趙廣彩 田愛玲

摘?要：目的：了解孕婦在妊娠中晚期的膳食營養(yǎng)狀況，分析葉酸、維生素D等水平與妊高癥的關(guān)系。方法：選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島市院區(qū)2017年8月—2019年8月收治的妊娠期高血壓疾病（PIH，簡稱妊高癥）患者106例作為觀察組，根據(jù)妊高癥分型分為三個亞組：妊娠期高血壓組（38例）、輕度子癇前期（36例）、重度子癇前期（32例），選取同期在我院住院的正常孕婦126例為對照組。采用24h回憶法統(tǒng)計孕婦膳食狀況，觀察和比較兩組患者血清葉酸、同型半胱氨酸（Hcy）、維生素D、血清鈣、體重指數(shù)（BMI）等指標(biāo)，分析影響PIH的相關(guān)因素。結(jié)果：孕婦不同膳食結(jié)構(gòu)中，谷類、乳類、蔬菜類、魚蝦類、水果類攝入量均不足，豆類和油脂類攝入量適宜，畜禽肉類和蛋類攝入過量;對照組患者血清中葉酸、維生素D以及血清鈣水平明顯高于觀察組中各亞組患者，隨著妊娠高血壓程度的不斷加重，觀察組中各亞組血清中葉酸、維生素D以及血清鈣水平呈明顯降低趨勢，各組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;重度子癇前期組患者血清Hcy水平最高，正常對照組血清Hcy水平最低，各組間比較具有明顯差異（P<0.01）;對影響PIH的單因素分析中，兩組患者在年齡、BMI、血清葉酸、維生素D、血清Hcy和血清鈣水平等方面比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。Logistic回歸分析顯示，孕期BMI、血清Hcy為PIH的獨立危險因素，葉酸、維生素D、血清鈣為PIH的保護(hù)因素。結(jié)論：孕婦在妊娠中晚期的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不均衡，谷類、乳類、蔬菜類、魚蝦類、水果類攝入量均不足，畜禽肉類和蛋類攝入過量，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)有待改善。PIH的發(fā)生與維生素D、葉酸和血清鈣水平密切相關(guān)，BMI、Hcy是影響PIH發(fā)生的獨立危險因素，葉酸、維生素D和血清鈣是PIH的保護(hù)因素。孕婦在妊娠期間補充葉酸、維生素D、血清鈣和控制能量過度攝入，對預(yù)防和降低PIH的發(fā)生具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：葉酸;維生素D;膳食營養(yǎng);妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾?。≒IH）簡稱為妊高癥，是婦女在妊娠期所特有的一種并發(fā)癥，我國PIH發(fā)病率約為9.4%～10.3%[1]。PIH主要包括妊娠期高血壓、子癇前期（輕度和重度子癇前期）以及高血壓合并子癇前期等類型。PIH可導(dǎo)致早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩、圍生兒死亡等不良妊娠結(jié)局，對母嬰的生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此，如何預(yù)防和降低PIH的風(fēng)險成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦在妊娠期（特別是中、晚期）的膳食營養(yǎng)攝入不均衡容易導(dǎo)致孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓等疾病[2]，孕婦體內(nèi)的一些微量元素和營養(yǎng)礦物質(zhì)能有效調(diào)節(jié)機體炎癥和提高免疫功能，對PIH發(fā)病有很好的抑制作用。葉酸是體內(nèi)重要的微量營養(yǎng)素，對血管內(nèi)皮功能、血壓、凝血具有重要影響[3]，葉酸缺乏會使血中同型半胱氨酸（Hcy）含量增加，Hcy是心血管疾病的危險因素，血清中Hcy水平升高有助于子癇前期的發(fā)生，影響心血管內(nèi)皮功能。維生素D是體內(nèi)重要的維生素之一，能夠維持體內(nèi)鈣平衡和調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫功能[4]。本研究對孕婦妊娠中晚期的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析以對孕婦的合理飲食提供建議，并對孕婦體內(nèi)葉酸、維生素D水平和膳食蛋白中的Hcy進(jìn)行測定，探討葉酸、維生素D和Hcy等與PIH的相關(guān)性，為預(yù)防和降低PIH的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島市院區(qū)2017年8月～2019年8月收治的PIH患者106例作為觀察組，根據(jù)妊高癥分型分為3個亞組：妊娠期高血壓組（38例）、輕度子癇前期（36例）、重度子癇前期（32例）。選取同期在我院住院的正常孕婦126例為對照組。兩組患者年齡為18～36歲，平均28.93±2.35歲;孕周為13～36周，平均31.27±1.93周;BMI為17～30kg/m2，平均（23.79±2.32）kg/m2。

