劉 輝，趙能江，凌 明，龔為紅，劉玉婷，晉澤軍，劉紅景

(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院 內分泌科，安徽 蕪湖 241000；2.廈門大學附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)科，福建 廈門 361000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)在糖尿病慢性并發(fā)癥中最為常見，其主要臨床特征是尿蛋白排泄進行性增加，腎小球濾過率降低，最終進展為終末期腎衰竭[1]。研究發(fā)現(xiàn)，介導糖尿病腎病患者心血管疾病風險增加的主要因素可能包括晚期糖基化終末產物(advanced glycation end products，AGEs)大量形成、氧自由基堆積、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活等[2]。其中，AGEs可加速動脈粥樣硬化的進程，且在心血管疾病和糖尿病腎病中起著重要作用，AGEs的受體為RAGE (receptor for advanced glycosylation end products)，RAGE有三種殘缺結構，分別為可溶性晚期糖基化終末產物受體(soluble receptor for advanced glycosylation end products，sRAGE)、內源性分泌型晚期糖基化終末產物受體(endogenous secretory receptor for advanced glycosylation end products，esRAGE)和裂解型晚期糖基化終末產物受體(cleaved receptor for advanced glycosylation end products，cRAGE)，與動脈粥樣硬化等心腦血管疾病具有密切的相關性[3-4]。研究已證實冠狀動脈鈣化與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)密切相關，是動脈粥樣硬化的敏感標志之一，目前已成為無創(chuàng)診斷冠心病的重要指標[5]。因此，本文擬通過對糖尿病腎病患者中血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的水平檢測，探討冠狀動脈鈣化嚴重程度與它們的關聯(lián)性，進一步明確上述指標檢測能否作為評估糖尿病腎病患者發(fā)生冠狀動脈疾病等心血管事件的重要指標之一，為臨床早期預防、干預糖尿病腎病患者并發(fā)心血管事件提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取蕪湖市第五人民醫(yī)院2017年2月～2019年6月于內分泌科住院的DN患者。納入標準：①符合2014年糖尿病腎病防治專家共識糖尿病腎病診斷標準[6]，大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎?。辉?0年病程以上的I型糖尿病者中出現(xiàn)微量白蛋白尿；②Mogensen分期Ⅲ～Ⅳ期；③糖尿病病史>5年；④既往無高血壓及腎臟病史。排除標準：①有惡性腫瘤；②有糖尿病急性并發(fā)癥；③有感染性疾病；④有嚴重的心臟疾??；⑤有精神或神經系統(tǒng)疾病。本研究共納入患者53例，Ⅲ期18例，Ⅳ期17例，Ⅴ期18例。根據(jù)患者處于DN的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期不同分期分為3組。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 檢測方法 DN患者空腹抽靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清，血清sRAGE、esRAGE的含量使用酶聯(lián)免疫吸附測定法進行測定，前兩者的濃度之差為cRAGE的濃度，所有操作步驟均按照試劑盒(上海江萊生物科技有限公司，JL20445-96T)說明書流程完成。24 h尿微量白蛋白和肌酐由我院檢驗科采用backmanAU 2007全自動生化分析儀檢測。

1.3 冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcification，CACS)檢測 所有患者均在我院放射影像科進行飛利浦 Brilliance 64排螺旋CT檢測，使用Agaston積分法分析平掃圖像，應用Siemens CaScoring軟件分析檢測CACS。所有血管(冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈、主動脈瓣環(huán)和基底部、升主動脈壁和二尖瓣環(huán))CACS相加的和為該患者的冠狀動脈Agaston評分即總CACS。

1.4 腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)計算方法 eGFR值采用美國腎病基金會推薦的Cockkcroft-Gault公式[7]，eGFR=(140-年齡)×體質量×88.4÷(72×Cr)(女性×0.85)。

2 結果

2.1 一般資料 3組患者在年齡和性別上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。Ⅳ期和Ⅴ期患者病程均長于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者病程亦長于Ⅳ期患者(P<0.05)；Ⅳ期和Ⅴ期患者24h尿微量白蛋白和肌酐水平均高于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者24 h尿微量白蛋白和肌酐水平亦高于Ⅳ期患者(P<0.05)；Ⅳ期和Ⅴ期患者eGFR水平均低于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者eGFR水平亦低于Ⅳ期患者(P<0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期DN患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE含量和CACS的比較 如表2所示，Ⅳ和Ⅴ期患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE和CACS水平均高于Ⅲ期患者(P<0.05)，Ⅴ期患者sRAGE、esRAGE、cRAGE和CACS水平亦高于Ⅳ期患者(P<0.05)。

