董建成

摘要：目的 觀察自體髂骨重建脛骨外側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折，用髂骨內(nèi)板替代脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的療效。方法 選擇脛骨外側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折，關(guān)節(jié)軟骨塌陷、損壞，脛骨外側(cè)平臺(tái)增寬、股脛關(guān)節(jié)對(duì)合不良，青壯年患者。用手術(shù)方法切開復(fù)位，環(huán)行或楔行切除骨折部位塌陷破壞的軟骨組織（已無(wú)正常軟骨），按所需形狀在髂嵴前部切取同等大小髂骨全板，以略呈凹陷的內(nèi)板替代軟骨面植入缺損區(qū)?？耸厢?、松質(zhì)骨螺釘、AO支撐鋼板固定。術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果 用此法治療32例患者，按Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良11例，中4例，差2例，優(yōu)良率78%，取得較為滿意的效果。結(jié)論 用自體髂骨內(nèi)板重建脛骨外側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折的關(guān)節(jié)面，對(duì)青壯年患者，可以作為一種較為有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)陳舊骨折;髂骨植骨

1 資料與方法

11 臨床資料 本組32例，男23例，女9例。年齡18～45歲，平均374歲。影響陳舊骨折畸形愈合的原因其中有6例因嚴(yán)重皮膚挫傷失去了急診手術(shù)的機(jī)會(huì); 8例因在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院進(jìn)行了簡(jiǎn)單的外固定支架固定，早期就負(fù)重活動(dòng)，還有2例在門診急診漏診，回家后直到膝蓋感覺疼痛并發(fā)現(xiàn)外翻畸形進(jìn)才來(lái)再次確診; 有6次由于手術(shù)失敗造成手術(shù)是在患者受傷時(shí)的6～32個(gè)星期實(shí)施。所有病例均合并發(fā)生外側(cè)半月板損傷。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床檢查及術(shù)中外側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷

12 手術(shù)方法 在膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，探查半月板和交叉韌帶損傷的情況。在本組病例中，有2例是半月板嵌入骨折斷端，1例卡在骨髁間窩，其他都是嚴(yán)重的損傷，采取切除治療方法。在完全露出脛骨外髁后發(fā)現(xiàn)塌陷區(qū)有軟骨缺損，其程度不同; 確定初始骨折的大致位置，用骨鑿鑿開，把纖維組織和軟骨缺損區(qū)域清除，當(dāng)軟骨缺損位于外側(cè)平臺(tái)的中心位置時(shí)，同時(shí)邊緣完好時(shí)則給予環(huán)行切除若靠近脛骨髁的軟骨也發(fā)生損傷，則再加上一個(gè)楔形切除術(shù)連同邊緣一起切除。

在對(duì)側(cè)髂前上棘近側(cè)2～3 cm處切取同樣形狀及大小髂骨全板，如為環(huán)行則不包括髂嵴，而楔型骨塊則包括髂嵴。以髂骨內(nèi)板重建關(guān)節(jié)面，外板鉆孔以利愈合。移植的髂骨高出周邊軟骨2 mm，用兩枚克氏針固定，再以三枚65 mm松質(zhì)骨螺釘成品字型固定，或者采用AO支撐鋼板固定。患者術(shù)后帶膝關(guān)節(jié)鉸鏈的外固定支具固定患膝屈15°，次日行股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，第3天開如每天進(jìn)行一次被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，3周開始行CPM鍛煉。3個(gè)月后可在雙拐保護(hù)下進(jìn)行輕負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

本組病例均全部進(jìn)行隨訪，時(shí)間約11個(gè)月至3年，平均時(shí)間為2年3個(gè)月。根據(jù)Rasmussen功能評(píng)分，總分30分，其中主訴占12分（包括疼痛、行走能力各占6分），體征占18分（伸直6分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍6分、穩(wěn)定性6分）。優(yōu)：27～30分，良：20～26分，可：10～19分，差：10分。本組結(jié)果為優(yōu)15例，良13例，可4例，差8例，優(yōu)良率78%。

