熊嘉鷺 黃瑩

摘要：本文選取我國16個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的 2009 年到 2017年的年度數(shù)據(jù)，運用DID雙重差分模型評估福建省醫(yī)療控費政策的實施效果，并研究老齡化、人均GDP、健康意識等因素對于醫(yī)療費用的影響情況。結(jié)果顯示，福建省醫(yī)療控費政策使得人均醫(yī)療費用支出平均下降了43.61%，效果顯著。而人均GDP、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、死亡率對居民醫(yī)療費用支出的增長有正向影響，老齡化、健康意識對其有負(fù)向影響。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療控費;DID雙重差分;政策評估

引言：

健康是人力資本組成部分[1]，因而居民健康對于社會發(fā)展舉足輕重，而醫(yī)療保健服務(wù)作為維持居民健康中一個必不可少的環(huán)節(jié)卻因其費用過高成為長期困擾大眾的一個問題。為了解決民眾“看病難，看病貴”的問題，我國自2009年推出新醫(yī)改以來不斷加強加深對現(xiàn)有醫(yī)療體系的改革。由于醫(yī)療費用增長的原因是多方面的，因而國內(nèi)外學(xué)者都試圖找出影響醫(yī)療費用增長的相關(guān)因素，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有藥價過高、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)水平提高、居民收入增加等因素。其中，朱恒鵬（2007） 著眼于醫(yī)療費用的定價機制，從我國醫(yī)療制度和藥品定價的歷史源頭，闡述我國醫(yī)療費用的過高產(chǎn)生的原因。[2]Thomas Longdena，Chun Yee Wong等學(xué)者（2018）研究指出一般而言健康狀況較差與高成本醫(yī)療的相關(guān)性較高，雖然現(xiàn)實中存在持續(xù)高成本的患者數(shù)量相對較少，但該組患者占總費用的比例較高，且藥品是最持久的高成本醫(yī)療保健類別。[3]此外，一般認(rèn)為人口老齡化會對醫(yī)療費用的增長起到正向的作用，但不同學(xué)者通過研究得出了不一樣的認(rèn)識，何平平（2016）指出人口老齡化對我國醫(yī)療費用增長的影響明顯低于經(jīng)濟增長的作用，[4]而黃成禮（2004）在《人口因素與衛(wèi)生費用的關(guān)系》則指出隨著死亡年齡的提高，老齡化有可能會對衛(wèi)生費用起到降低的作用。[5]

而福建省作為全國深化醫(yī)改的首批省份與城市，于2012年前后實施了藥品零差率銷售，首開先河推行醫(yī)院院長、醫(yī)生（技師）年薪制以及建立分級診療制度等一系列創(chuàng)新性的醫(yī)療費用改革措施。在2019年之際，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗“”的通知》（以下簡稱“通知”），將福建省和三明市作為醫(yī)療改革的榜樣，推行其醫(yī)改措施，側(cè)面證明了福建省醫(yī)改的成功。然而，就目前文獻而言，鮮有針對福建省實施深化醫(yī)改政策的效果的實證研究。因而，本文旨在研究福建實施的醫(yī)療改革措施對于醫(yī)療費用控制效果并研究影響醫(yī)療費用的相關(guān)因素。

一、指標(biāo)選取以及變量說明

本文在考慮數(shù)據(jù)完整性以及發(fā)展成熟度等因素后，剔除了數(shù)據(jù)缺失較多的省份，最后選取我國16個省份 2009 年到 2017年的年度數(shù)據(jù)，并將福建省作為實驗組，其他省份作為對照組。文中所選數(shù)據(jù)均來國家統(tǒng)計局，變量說明見表1。

（一）被解釋變量

以各?。ㄊ?、自治區(qū)）的醫(yī)療費用支出為解釋變量，為消除人口增長對推動醫(yī)療費用上漲的因素的影響，采用人均量。

（二）核心解釋變量

本文主要考察福建省的醫(yī)療控費政策實施情況，因此將福建省作為處理組，其余15個省份為對照組;以“通知”中政策在福建省實施年份2012年為政策實施分界，將2009-2011年定義為政策實施前時間，將 2012 年-2017 年定義為政策實施后時間。

（三）控制變量

1、人均GDP?；谙丝谝蛩睾屯ㄘ浥蛎泴用袷杖氲挠绊懀捎酶魇。ㄊ?、自治區(qū)）的人均GDP，用以考察國民經(jīng)濟水平增長對建省醫(yī)療費用增長的具體影響程度。

2、人口老齡化水平。一般認(rèn)為，人口老齡化會引起醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加，從而拉動醫(yī)療費用迅速增長，因為老年人具有體質(zhì)弱、易患病的特點，因此老年人的疾病發(fā)病率、就診率、住院率會遠遠超過其他年齡組。但現(xiàn)有文獻中也有的學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)老齡化有可能會使得衛(wèi)生費用降低，因而該指標(biāo)對醫(yī)療費用的影響情況需通過后文實證來進行驗證。

