摘要：開展緊密型縣域醫(yī)共體建設，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構建優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措。緊密型縣域醫(yī)共體建設必須堅持問題導向和目標導向，強化宣傳、服務、協(xié)作、重點、管理、改革、培訓等舉措，深度整合縣域醫(yī)療服務資源，有效融合公共衛(wèi)生資源，促進縣域醫(yī)共體向緊密型過渡和發(fā)展，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

關鍵詞：界首市;緊密型;縣域醫(yī)共體建設;問題;建議

推進醫(yī)聯(lián)體建設，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是推進醫(yī)療資源下沉、提升基層服務能力、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。在縣域范圍內(nèi)，要構建以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的醫(yī)療共同體，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制。筆者深入基層醫(yī)院，通過實地走訪、查閱資料、座談了解等形式，對界首市醫(yī)共體建立與運行情況進行了專題調(diào)研與思考。

1.我市緊密型縣域醫(yī)共體建設存在的主要問題

2017年啟動縣域醫(yī)共體工作以來，市政府及各職能部門高度重視，采取多種措施，扎實有效開展工作。界首市作為安徽省37個緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣和全國500家緊密型縣域醫(yī)共體建設試點，根據(jù)界首市緊密型縣域醫(yī)共體實施方案，界首市人民醫(yī)院聯(lián)合10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其所屬的105家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）共同組建緊密型縣域醫(yī)共體。從調(diào)研情況看，我市醫(yī)共體建設雖然初見成效，但距離人民群眾“看好病，好看病”目標仍有較大差距，如醫(yī)療服務能力普遍不足，臨床從業(yè)醫(yī)生嚴重不足，且以內(nèi)科病診療為主，部分注冊外科的醫(yī)生也從事內(nèi)科疾病診療工作;硬件建設不均衡;醫(yī)療行為不規(guī)范;基層醫(yī)療隊伍亟待加強等等。

1.1醫(yī)共體政策宣傳執(zhí)行力度不夠

由于政策宣傳不到位，廣大群眾對分級診療的目的和意義了解不夠，對具體操作流程、醫(yī)保政策等內(nèi)容知曉率不高，因而出現(xiàn)患者不經(jīng)轉(zhuǎn)診隨意去上級醫(yī)療機構就診，受就醫(yī)習慣影響，片面地追求大醫(yī)院、名專家，出現(xiàn)“盲目就醫(yī)”“小病大治”現(xiàn)象，導致醫(yī)療費用報銷困難，增加了群眾經(jīng)濟負擔，浪費了醫(yī)療資源，影響繳納醫(yī)保資金的積極性。另外，部分醫(yī)務人員對分級診療政策了解不透，影響了醫(yī)共體建設深入推進。

1.2配套政策不夠完善

醫(yī)共體建設工作是一項系統(tǒng)工程，需多方協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌推進。特別是醫(yī)保支付政策在引導就醫(yī)、推動醫(yī)共體建設發(fā)展的過程中發(fā)揮著十分重要的作用。目前，財務管理、人員調(diào)配、績效考核、薪酬制度等政策措施還不夠細化。

1.3硬件建設不均衡

個別衛(wèi)生院建筑面積不足，如靳寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院病房為鋼板房，存在安全隱患;任寨床位數(shù)不足、田營衛(wèi)生院病房不足。均需要政府投資改造，提高醫(yī)療用房的面積。靳寨衛(wèi)生院沒有DR，其他鄉(xiāng)衛(wèi)生院也存在不同程度的設備配置不足的情況。

1.4基層醫(yī)療機構工作主動性有待提高

醫(yī)共體內(nèi)人員編制沒有真正實現(xiàn)統(tǒng)一，牽頭醫(yī)院為差額補助事業(yè)單位、其余成員單位則為全額補助事業(yè)單位，工資薪酬制度存在較大差異。牽頭醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍限定在某個?？苾?nèi)，基層醫(yī)療機構醫(yī)生一般為全科醫(yī)生，再加上我市特殊的地理環(huán)境，造成牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間、各醫(yī)共體之間的人才交流不通暢，基層醫(yī)療機構特別是偏遠地區(qū)基層醫(yī)療機構醫(yī)衛(wèi)人員職工的積極性和主觀能動性得不到充分發(fā)揮。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，待遇低，社會地位低是普遍現(xiàn)象：村室工作人員收入低，平均月收入在3000元左右，趕不上外出務工者。退休后生活無保證，到年齡退出后每月僅補貼300-400元，趕不上貧困戶：因53種疾病不輸液導致很多村民看不起村醫(yī)，認為沒本事;上門做公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)師簽約服務常常遇到村民不配合。

