楊 海 劉 碩 嚴(yán)利斌

（甘肅省金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅金昌 737100）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折多發(fā)于中老年人群體中，患者的典型癥狀多為腰背部疼痛、胸部疼痛，特別是在起立時(shí)疼痛癥狀進(jìn)一步加重，部分患者甚至出現(xiàn)翻身困難的情況。此類(lèi)患者的治療中經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是比較常用的治療措施，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛感輕以及可實(shí)現(xiàn)早期離床活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，在臨床中具有廣泛應(yīng)用[1]?，F(xiàn)階段PVP 手術(shù)中入路方式主要有經(jīng)單側(cè)椎體弓根入路以及經(jīng)雙側(cè)體椎弓根入路，但是關(guān)于單側(cè)或者雙側(cè)入路方式的具體應(yīng)用價(jià)值仍具有一定爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步提升患者的治療效果，本研究對(duì)采用單側(cè)或者雙側(cè)PVP 手術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者中的治療效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年5 月甘肅省金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的74 例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折手術(shù)患者，依據(jù)PVP 手術(shù)入路分為觀察組和對(duì)照組，各37 例。觀察組男性 20 例，女性 17 例；年齡 47 ～ 73 歲，平均年齡（62.5±0.4）歲；傷椎節(jié)段：T11 者 11 例，L2 者17 例，L4 者 9 例。對(duì)照組男性 19 例，女性 18 例；年齡46 ～ 75 歲，平均年齡（61.9±0.6）歲；傷椎節(jié)段：T12 者 13例，L1 者 12 例，L3 者 12 例。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)甘肅省金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬對(duì)于此次研究知曉，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜75 歲；（2）患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)屬于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折情況[2]；（3）患者存在局限性的胸腰部疼痛，且經(jīng)過(guò)≥8 周規(guī)范化保守治療仍未得以緩解者；（4）患者胸腰部疼痛感明顯，且確由骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折所引起；（5）患者傷椎雙側(cè)的椎弓根基本完整；（6）經(jīng)由X 線骨密度檢測(cè)確診屬于骨質(zhì)疏松癥者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于陳舊性骨折者；（2）患者椎管內(nèi)存在游離骨片情況者；（3）患者合并全身感染、脊柱局部感染情況者；（4）存在其他相關(guān)手術(shù)禁忌癥者。

1.2 方法

2 組患者均接受PVP 手術(shù)治療，觀察組采取單側(cè)PVP手術(shù)，對(duì)照組為雙側(cè)PVP 手術(shù)，具體手術(shù)方法如下：觀察組患者保持俯臥位，利用C 臂X 線機(jī)確定傷椎部位，對(duì)管球方向與患者體位進(jìn)行合理調(diào)整，確保正側(cè)位透視效果理想并進(jìn)行標(biāo)記。完成消毒和鋪巾工作后，選擇患者椎體壓縮情況相對(duì)嚴(yán)重一側(cè)作為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，依據(jù)透視結(jié)果對(duì)左側(cè)10 點(diǎn)和右側(cè)2 點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，利用尖刀依次對(duì)皮膚、筋膜和皮下組織等進(jìn)行切開(kāi)，放置穿刺，于透視下對(duì)穿刺針穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行合理調(diào)整，直到達(dá)到患者椎體前中約1/3 左右時(shí)方可停止繼續(xù)進(jìn)針。之后對(duì)工作通道進(jìn)行更換，將所調(diào)制的處于拔絲期的骨水泥進(jìn)行適量注入，患者下胸椎的骨水泥注入總量控制在2.0 ～4.0 mL，同時(shí)腰椎骨水泥的總體注入量需控制在3.0 ～6.0 mL，在骨水泥的注入過(guò)程中需要在透視輔助下進(jìn)行，如出現(xiàn)骨水泥的滲漏情況，需立即停止繼續(xù)推注，觀察到骨水泥凝固之后方可繼續(xù)推注。同期對(duì)照組采取雙側(cè)PVP 手術(shù)，術(shù)中體位和準(zhǔn)備工作同觀察組。進(jìn)行透視定位后實(shí)施雙側(cè)穿刺，患者工作通道的建立需要分別由雙側(cè)進(jìn)行骨水泥的推注，在推注過(guò)程中需要進(jìn)行密切觀察，骨水泥徹底凝固之后方可拔出通道。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)并比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥的注入量、骨水泥發(fā)生滲漏例數(shù)和術(shù)中X 線透視次數(shù)；（2）2 組患者均于術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0 分（無(wú)痛）～10 分（劇烈疼痛），同時(shí)于隨訪期間測(cè)量患者傷椎椎體的前緣高度以及傷椎的Cobb 角；（3）應(yīng)用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后隨訪6 個(gè)月的胸腰椎功能障礙恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)10 個(gè)條目，均為0 ～5 分，得分與患者的胸腰椎功能障礙嚴(yán)重程度成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

涉及數(shù)據(jù)以SPSS 21.0 分析，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料以（x±s）和 [例（%）]表示，采用 t、χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