3、死亡率。死亡率高的疾病在前期治療中會花費高額的醫(yī)療費用，因而對醫(yī)療費用支出的增加有正向的作用。此外，死亡率還是衡量醫(yī)療技術(shù)水平的一個重要因素。

4、健康意識。隨著人們的健康意識不斷提高，人們患病就醫(yī)時，會在自己資金允許范圍內(nèi)尋找資質(zhì)更好的醫(yī)生，購買更好更貴藥品，因而這也可能是使得醫(yī)療費用增加的一個因素。但同時由于健康意識的提高會帶動健康檢查人數(shù)的增加，健康檢查對于疾病的預(yù)防有積極的作用，因此也有可能使得醫(yī)療費用下降。由于健康意識難以量化，因此本文使用健康檢查人數(shù)作為衡量健康意識的指標(biāo)來研究健康意識是從什么方向影響醫(yī)療費用。

5、萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。醫(yī)生人數(shù)的增加，提高了醫(yī)院的人力成本，醫(yī)院為了維持原有的利潤水平或者提高利潤，在醫(yī)療需求既定的條件下，只能通過提高服務(wù)價格來彌補，這間接導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增加。此外健康中國戰(zhàn)略提出“提高醫(yī)療的服務(wù)價格，強調(diào)要體現(xiàn)醫(yī)生的價值”的措施，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增加。

二、實證分析

（一）福建省醫(yī)療改革影響效應(yīng)評估模型——基于DID模型的評估

1.模型構(gòu)建

構(gòu)建雙重差分模型，如（1）所示：

2.模型結(jié)果

本文使用Stata軟件進行雙重差分法分析福建省醫(yī)改政策的實施對人均醫(yī)療保健支出的影響情況，結(jié)果見表1。根據(jù)回歸結(jié)果（1）顯示，交互項du * dt的系數(shù)為-.4361，在5%與1%的水平下顯著，結(jié)果顯示福建省的醫(yī)改政策促使人均醫(yī)療保健支出下降了43.61%，因此該醫(yī)改政策對于醫(yī)療費用的控制有顯著的正向作用。此外，根據(jù)DID模型結(jié)果顯示控制變量中的人均GDP、每萬人技術(shù)人員數(shù)量、死亡率、醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)等因素推動了醫(yī)療費用的上漲，其中人均GDP的影響最為顯著，這可能是因為人均GDP的增加帶動了相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展且在一定程度上增加了居民能夠在醫(yī)療方面的消費能力;而健康檢查與老齡化對于醫(yī)療費用控制有一定的正向作用。健康檢查人數(shù)的增多能夠降低人均醫(yī)療費的結(jié)論說明健康檢查在一定程度上能夠做到預(yù)防大病的效果。而本文通過模型回歸得到了與一般認(rèn)識相反的結(jié)果——老齡化對醫(yī)療費用的有控制的作用，這可能是因為“健康水平的變化影響著人口老齡化對衛(wèi)生費用帶來的影響， 例如， 死亡前醫(yī)療費用變化所致的下降作用， 會在一定程度上抵消人口老齡化帶來的增長?！盵]

根據(jù)結(jié)果（2）的結(jié)果可知，自福建省2012年開始實施深化醫(yī)改后醫(yī)療控費的效果較為顯著，對醫(yī)療費用起到41.96%的控制作用，隨后一年控費政策效果達到高峰（-44.97%），而2014-2017年間控費的效果分別為-43.47%，-36.94%，-40.04%，-41.46%。由此可知，福建省的深化醫(yī)改政策對醫(yī)療費用的控制的作用效果存在一定的上下波動福建省的深化醫(yī)改在一實施就能取得如此成效，原因可能是由于實行了“藥品零差價”政策，藥品費用一直以來是患者在就醫(yī)以及康復(fù)過程中一大支出，因而針對醫(yī)藥費用的改革使得在當(dāng)年以及2013年的人均衛(wèi)生費用的下降。之后，由于藥品價格持續(xù)處在“零差率”的水平上，加上一些政策由于過于創(chuàng)新大膽而無法迅速完整實施，因而政策效應(yīng)會有所降低。此外，福建省的其他改革措施的實施需要一個階段的適應(yīng)與調(diào)整，因而可能是造成隨后幾年政策效應(yīng)波動的原因之一。

