申強 趙靖 王榮福

摘要：隨著新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)展，兒童新發(fā)新冠肺炎病例數增加，為了明確診斷，全國多地區(qū)開展新冠肺炎病原檢測，發(fā)現兒童感染例數有明顯的增加。在疫情期間，需要保護兒童生命安全，消除兒童恐懼感。因此，需要加強對兒童新型冠狀病毒感染的肺炎的認識，防止誤診并早期診治。

關鍵詞：新冠肺炎;疫情防控;兒童

Prevention and Control of COVID-19 of Children

Qiang Shen1， Jing Zhao1， Rong-Fu Wang1，2*

1. Department of Nuclear Medicine， Peking University International Hospital， Beijing 102206， China

2. Department of Nuclear Medicine， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China

Abstract：With the initial development of novel coronavirus epidemic situation， the number of new cases of coronal pneumonia among children has increased.In order to make clear the diagnosis and carry out pathogen detection of novel crown pneumonia in many regions of the country， it is found that the number of children infected has increased significantly. During the epidemic， childrens lives need to be protected and their fears need to be eliminated. Therefore， we need to enhance the understanding of novel coronavirus pneumonia of children to prevent misdiagnosis， and conduct early diagnosis and treatment.

Keywords： COVID-19; plague control and prevention; children

一、前言

2019年底至今，一場突如其來的傳染性肺炎疫情逐漸席卷全球。在這類最早出現于中國湖北省武漢市的肺炎感染患者的上皮細胞中，研究人員很快發(fā)現并證實為一種新型的冠狀病毒，2020年2月11日，國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）[1]，WHO將該病毒引起的肺炎正式命名為COVID-19（coronavirus disease 2019）[2]，即新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為新冠肺炎）。全體人群對COVID-19普遍易感，尤其是兒童，由于其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，使得兒童亦成為該疾病的易感人群之一。目前來看，雖然兒童新冠肺炎的感染率和發(fā)病人數遠遠低于成人，但隨著疫情的不斷進展，兒童確診例數也在日益增加[3]。目前報道的患兒多為家庭聚集性病例，首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。相對于成人，兒童病例癥狀較輕、病程較短、預后較好[4-5]，少數患兒病情較重，發(fā)病后癥狀無改善或加重，出現低氧血癥、ARDS、休克等癥狀。兒童感染病例數隨著疫情進入高峰階段以及病原學檢測工作的普遍展開，報告日益增多[6]，但目前尚無兒童確診病例死亡報道。

目前研究已經證實，COVID-19的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和密切接觸傳播，而新冠病毒感染患者是其主要傳染源，但無癥狀感染者也不排除具有傳染性，可能成為其另一傳染來源[7]。除此之外，新型冠狀病毒在一些患者的糞便及尿液中也被分離得到，說明存在經糞口或氣溶膠傳播的可能，因為因此需特別注意糞便及尿液的處理，以免其長時間密閉污染環(huán)境，造成高濃度的氣溶膠，從而引起病毒的進一步傳播和擴散[7]。

新冠肺炎感染的主要臨床表現是發(fā)熱、乏力或者干咳等[7、8、9]，也可表現為非典型癥狀或者無臨床癥狀[10]。兒童病例的臨床癥狀相對成人普遍較輕，而且一些兒童及新生兒病例患者僅僅表現為呼吸急促或精神狀態(tài)差，或者出現消化道癥狀如嘔吐、腹瀉等，臨床表現并不典型。

在已報道的兒童新冠肺炎確診病例中，發(fā)病年齡最小者1個月，最大者17歲[10]?；純憾嘤杉议L陪同來院就診，且多為家庭聚集性發(fā)病，因此需認真準確的對患兒及家長進行門急診就診前流行病調查。就診前常規(guī)測量體溫，并填寫“門急診流行病調查表”，此舉是高效快速的篩查手段。通過門急診入口、預檢處、候診區(qū)及診室醫(yī)生逐步深入問診等層層篩查，疑似患兒的漏診率可最大程度地降低。這種多層篩查流程的施行，可有效提高兒童或嬰幼兒疑似病例的檢出率，以便醫(yī)務人員及時發(fā)現并控制傳染源，盡量減少交叉感染，從而實現早發(fā)現、早隔離、早診斷、早治療的“四早”防控原則，使患兒受益。

二、需嚴格執(zhí)行分診

（一）醫(yī)院門急診

承擔著作為篩查新型冠狀病毒肺炎的重要防控責任，是最容易被感染的高危場所，因此需做好阻斷傳播和擴散的每一道關口?；純杭凹议L需提前在預就診醫(yī)院預約掛號，采取非接觸掛號方式，如微信、醫(yī)院APP、電話等平臺，并如實填報相關信息。