1.2?入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者PIH診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②本研究均經(jīng)患者知情同意和簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性高血壓疾病、慢性腎病、自身免疫性疾病、糖尿病患者;②乙肝病毒、風(fēng)疹病毒以及弓形蟲抗體感染者;③近期使用降壓藥物或使用影響血壓升高藥物者。

1.3?方法

1.3.1?一般資料收集?以問卷調(diào)查的方式對研究對象的一般資料進(jìn)行整理收集，包括年齡、孕周、是否首次妊娠、身高、體重、文化程度等，并計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。

1.3.2?膳食和營養(yǎng)記錄?通過問卷調(diào)查方式對孕婦的孕期膳食營養(yǎng)情況進(jìn)行記錄，采用24h回憶法詳細(xì)記錄孕婦24h內(nèi)的膳食種類和數(shù)量，連續(xù)記錄7d，采用量化控制法計算孕婦平均每日的各類食品攝入量。參考中國營養(yǎng)學(xué)會制定的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs》[6]與本研究調(diào)查的孕婦膳食攝入量進(jìn)行比較，其中低于DRIs的80%表示攝入量不足，攝入量在DRIs的80%～110%為適宜，攝入量高于DRIs的110%為過量。

1.3.3?化驗指標(biāo)檢測?孕婦空腹抽取靜脈血5mL，放入EDTA抗凝管中，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測維生素D、Hcy和葉酸水平，使用原子吸收法檢測鈣離子水平。生化指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血清葉酸正常水平>10.5nmol/L;Hcy正常水平為5～15μmol/L;血清鈣正常水平為2.15～2.55μmol/L;維生素D<25nmol/L表示維生素D缺乏，維生素D在25～75nmol/L之間表示維生素D不足。

1.4?觀察指標(biāo)

（1）對孕婦妊娠中晚期的膳食構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計。（2）比較各組患者維生素D、葉酸、Hcy和血清鈣檢測水平。（3）對影響PIH的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.5?統(tǒng)計學(xué)處理

將上述所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，先行正態(tài)分布檢驗，臨床計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，多個樣本均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果與分析

2.1?孕婦膳食營養(yǎng)分析

孕婦不同膳食結(jié)構(gòu)中谷類、乳類、蔬菜類、魚蝦類、水果類攝入量均不足，豆類和油脂類攝入量適宜，畜禽肉類和蛋類攝入過量（表1）。

2.2?血清中葉酸、維生素D、Hcy及血清鈣水平比較

對照組患者血清中葉酸、維生素D以及血清鈣水平明顯高于觀察組中各亞組患者，觀察組中各亞組隨著妊娠高血壓程度的不斷加重其血清中葉酸、維生素D以及血清鈣水平呈明顯降低趨勢，各組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;重度子癇前期組患者血清Hcy水平最高，正常對照組血清Hcy水平最低，各組間比較具有明顯差異（P<0.01）（表2）。

2.3?影響PIH的單因素分析

兩組患者在年齡、BMI、血清葉酸、維生素D、Hcy和血清鈣水平等方面比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），兩組患者在文化程度、孕次等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4?影響PIH發(fā)生的多因素分析

對單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕期BMI、血清Hcy的OR值均>1，為PIH的獨立危險因素，血清葉酸、維生素D、血清鈣的OR值均<1，為PIH的保護(hù)因素（表4）。

3?討論

妊娠期是胚胎生長發(fā)育的一個重要時期，合理的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)對母體和胎兒提供全面營養(yǎng)至關(guān)重要，本研究結(jié)果顯示，妊娠中晚期孕婦谷類、乳類、蔬菜類、魚蝦類、水果類攝入量均不足，畜禽肉類和蛋類攝入過量，提示孕婦在妊娠中晚期膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不均衡，有待改善。