（二）穩(wěn)健性檢驗

1.平行趨勢檢驗

平行趨勢檢驗為本位最為關(guān)鍵的檢驗，它是DID雙重差分模型能夠進行的前提條件，它檢驗了研究對象在實施政策前具有可比性。本文參照呂越、陸毅等人（2019）的論文使用的研究方法，通過Stata軟件對數(shù)據(jù)進行該檢驗，得到圖1的結(jié)果，由結(jié)果可知did系數(shù)在政策前在0上附近波動，而政策后兩年系數(shù)顯著為負(fù)，但很快又回到0附近，這說明實驗組和控制組的確是可以進行比較的。

2.安慰劑檢驗

此外，為了保證控制組不受到醫(yī)療控費政策的影響，本文加入安慰劑對模型結(jié)果進行進一步的檢驗。假設(shè)對照組受到政策影響，并生成交互項did1，進行性回歸，結(jié)果顯示did1的系數(shù)為 0.4147（0.59），此時交互項did系數(shù)不顯著，證明了控制組不受到政策的影響，因此DID雙重差分模型結(jié)果可靠。

圖1 平行趨勢檢驗結(jié)果

三、主要結(jié)論與政策建議

本文將實施醫(yī)費用控制政策作為一個準(zhǔn)自然實驗，選取了2009-2017年全國18個?。ㄊ?、自治區(qū)）的面板數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建了DID雙重差分模型，探究醫(yī)療控費政策對醫(yī)療費用的影響，來評估我國醫(yī)療控費政策的效果，并且進行了穩(wěn)健性檢驗，得出以下結(jié)論：第一，福建省醫(yī)療控費政策對醫(yī)療費用有控制作用，降低了居民醫(yī)療費用支出，并且在政策實施的當(dāng)年就有顯著效果。第二，醫(yī)療控費政策使得居民醫(yī)療費用支出平均下降43.61%，而動態(tài)影響方面，2012-2017年居民醫(yī)療費用支出的控制也有顯著的成效，但控制效果在43%左右波動，因此若要更進一步對醫(yī)療費用進行控制則可能需要增加新的醫(yī)療改革政策;第三，人均GDP、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、死亡率對居民醫(yī)療費用支出有正向影響，而老齡化、健康意識有負(fù)向影響。盡管人均GDP、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)會使得居民醫(yī)療費用支出增加，但都屬于較為合理性的增加，其中居民醫(yī)療費用支出隨著人均GDP的增加而增加在一定程度上能反應(yīng)人們對更好的醫(yī)療的追求;而強調(diào)衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)價值能夠更好的推動衛(wèi)生人員為居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

為更好的推進我國醫(yī)療控費政策的實施以及醫(yī)療改革，本文基于DID實證結(jié)果、實證中政策內(nèi)容以及相關(guān)文獻的閱讀，提出以下建議：第一，健全藥品供應(yīng)保障制度，優(yōu)化供應(yīng)鏈，持續(xù)監(jiān)控藥品價格。第二，加強健康意識宣傳，提高居民健康意識，以及加強預(yù)防保健工作。第三，在全國積極推行福建省實施的已有成效的醫(yī)療控費的同時還應(yīng)該結(jié)合地區(qū)的特點進行修改。

參考文獻：

[1]趙軍，張正華.醫(yī)療費用過快增長的動力機制和控制策略谫論[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003（08）：5-6.

[2]何平平.經(jīng)濟增長、人口老齡化與醫(yī)療費用增長——中國數(shù)據(jù)的計量分析[J].財經(jīng)理論與實踐，2006（02）：90-94.

[3]MUSHKIN S J. Health as an investment[J]. Journal of Political Economy， 1962， 70（S5）：129-129.

[4]黃成禮.人口因素與衛(wèi)生費用的關(guān)系[J].人口研究，2004（03）：24-30

[5]張亞東.我國控制醫(yī)療費用的現(xiàn)狀[J].經(jīng)濟論壇，2003（10）：8-9.

[6]徐長生，張澤棟.城鎮(zhèn)化、老齡化及經(jīng)濟發(fā)展對我國醫(yī)療費用影響回歸分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（06）：54-55.

[7]黃超. 公立醫(yī)院改革“三明模式”的路徑與效果研究[D].廈門大學(xué)，2014.

[8]寧晶 、顧昕，供方競爭的強化能否抑制中國醫(yī)療費用的上漲，[J]，公共行政評論2018，6：30-50

[9]于德志.我國衛(wèi)生增長分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（3）：6-9

[10]郭有德. 復(fù)旦大學(xué). R197.32. 醫(yī)療費用上漲原因及控制對策研究，Chinese Health Resources，2005.1-2.

作者簡介：

熊嘉鷺（1999-02），女，江西豐城人，華僑大學(xué)經(jīng)濟與金融學(xué)院經(jīng)濟學(xué)專業(yè)， 本科生。

黃瑩（1999-10），女，福建泉州人，華僑大學(xué)經(jīng)濟與金融學(xué)院經(jīng)濟學(xué)專業(yè)， 本科生。