（二）來院就診時

患兒及家長務必佩戴好口罩（兒童使用口罩時，應在家長的幫助下佩戴兒童專用口罩），由指定出入口進出門急診，門急診出入口施行單向通道?；純杭凹议L應到達就診醫(yī)院后，應在分診區(qū)進行初次的信息篩查，并接受醫(yī)務人員對其進行體溫測量。根據國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版），一旦發(fā)現就診患兒及其陪同人員具有如下臨床癥狀和流行病學史中的任意一條，均應立刻啟動院內新型傳染病緊急處理流程，以排除并及時管理疑似病例。

1. 臨床癥狀

發(fā)熱（體溫≥37.3℃）和/或呼吸道癥狀。

2. 流行病學史

（1）發(fā)病前14天內有疫區(qū)及周邊地區(qū)的旅行史或居住史。

（2）發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。

（3）發(fā)病前14天內曾接觸過來自疫區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報告地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

（4）聚集性發(fā)病[7]。

（三）候診區(qū)二次篩查

患兒及陪同人員進入候診區(qū)前，需再次進行體溫測量，并向就診科室的分診護士出示就診前的初次流行病學調查表，待分診人員完成預檢，并且就診患兒及陪同家屬信息篩查符合規(guī)定者，方可進入候診區(qū)等待就診。

（四）診室三級篩查

患兒就診期間，嚴格執(zhí)行“一人一陪同一診室”制度，在進入診室后，由陪同家屬出示就診前流行病調查表由就診醫(yī)生再次審核，診室醫(yī)生進一步篩查可疑癥狀及流行病學史，以防疑似病例漏診。

三、門急診冠狀病毒肺炎院內處理流程

分診護士在預檢處或就診醫(yī)生在診室內一旦篩查出疑似患兒，應立即將患兒和家長就地隔離。經主診醫(yī)師及院內專家會診后，如仍考慮疑似病例，需將患兒及家長經指定通道帶到指定地點，在確保轉運安全前提下立即將疑似病例轉運至定點醫(yī)院。預檢處與患者密切接觸者或診室醫(yī)生應一并隔離。

四、嚴格執(zhí)行個人防護措施

患兒及家長外出必須佩戴口罩、勤洗手，家庭成員應掌握基本且必要的傳染病防護知識及衛(wèi)生消毒技能，協(xié)助并監(jiān)管幼兒做好自我防護;對于疑似新型冠狀病毒肺炎的患兒及家長應監(jiān)督其正確佩戴N95口罩或醫(yī)用外科口罩，在相關醫(yī)務人員引導下，聽從專業(yè)人員安排，到指定區(qū)域內進行醫(yī)學觀察和處理，未經相關負責人員許可，不得私自離開指定區(qū)域。

五、病例分類及處理原則

對于發(fā)熱的患兒，快速病原學可對季節(jié)性病毒（如腺病毒、流感病毒等）進行快速篩查。之后，感染及發(fā)熱門診需再次根據患兒的癥狀、流行病學史、胸部CT影像學表現等決定對患兒采取居家觀察、收入普通病房或是收入隔離病房治療等不同措施。胸部CT檢查有助于新型冠狀病毒肺炎的及時診斷，但兒童輕癥病例胸部CT可無明顯異常。流行病學史是兒童新型冠狀病毒肺炎感染病例早期發(fā)現和診斷的重要依據。疑似病例需進行新型冠狀病毒核酸檢測。

（一）居家觀察患兒

醫(yī)護人員應對患兒家屬進行宣教，指導居家隔離患兒及家屬做好個人防護，告知觀察期間的注意事項及隨訪要求，并遠程指導?；純罕M可能單間居住，保持房間通風，保證充足的營養(yǎng)，維持水、電解質及酸堿平衡，密切檢測體溫及其他臨床癥狀。

（二）兒童COVID-19疑似病例

COVID-19疑似患兒病例，在詳細登記信息后，應立即由專人引導且經專用通道進入隔離病房觀察治療。時間間隔需≥24h后再次行新型冠狀病毒核酸檢測以明確有無感染。疑似病例應嚴格執(zhí)行隔離措施，單人單間隔離，嬰幼兒、新生兒及年齡較小的兒童可與指定人員陪同隔離，或者在確保安全轉運前提下，使用專用車輛將疑似病例轉運至定點醫(yī)院進一步排查和確認，及時進行新冠病毒的病原學檢測。

連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性（采樣時間≥24h），且第三次新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