1.5信息化支撐能力較弱

各醫(yī)療機構信息化平臺建設缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和設計，各業(yè)務系統(tǒng)信息建設條塊分割，導致信息資源不能與各級診療機構共享，“信息煙囪”和“信息孤島”現(xiàn)象嚴重。無法實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源、信息資源和服務資源共享，更無法為群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障服務。

1.6醫(yī)共體內(nèi)成員單位間融合局勢不樂觀

醫(yī)共體內(nèi)各基層醫(yī)療機構相對獨立，對醫(yī)共體內(nèi)人事管理的概念比較模糊，相互之間思想、工作方面的融合度不夠。牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的管理力度不夠，作用發(fā)揮不明顯。

2.推我市緊密型縣域醫(yī)共體建設的建議

建議按照省和阜陽市關于緊密型醫(yī)共體醫(yī)共體建設的要求，在總結分析的基礎上，強化提升提質(zhì)，進一步加強醫(yī)共體各單位的管理，激發(fā)衛(wèi)健人員工作熱情，提高衛(wèi)健工作實效，促進緊密型縣域醫(yī)共體建設取得更大成效。

2.1強化宣傳，著力提高政策知曉率

一要加強健康知識宣傳，引導群眾樹立良好的就醫(yī)習慣，增強群眾“防未病”意識，降低居民發(fā)病率。二要大力宣傳醫(yī)共體服務能力和水平，讓群眾了解醫(yī)共體醫(yī)院?？铺厣?、醫(yī)療水準，讓群眾能夠放心看病。三要加強相關政策、制度的宣傳，特別是分級診療制度、醫(yī)保資金報銷政策等，讓群眾明白到醫(yī)共體成員單位有序就醫(yī)能夠少花錢、看好病，獲得人民群眾的認同。四要轉(zhuǎn)變村級衛(wèi)生室職能，由“看小病”向“防未病”職能轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮村醫(yī)在宣傳健康知識、引導群眾正確有序就醫(yī)方面的作用，努力實現(xiàn)縣域內(nèi)就診提高到90%以上的目標。

2.2強化服務，著力提升基層醫(yī)療水平

醫(yī)共體分級診療成效的關鍵在于吸引人才、提高基層醫(yī)療技術。一要按照省人社廳、省編辦、省衛(wèi)健委《關于建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才縣管鄉(xiāng)用機制的意見》規(guī)定，切實解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人難招、留人難的問題，要探索建立人才周轉(zhuǎn)池制度，對于急需緊缺人才，采取多種方式進行招聘，努力實現(xiàn)每兩千人一名醫(yī)生的目標。二要加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施和醫(yī)療設備投入力度，力爭3年內(nèi)全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到標準化建設。三要完善基層醫(yī)療機構、醫(yī)護人員管理考核和分配激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。四要監(jiān)督和推進牽頭醫(yī)院加強內(nèi)部管理，落實牽頭醫(yī)院的職責和任務，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平提升。 五是提高村衛(wèi)生室的待遇，加大村醫(yī)人才隊伍建設。要按照文件落實村醫(yī)的養(yǎng)老保險，接觸村醫(yī)的后顧之憂;提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費村室的分配比例，將目前的40%提高到60%，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公衛(wèi)人員下鄉(xiāng)參與公共衛(wèi)生服務工作中去，提高村醫(yī)的個人收入，以吸引更多專業(yè)人員走上村醫(yī)的崗位。要通過專項培養(yǎng)和政策鼓勵，提倡縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用，盡快解決村醫(yī)不足的問題。

2.3強化協(xié)作，著力夯實內(nèi)部聯(lián)結基礎

醫(yī)共體建設重要任務是推進縣域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，把醫(yī)共體建設為服務、責任、利益、管理、發(fā)展共同體，這就需要相互協(xié)作和緊密聯(lián)結。因此，一要研究建立促進醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療合作更緊密的有效機制，探索從輸血式聯(lián)合到造血式聯(lián)合，讓牽頭醫(yī)院從“讓我做”轉(zhuǎn)變到“我要做”。二要暢通醫(yī)共體醫(yī)藥聯(lián)通渠道，擴大基層用藥目錄，追加用藥品種，努力打通制約醫(yī)共體發(fā)展的通道。三要充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬睦嬲{(diào)節(jié)作用，進一步完善醫(yī)共體醫(yī)保費用保干支付方式，發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療服務供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的制約作用。四要加大對上及內(nèi)外協(xié)調(diào)力度，按照有關政策，調(diào)整市、區(qū)級以及異地醫(yī)院差別化醫(yī)保補償比例。就我市而言，建議一方面牽頭單位專業(yè)技術人員下沉進行傳幫帶、另一方面加大基層醫(yī)務人員的培養(yǎng)和引進。盡快提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要工作應轉(zhuǎn)到醫(yī)療服務上來，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過增加醫(yī)療服務提高收入，而不是與村衛(wèi)生室爭基本公共衛(wèi)生經(jīng)費。

