g，川芎6g，白術(shù)18g，茯苓20g，澤瀉10g，炙甘草9g，7劑，水煎溫服，每日1劑，1日3次。6月19日二診：訴藥后諸癥大緩，加附子9g，干姜9g，黃芪30g，7劑，用法同上。6月26日三診：步入診室，小便好，水腫消，大便解之費力，加三棱30g、莪術(shù)30g，連服14劑，用法同上。7月15日四診：B超示膀胱充盈佳，壁光滑，厚約0.3cm，腔內(nèi)透聲好，余未見異常，未訴不適，舌暗苔薄白，脈滑數(shù)，原方加干姜、附子、炙甘草守方3月。

按臨床證實膀胱癌術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物能降低復發(fā)率、提高生存率，但患者常因化療毒副反應而放棄治療，最終導致癌的復發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊吣虻来碳ふ鳛榘螂變?nèi)灌注化療后導致的毒副反應，即化學性膀胱炎，西醫(yī)對此無特效治療方法。《金匱要略》載當歸芍藥散主要用于婦人肝脾不調(diào)、氣滯血瘀濕阻之腹痛，三味藥活血化瘀，三味藥健脾利水，為血水并治之方。然代師認為臨床不必拘于此，凡是氣滯血瘀濕阻之病機者均可用之，辨證要點為血液循環(huán)障礙及由此引發(fā)的水液潴留。患者肝郁脾虛，氣血更易于失和，氣滯則血行不暢，氣虛則運血無力，瘀血之象更甚，瘀阻經(jīng)脈，進一步影響水液代謝，加重水腫，水瘀互結(jié)，而成此證。故以當歸芍藥散養(yǎng)血活血、健脾利水，辨證精確，故7劑小便大好。中期脾腎陽虛突顯，加入附子、干姜，有真武湯之意，取其溫陽化氣利水之效?！夺t(yī)學衷中參西錄》載：“三棱、莪術(shù)性近和平，而治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨具之良能也”[5]。取其活血行氣、攻堅消積之意而通便。四診患者恐膀胱灌藥的痛苦，已主動放棄后續(xù)療程，筆者恐其反復，效不更方，守方3月，囑暢情志、適運動，長灸神闕、氣海、關(guān)元而提高機體免疫力，隨診效佳未復發(fā)。

6 旋覆代赭湯治呃逆案

案6，男，60歲，于2019年8月28日初診。主訴：中風后呃逆1周?；颊咴V一周前因患腦梗死住院治療，當時意識清楚，左側(cè)肢體活動不利，言語不清，并出現(xiàn)呃逆，不能停止，影響進食，給予鼻飼保證營養(yǎng)，采取穴位注射、針灸及止吐藥等治療，仍不能使呃逆停止，并伴有咳吐涎沫，胃脘部痞滿脹悶，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沉弦稍滑?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年、高脂血病史3年。西醫(yī)診斷：頑固性呃逆，中醫(yī)診斷：呃逆，證屬胃虛痰阻，氣逆上沖。治宜溫中補虛、化痰降逆。方用旋覆代赭湯加減：旋覆花30g（包煎）、半夏9g、炙甘草6g、黨參15g、代赭石15g（先煎）、生姜12g、大棗9g、厚樸15g、白術(shù)12g、茯苓12g。7劑，水煎溫服，每日1劑，1日3次。9月4日二診：服藥后呃逆明顯減輕，但覺胃部不適，有惡心感，考慮代赭石對胃刺激，于前方中加砂仁6g、木香6g、吳茱萸9g，既能行氣又能保護胃黏膜，再進7劑，用法同上。9月11日三診：患者呃逆完全消失，拔出胃管，能自主進食，胃中不適消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈沉弦，效不更方，守方1月，暢情志、適運動。

按本證為典型的胃虛痰阻呃逆，為中風后植物神經(jīng)受損引起，旋覆代赭湯專為本證所設?！秱摗け嫣柌∶}證并治下第七》載：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者”。該條文介紹了感受外邪后由于治不如法，導致的中氣損傷，痰涎內(nèi)生，進而出現(xiàn)胃失和降，痰氣上逆的病因病機。同樣，對于臨床中出現(xiàn)的以胃虛痰阻為主要病機的呃逆，均可用旋覆代赭湯，補其虛損，化其痰濁，降其逆氣，效多桴鼓。旋覆代赭湯具有化痰消痞，和胃降逆之功效。旋覆花酸甘溫，長于消痰軟堅，降氣止噯，此為君藥;代赭石甘苦質(zhì)重，善重鎮(zhèn)降逆，因考慮其味苦性寒，故用量稍小，此為臣藥;半夏味辛性溫，既可燥濕化痰，消痞散結(jié)，又善和胃降逆，并為臣藥;生姜用量獨大，其意有三：一為平胃降逆以增止嘔之功，二為宣散水飲以添消痞之效，三可制約代赭石之寒涼，使其重鎮(zhèn)降逆而不傷胃;黨參、大棗、炙甘草，以益氣補中之功，扶助己傷之中氣，為佐使。全方合用，共成化痰消痞，和胃降逆之功。

7 小結(jié)

中醫(yī)學至今已經(jīng)歷了兩千年的發(fā)展，從早期的對癥治療至張仲景時所創(chuàng)立的辨證論治體系，時至今日凝結(jié)著每個時代中醫(yī)學家的寶貴智慧與經(jīng)驗，因此辨證論治依然是中醫(yī)學最具特色、有別于西醫(yī)，體現(xiàn)個體化診治的治療體系，所以我們臨證時應當繼續(xù)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，以最大限度地提高臨床療效[6]。

《傷寒雜病論》書中所載方劑是以六經(jīng)辨證施治為指導思想，均建立在“方從法立，以法統(tǒng)方”的理論基礎(chǔ)上，因此我們臨證時要精確地辨別疾病的病因病機，抓其主證，才能獲得良效。如小青龍湯案中怕冷稍熱，胸悶氣喘不能平臥，踝部水腫，舌胖苔白，脈沉細即為主癥，據(jù)此診為外寒內(nèi)飲證。又如烏梅丸案中里急后重，舌苔黃白相間即為主癥，據(jù)此診為寒熱錯雜。

一切理論都是為臨證服務，辨證應用經(jīng)方是對其更好地繼承和發(fā)展。用好經(jīng)方，不但可以更加深刻理解中醫(yī)理論，還能提高對仲景之辨證論治思想的認識。當代中醫(yī)人，在研習古代醫(yī)籍的同時，還應廣泛學習西醫(yī)學病因病理及現(xiàn)代藥理研究的豐碩成果，將其應用于辨證論治之中，如此才能更有效地發(fā)揮經(jīng)方之作用，使其適用于現(xiàn)代疾病的診治，從而提高臨證療效。

參考文獻

[1] 謝治國. 民國時期傷寒家臨證經(jīng)驗研究[D]. 遼寧中醫(yī)藥大學， 2017.

[2] 李志庸. 張景岳醫(yī)學全書[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 1999： 1115.

[3] 李世懋， 田淑宵. 中醫(yī)臨證一得集[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008： 376.

[4] 吳謙撰. 魯兆麟點校. 醫(yī)宗金鑒[M]. 沈陽： 遼寧科學技術(shù)出版社， 1997： 318.

[5] 張錫純撰. 王吉勻等整編. 醫(yī)學衷中參西錄[M]. 石家莊：河北科學技術(shù)出版社， 2006： 76.

[6] 董旭. 當代醫(yī)家六經(jīng)辨證應用方法研究[D]. 山東中醫(yī)藥大學， 2016.