2 組患者的骨水泥滲漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥注入量以及術(shù)中X 線透視次數(shù)少于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果比較

2 組患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)VAS 疼痛評(píng)分、Cobb 角以及傷椎椎體的前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 手術(shù)前后ODI 評(píng)分比較

2 組患者手術(shù)后3 d 的ODI 評(píng)分較手術(shù)前下降，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組患者手術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)ODI 評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表2 2 組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較（x±s）

表3 2 組患者手術(shù)前后ODI 評(píng)分比較（x±s，分）

3 討論

以往對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的治療多通過(guò)非手術(shù)方案進(jìn)行治療，然而治療期間患者需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松情況的進(jìn)一步加重，除此之外此類(lèi)患者多數(shù)屬于中老年人群，長(zhǎng)時(shí)間的臥床容易誘發(fā)肺炎，形成血栓、壓瘡以及臟器感染等并發(fā)癥[3]，對(duì)于患者的總體康復(fù)效果以及生命健康均產(chǎn)生較大影響和威脅。在此類(lèi)患者治療中PVP 手術(shù)是近年來(lái)新興的治療手段，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可有效緩解患者局部疼痛感，同時(shí)可確?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)行離床活動(dòng)[4]。以往PVP 手術(shù)多通過(guò)進(jìn)行雙側(cè)椎體弓根穿刺進(jìn)行入路，隨著近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和優(yōu)化，單側(cè)椎體弓根穿刺技術(shù)在臨床中開(kāi)始廣泛應(yīng)用，并且和傳統(tǒng)的雙側(cè)手術(shù)方案相比，單側(cè)手術(shù)方案有利于縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中X 線的透視頻次，所以有助于減少對(duì)患者產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)傷。然而也有部分學(xué)者提出單側(cè)推注時(shí)會(huì)在患者椎體內(nèi)出現(xiàn)偏側(cè)分布從而造成手術(shù)后患者椎體高度出現(xiàn)雙側(cè)不等的情況，對(duì)于上述疑問(wèn)有研究證實(shí)[5]采用單側(cè)或者雙側(cè)手術(shù)進(jìn)行骨水泥注入均能夠促進(jìn)患者椎體力學(xué)強(qiáng)度的良好恢復(fù)。另有研究[6]發(fā)現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)進(jìn)行骨水泥注入在患者椎體強(qiáng)度和剛度等恢復(fù)效果的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），這表明采用單側(cè)PVP 手術(shù)并不會(huì)產(chǎn)生側(cè)方壓縮的不良情況。并且從本研究結(jié)果來(lái)看采用單側(cè)或者雙側(cè)PVP 手術(shù)治療均能夠顯著緩解患者疼痛癥狀，并促進(jìn)椎體強(qiáng)度的良好恢復(fù)，同時(shí)有利于改善后凸畸形，單側(cè)手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，且有助于減少術(shù)中骨水泥的注入量和術(shù)中X 線的透視頻次，所以對(duì)于患者和術(shù)者產(chǎn)生的輻射損傷相對(duì)更 少。

在進(jìn)行單側(cè)手術(shù)治療操作時(shí)還需要注意下述事項(xiàng)：（1）運(yùn)用單側(cè)穿刺手術(shù)入路時(shí)，在手術(shù)前進(jìn)行X 線片與三維重建等影像學(xué)檢查過(guò)程中，需要進(jìn)行比較并選擇患者椎體壓縮情況更為嚴(yán)重一側(cè)來(lái)作為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)；（2）在手術(shù)之前進(jìn)行定位的過(guò)程中需要對(duì)患者體位與球管角度進(jìn)行合理調(diào)整，確保正位透視圖像的患者雙側(cè)椎體弓根在大小方面和左右方面都相等和對(duì)稱(chēng)；（3）在手術(shù)操作的過(guò)程中需要適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)展外展角度。側(cè)位透視穿刺針尖可達(dá)患者椎體前緣約1/3 處，此時(shí)正位透視穿刺針的針尖已經(jīng)處于棘突中線，此時(shí)骨水泥方可有效向?qū)?cè)彌撒；（4）骨水泥處于拔絲期在透視輔助下進(jìn)行緩緩?fù)谱?，再推入期間出現(xiàn)骨水泥接近患者椎體后緣大概5.0 mm，或發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏情況需停止繼續(xù)推注，這樣能夠盡量減少術(shù)中骨水泥的滲漏情況，有利于預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥；（5）在手術(shù)操作過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺時(shí)骨水泥無(wú)法彌散到對(duì)側(cè)，此時(shí)需繼續(xù)增加穿刺針的角度進(jìn)行重新穿刺，也可在必要情況下立即改為雙側(cè)穿刺[7-8]。

綜上所述，在骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者治療中采用單側(cè)或雙側(cè)PVP 手術(shù)治療均可取得較為理想的手術(shù)效果，而單側(cè)PVP 手術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間并減少骨水泥的注入量和術(shù)中X 線透視頻次。