2.4強化重點，著力破除醫(yī)共體建設瓶頸

一要抓緊解決我區(qū)沒有縣級公立醫(yī)院問題。要按照上級要求，依據(jù)有關政策，參照阜南、天長等地成功做法，探索適合我市市情的醫(yī)共體建設模式，緩解群眾看病難、看病貴。二要抓緊解決牽頭醫(yī)院醫(yī)療費用增長過快、影響醫(yī)保資金安全問題。加大調(diào)研和統(tǒng)籌力度，合理確定醫(yī)共體牽頭單位，按照省市有關文件要求，采取嚴厲措施控制不合理的醫(yī)療費用漲幅，切實減輕患者負擔，確保醫(yī)保資金安全。三要抓緊解決沒有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理機構問題。要進一步建立健全由市政府領導牽頭的高規(guī)格醫(yī)共體管理委員會，下設辦公室，集中辦公，負責醫(yī)共體各單位協(xié)調(diào)、醫(yī)療市場監(jiān)管和醫(yī)療信息共享等工作，增強監(jiān)管實效。

2.5推進各項改革，形成疊加效應

一是堅持管辦分開、放管結合。深化“放管服”改革，創(chuàng)新醫(yī)療健康治理方式，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門從直接管理轉(zhuǎn)向行業(yè)管理，強化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、規(guī)范標準的制定和對醫(yī)院的監(jiān)督指導職責，落實好醫(yī)共體的經(jīng)營管理自主權。二是堅持“三醫(yī)”聯(lián)動、“六醫(yī)”統(tǒng)籌。加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，推進醫(yī)院、醫(yī)生、中醫(yī)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，健全維護公益性、調(diào)動積極性和保障可持續(xù)的發(fā)展機制。三是深化“最多跑一次”改革。打通健康信息平臺與醫(yī)藥、醫(yī)保等信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，推進門診診療和電子健康檔案一體化管理。加快建設“智慧醫(yī)療”，打通院前院中、院內(nèi)院外、線上線下一體化全過程服務環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務供給與需求的匹配度，大力推進遠程醫(yī)療服務。

2.6加快人財物統(tǒng)一，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)機構“一家人”

醫(yī)共體是集團化管理，一體化經(jīng)營和連續(xù)式服務，基本建設、物資采購、設備配置、財政財務統(tǒng)一管理。醫(yī)共體人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一管理。醫(yī)共體人員實行全員崗位管理，按照按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、人崗相適的原則，打破單位、科室、身份限制，實現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用。實施財務集中統(tǒng)一管理。實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄，藥品價格實行統(tǒng)一談判。

2.7制定配套制度，激發(fā)發(fā)展活力

根據(jù)市鎮(zhèn)兩級機構的功能定位，分別制定診療目錄以及醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間，包括向縣域外轉(zhuǎn)診的診療目錄。制定醫(yī)共體績效監(jiān)測指標體系，建立與醫(yī)共體組織方式、運行模式相匹配的考核辦法。開展醫(yī)共體年度績效評價考核，考核結果與財政投入、醫(yī)保支付以及領導干部薪酬、獎懲、任免等掛鉤。完善醫(yī)共體內(nèi)部考核管理，考核結果與醫(yī)務人員崗位聘用、職稱評聘、薪酬待遇等掛鉤。建立健全以縣域就診率、基層就診率、服務能力、醫(yī)療質(zhì)量和費用、醫(yī)保基金使用績效、群眾健康改善和滿意度等為核心指標的醫(yī)共體建設工作評估標準。

2.8強化宣傳培訓，實現(xiàn)改革目標

各有關部門要加強對改革措施的宣傳和政策解讀，公共媒體要加強醫(yī)共體建設工作的宣傳，提高社會認可度和支持度。衛(wèi)健部門要加強對醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)務人員政策業(yè)務培訓，積極參與改革。密切關注改革進展，定期開展改革評估，總結推廣好的經(jīng)驗做法，及時解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，確保我市醫(yī)共體建設工作順利推進。

作者簡介：

李新（1972.12-），男，安徽界首人，中共安徽界首市委黨校高級講師，研究方向：社會學、領導學、社會保障學等多學科領域。