排除疑似可能性后，情況允許盡可能采用非接觸式隨訪（電話或微信視頻等）。

（三）兒童COVID-19確診病例

根據患兒及其密切接觸者的COVID-19流行病學史和COVID-19主要癥狀和體征評估，可分為四種臨床分型：輕型、普通型、重型和危重型[7]。第七版新型冠狀病毒肺炎診療方案中新增了兒童患者重型標準，有如下五條：1.在無發(fā)熱和哭鬧的情況下，出現呼吸頻率增快;2.平靜呼吸狀態(tài)下，指氧飽和度不應超過92%;3.出現缺氧癥狀：需要輔助呼吸（呻吟、鼻翼煽動、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停;4.有意識障礙表現：嗜睡、驚厥;5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

普通型患兒需住院治療，重型及危重型患兒需入住兒童重癥醫(yī)學病房。

對于重型及危重型患兒，在一般對癥治療的基礎上，要積極采取綜合措施以維持各重要臟器功能，包括氧療、機械通氣、充分液體復蘇等呼吸、循環(huán)支持，及早識別休克，避免重要臟器功能損傷，防治并發(fā)癥。

目前尚未研制出治療COVID-19的特效藥，主要以預防以及對癥支持療法為主[11]。對于兒童新冠肺炎患者，應遵循兒科疾病的診治常規(guī)，積極防治并發(fā)癥，預防繼發(fā)感染。發(fā)熱時首選物理降溫，高熱時再使用退燒藥物，強調及時化痰祛痰。有學者認為，對于兒童新型冠狀肺炎，一旦出現呼吸困難和低氧血癥（血氧飽和度≤95%）時就應開始給予有效的有氧治療，根據病情及時調整氧流量及給氧方式。一旦病情進展，出現呼吸困難，應首選無創(chuàng)機械通氣更為有利。如仍無法糾正缺氧或反復的呼吸暫停，則應行有創(chuàng)機械通氣，必要時可考慮使用ECMO。兒童重型及危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注免疫球蛋白[7]或其他治療方案，但應避免常規(guī)使用激素及盲目或不恰當的使用抗生素。

確診新冠肺炎的患兒必須滿足以下條件：日常體溫必須恢復連續(xù)正常3天以上，原有的呼吸道癥狀明顯改善，復查的胸部CT呈現肺部炎癥明顯吸收，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測均陰性（2次之間至少間隔24h）方可解除隔離出院。

基于當前兒童病例的診治情況及相關文獻報道[12，13]，與成人相比，多數兒童患者預后良好，病程較短，肺部病灶較局限，多在1至2周內即可恢復。馬慧靜等對22例新冠肺炎兒童感染患者進行了總結研究，分析其原因可能有以下兩點[13]：兒童，尤其是新生兒及嬰幼兒發(fā)病，多因與家庭成員密切接觸而表現為家庭聚集性，但感染時已多為第二代或第三代感染，病毒的毒力已經大大減弱;兒童自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，病毒誘發(fā)的免疫應答水平較低，機體“炎癥因子風暴”相對較輕有關。雖然兒童感染病例多為輕癥，但家長如果察覺到異常情況，應及時就醫(yī)。

六、結束語

COVID-19為新型的重大傳染性疾病，隨著全球兒童病例數及兒童相關病例的增加，對各醫(yī)院兒童病歷資料的收集與分析、篩查等有一定的幫助。兒童患者相對較少，可能是因為家長對兒童采取較好的保護措施，也可能與兒童免疫力比較低，形成抗體和交叉免疫有關。因此，疫情流行期間，兒童應盡量避免外出，不到人員密集和密閉的場所。此外，家長應積極的進行親子活動，包括安全、有益的適合兒童的體育活動，關注重視兒童心理健康，但避免親密行為;保證兒童良好的情緒、規(guī)律的作息，培養(yǎng)良好的行為習慣;做好手衛(wèi)生，注意通風，保證充足的睡眠，合理均衡的營養(yǎng)，達到吃動平衡。

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通訊作者：王榮福，1955年9月，男，漢族，福建南平人，現任北京大學第一醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士生導師;北京大學國際醫(yī)院核醫(yī)學科主任，醫(yī)學和藥學博士。研究方向：臨床與分子核醫(yī)學、放射性藥學。

基金項目：北京市科技計劃項目（首都健康保障培育研究專項課題：Z181100001618017）;北京大學醫(yī)—信交叉項目（BMU2018MI009，BMU2018MI010）;國家重大科學儀器設備開發(fā)專項（2011YQ03011409）;十二五國家支撐項目基金（2014BAA03B03）