PIH的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)，研究表明，機體內(nèi)維生素和微量元素與心腦血管疾病的發(fā)生具有密切關(guān)系，是影響PIH的相關(guān)因素[7]。PIH的發(fā)生與內(nèi)皮血管受損關(guān)系密切，Hcy含有高反應(yīng)性巰基，在機體氧化過程中產(chǎn)生大量氧化產(chǎn)物，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致舒張血管物質(zhì)的含量在體內(nèi)降低，致使血壓升高，是PIH的危險因素[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清中Hcy明顯高于對照組，且隨著高血壓程度的增加Hcy也呈明顯升高趨勢（P<0.01），Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hcy是PIH發(fā)生的獨立危險因素。葉酸是體內(nèi)核酸合成的必需元素，孕期體內(nèi)核酸缺乏會影響Hcy與蛋氨酸之間的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而增加了血管中內(nèi)皮細(xì)胞受損的風(fēng)險，導(dǎo)致PIH的發(fā)生[9]。研究表明，葉酸可對Hcy引起的胎盤血管損傷起到保護(hù)作用，在妊娠中期口服葉酸能有效降低子癇前期的發(fā)病率[10]。維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，該物質(zhì)缺乏與多種心血管疾病的發(fā)生具有密切關(guān)系，體內(nèi)維生素D缺乏會導(dǎo)致Th-1 型細(xì)胞因子活性增加，使胎盤植入的免疫性下降從而導(dǎo)致先兆子癇[11]。血清鈣是孕婦妊娠期所必需的礦物質(zhì)，孕婦在妊娠期對鈣的需求量明顯增加致使體內(nèi)血清鈣濃度下降。維生素D能促進(jìn)運鈣蛋白合成，增強鈣的吸收和提高血清鈣水平，因此，維生素D缺乏會導(dǎo)致體內(nèi)血清鈣進(jìn)一步下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者維生素D、葉酸和血清鈣水平明顯低于對照組，且觀察組患者隨高血壓程度的增加而明顯降低（P<0.01），提示維生素D、葉酸和血清鈣水平與PIH發(fā)病關(guān)系密切，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，維生素D、葉酸和血清鈣水平的OR值均<1，屬于PIH發(fā)生的保護(hù)因素。所以，孕婦應(yīng)在妊娠期間特別是妊娠中晚期應(yīng)加強葉酸、維生素D和血清鈣的補充以降低PIH的發(fā)生。此外，孕期BMI增高也是PIH發(fā)生的獨立危險因素，與文獻(xiàn)報道相符[12]，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)BMI指數(shù)指導(dǎo)孕婦合理飲食和控制能量的過度攝入。

綜上所述，孕婦在妊娠中晚期的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不均衡，谷類、乳類、蔬菜類、魚蝦類、水果類攝入量均不足，畜禽肉類和蛋類攝入過量，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)有待改善。PIH的發(fā)生與維生素D、葉酸和血清鈣水平密切相關(guān)，BMI、Hcy是影響PIH發(fā)生的獨立危險因素，葉酸、維生素D和血清鈣是PIH的保護(hù)因素。孕婦在妊娠期間補充葉酸、維生素D、血清鈣和控制能量過度攝入，對預(yù)防和降低PIH的發(fā)生具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]易小英，程琪梅.妊高癥相關(guān)危險因素分析及綜合護(hù)理對妊高癥孕婦的影響[J].河北醫(yī)藥，2013，35（24）：3826-3828.

[2]韓少華，劉茹辛，賀圣文，等.妊娠晚期婦女膳食模式與營養(yǎng)相關(guān)疾病的關(guān)聯(lián)性研究[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，25（4）：388-394.

[3]Kanan Y，Sonali D，Manisha K.Association of maternal serum homocysteine level with severity of preeclampsia：a case control study[J]. International Journal of Reproduction，Contraception，Obstetrics and Gynecology，2016：2713-2717.

[4]Cheng，Po Jen，Huang，et al.Prognostic value of cardiovascular disease risk factors measured in the first trimester on the severity of preeclampsia[J].Medicine，2016，95（5）：e2653.

[5]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（10）：721-728.

[6]中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食指南（2016）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[7]閻劉倩子.孕婦膳食營養(yǎng)及體內(nèi)葉酸、維生素D等水平與妊高癥關(guān)系的研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2019.

[8]張雅麗，馬穎，謝玲娟.妊娠期攝入葉酸與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健，2019，34（16）：3681-3683.

[9]郭方，李笑天.葉酸及多種維生素的補充對妊娠期高血壓疾病的預(yù)防作用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（8）：592-596.

[10]Shahbazian N，Jafari R M，Haghnia S.The evaluation of serum homocysteine，folic acid，and vitamin B12 in patients complicated with preeclampsia[J].Electro Physician，2016，8（10）：3057-3061.

[11]肖敏.維生素D在妊娠高血壓疾病中作用的研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2019，18（2）：116-117、126.

[12]Savitri A I，Zuithoff P，Browne J L，et al.Does pre-pregnancy BMI determineblood pressure during pregnancy？A prospective cohort study[J]. BMJ Open，2016，6（8）：e011626.