3 討論

骨折后關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)與替代是目前臨床仍未解決的一個(gè)難點(diǎn)。發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折后，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其主要原因是關(guān)節(jié)軟骨的塌陷與損害、平臺(tái)增寬使股脛關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)合不良[1]。有國(guó)外學(xué)者采取同種異體骨軟骨移植對(duì)膝關(guān)節(jié)褪行性關(guān)節(jié)炎加以治療，其中涉及脛骨平臺(tái)骨折后軟骨缺損治療。但諸如感染、排異反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床十分棘手的問(wèn)題[2，3]。采用自體骨移植修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的軟骨損傷歷史悠久，早在1952年，就有國(guó)外學(xué)者應(yīng)用髕骨的外側(cè)面重建外側(cè)脛骨平臺(tái)，術(shù)后獲得無(wú)痛、穩(wěn)定、功能滿意的膝關(guān)節(jié)。1957年，用自體髂骨修復(fù)2例脛骨平臺(tái)，臨床效果較明顯。國(guó)內(nèi)李宜照[4]治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折的優(yōu)良率僅為65%，治療方法采取的是帶骨膜髂骨移植。

以上主要指對(duì)新鮮骨折的治療，而應(yīng)用自體骨移植修復(fù)軟骨缺損的陳舊性骨折鮮有報(bào)道。膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換的方式來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題是洽當(dāng)?shù)姆椒ǎ蠖鄶?shù)人很難接受，且發(fā)生并發(fā)癥的幾率很高[5]。本組患者都是青壯年，均為脛骨外側(cè)平臺(tái)陳舊骨折畸形愈合或愈合不良的情況，均具有外髁劈裂增寬、負(fù)重的中心區(qū)粉碎塌陷的特點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙程度各不相同?；颊卟煌怅P(guān)節(jié)置換術(shù)，只好采用自體髂骨重建術(shù)治療。外科手術(shù)旨在恢復(fù)外側(cè)平臺(tái)的寬度，完全切除變性的軟骨，植骨時(shí)注意要高出周圍正常軟骨2 mm以上。以防日后的活動(dòng)時(shí)再次發(fā)生塌陷，尤其是負(fù)重時(shí)更容易發(fā)生此類情況。為了加強(qiáng)周邊松質(zhì)骨盡早愈合，應(yīng)在髂骨內(nèi)板重建軟骨面，外板多處鉆孔。下方填充松質(zhì)骨，用兩根克氏針把植骨塊固定。此時(shí)固定時(shí)與新鮮骨折比較起來(lái)較為容易，因此時(shí)陳舊骨折粉碎塊已大部愈合，骨質(zhì)量好時(shí)，可用65 mmAO松質(zhì)骨加壓螺釘固定。最好選用三根成三角形固定，以加強(qiáng)穩(wěn)定性和可靠性。如骨質(zhì)量不好，則選用AO支撐鋼板固定術(shù)治療以防止發(fā)生再次移位。術(shù)后帶膝關(guān)節(jié)鉸鏈外固定支具固定，在早期進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)。第3天給患者換藥時(shí)用輕手法被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)1次，以后天天重復(fù)此活動(dòng)1次。3周后，主動(dòng)開始活動(dòng)練習(xí)，同時(shí)輔以CPM機(jī)強(qiáng)化功能鍛煉。在術(shù)后早期進(jìn)有限被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，因?yàn)檫@時(shí)關(guān)節(jié)較為滑動(dòng)，要防止關(guān)節(jié)粘連而又不會(huì)過(guò)多干擾骨折部。否則，發(fā)生關(guān)節(jié)粘連后再進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)的話，會(huì)由于力的過(guò)多集中在骨折部位而可能產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)。在術(shù)后3個(gè)月，可用雙拐逐步練習(xí)其，逐漸持重，何時(shí)棄拐時(shí)間要根據(jù)X光片復(fù)查確定。

參考文獻(xiàn)

[1]Rasmussen PS Tibial nolylar fracture：impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment J Bone Surg（AM）， 1973，55：1331 1350.

[2]Lord CF，Gebhardt Mom ford WW，et al Infection in bone allograft，incidence，nature and treatment J Bone Joint Surg（AM）， 1988，70A：369.

[3]黃立新.同種骨缺損20例療效觀察.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000， 20（7）.

[4]李宜照.帶骨膜移植內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折20例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：22.

[5]呂厚山.人工關(guān)節(jié)學(xué).北京：科學(xué)出版社，1998：399.

（福建省疾病預(yù)防控制中心?福州?350001）