2.3 DN患者CACS與血清sRAGE、esRAGE、cRAGE含量相關性的比較 結果顯示，DN患者血清sRAGE(r=0.961)、esRAGE(r=0.931)、cRAGE(r=0.964)水平與CACS均呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 典型病例冠狀動脈CT特征 詳見圖1。

表2 3組患者CACS和血清sRAGE、esRAGE、cRAGE含量的比較

A：正常患者CT左冠前降支，未發(fā)現(xiàn)前降支有鈣化表現(xiàn)；B：冠狀動脈鈣化積分較高患者CT左冠前降支，可以發(fā)現(xiàn)明顯鈣化表現(xiàn)。

3 討論

研究證實，動脈粥樣硬化尤其冠狀動脈的內膜鈣化是糖尿病、慢性腎病等多種疾病進展后的共同病理過程，也是造成上述疾病患者發(fā)生急性心肌梗死、充血性心力衰竭、動脈夾層和經皮冠狀動脈介入治療失敗的重要原因，具有十分重要的臨床意義和研究價值[8-9]。因此，尋找并探索能夠預測DN患者發(fā)生冠狀動脈鈣化的指標，對DN患者早期預防心血管事件、改善疾病預后具有重要的臨床意義。RAGE為晚期糖基化終末產物的一種跨膜信號轉導受體，表達于細胞膜表面。sRAGE、esRAGE、cRAGE是RAGE的殘缺結構，能抑制RAGE誘導細胞信號轉導途徑，可以在患者血清中監(jiān)測到[10-11]。Yu等[12]研究發(fā)現(xiàn)AGEs不僅能直接對腎臟產生有害作用，還可結合細胞表面的RAGE，然后激活相關信號轉導通路，誘導并大量表達黏附分子和炎癥介質，加速氧化應激反應，從而激活RAS系統(tǒng)，造成內皮細胞功能紊亂，促使冠狀動脈粥樣硬化形成，進而在動脈粥樣硬化、糖尿病、慢性腎病及其他多種疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13-14]。鑒于AGEs在DN病程中發(fā)揮的重要作用，對DN患者檢查AGEs及其受體濃度可在一定程度上反映腎臟病變的情況。AGEs及其受體是否也能夠反映DN患者冠狀動脈鈣化的情況呢？目前國內尚無文獻報道不同分期DN患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的水平，并探討冠狀動脈鈣化嚴重程度與上述指標的相關性。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著DN患者病情進展，血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的含量逐漸升高；且伴隨RAGEs含量的升高，糖尿病患者的CACS也逐漸升高，呈顯著正相關。原因可能在于，在長期持續(xù)的高血糖狀態(tài)下，隨著糖尿病、DN的進程，AGEs的特異性受體RAGE的表達會上調，機體內源性和外源性的AGEs與RAGEs結合后進一步干擾細胞內糖脂代謝紊亂，激活多種信號轉導通路，啟動巨噬細胞源性泡沫細胞的程序性死亡，在糖脂代謝紊亂、細胞凋亡等共存的機體環(huán)境下，進一步促進血管鈣化的級聯(lián)反應[14-15]。

因此，一經確診DN后，早期聯(lián)合檢測患者血清sRAGE、esRAGE、cRAGE的表達水平，能預測冠狀動脈粥樣硬化形成及冠狀動脈鈣化程度的早期可能性，從而預測DN患者并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化及其引發(fā)的冠心病等心血管事件的可能性，為早期預防及治療DN患者并發(fā)心血管疾病提供一定的臨床依據(jù)。此外，針對AGEs及其與RAGE結合后產生的一系列血管鈣化級聯(lián)反應，進行靶向藥物研發(fā)，并尋找優(yōu)化的干預治療策略，將有可能會給臨床預防和治療DN并發(fā)心血管并發(fā)癥提供新視界和新方向。