【摘要】本文針對(duì)醫(yī)院文書檔案的保存形式及當(dāng)前時(shí)代背景下的發(fā)展形勢(shì)，結(jié)合醫(yī)院文書檔案雙軌制管理模式，展開深入的探討和研究，通過對(duì)于醫(yī)療文書檔案的深入管理，確保醫(yī)療文書檔案的真實(shí)性、有效性和完整性，旨在為臨床工作的開展提供更好的服務(wù)和幫助。

【關(guān)鍵詞】雙軌制管理；醫(yī)療文書；管理價(jià)值

【中圖分類號(hào)】G275.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

引言

隨著現(xiàn)代信息化的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)療文書檔案電子化的發(fā)展趨勢(shì)已經(jīng)形成一定規(guī)模，而醫(yī)療文書的相關(guān)資料可以進(jìn)一步幫助醫(yī)院提高運(yùn)行效率，尤其是各種影像資料、文字圖片等對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)療的指導(dǎo)作用尤為重要，特別是雙軌制管理措施的建立對(duì)于醫(yī)院文書檔案的管理起到?jīng)Q定性的幫助和作用。

一、制定醫(yī)院文書檔案雙軌制管理步驟

（一）制定醫(yī)院文書檔案雙軌制管理的相關(guān)措施及辦法

醫(yī)院在開展醫(yī)院文書檔案雙軌制管理工作的過程中，首先要明確醫(yī)院文書檔案雙軌制管理的意義和作用，將管理過程中遇到的各種問題以及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)；其次，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)工作者書寫的文書以及詳細(xì)資料要進(jìn)行復(fù)印、保存、建檔，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)上傳到互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行云備份，同時(shí)利用云加速等技術(shù)進(jìn)行信息管理和信息處理等方面內(nèi)容的操作，進(jìn)一步醫(yī)生信息管理能力和醫(yī)院文書檔案的存儲(chǔ)能力；最后，在完成相關(guān)操作后，其操作部門的相關(guān)主管要協(xié)同處理，對(duì)于一些重要資料要提高重視程度，落實(shí)好相關(guān)管理細(xì)則，明確各自的責(zé)任和義務(wù)，進(jìn)而提高醫(yī)院文書的建檔、歸檔等相關(guān)操作效率，為文書檔案的制作、運(yùn)行、儲(chǔ)存、備份、登記以及一攬子操作內(nèi)容，都可以有序開展。需要注意的是，作為文書檔案的管理人員，要控制其相關(guān)的權(quán)限，謹(jǐn)防權(quán)限過大，做出超過其管理權(quán)限的事情，夯實(shí)責(zé)任內(nèi)容和責(zé)任明細(xì)，加大對(duì)于管理人員的約束程度和監(jiān)督力度，完善醫(yī)院文書的管理措施和管理辦法。

（二）制定醫(yī)院文書檔案雙軌制管理流程

對(duì)于醫(yī)院開展醫(yī)院文書檔案雙軌制管理的工程流程，要提高管理意識(shí)，明確管理流程的細(xì)節(jié)，著重梳理其重要的部分和內(nèi)容；另一方面，深化管理規(guī)程中，對(duì)于簽收、歸檔、檢查、取證、復(fù)印、備份等各方面內(nèi)容的管理細(xì)節(jié)，并落實(shí)其相應(yīng)的管理制度，確立各工作流程的相關(guān)負(fù)責(zé)人，明確責(zé)任義務(wù)，制定管理方案后，嚴(yán)格按照方案的內(nèi)容和流程進(jìn)行，嚴(yán)禁跨界填報(bào)，增加管理障礙，強(qiáng)化對(duì)于非法查閱、刪除、修改等違法違規(guī)操作。嚴(yán)格監(jiān)督文書檔案的后期變更情況，對(duì)于部分變更事件，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人和負(fù)責(zé)人。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，需要調(diào)閱文書檔案，務(wù)必按照相關(guān)流程，嚴(yán)禁個(gè)人私自進(jìn)行查閱，無論任何理由和原因，實(shí)事求是，提高廣大醫(yī)護(hù)工作人員的管理意識(shí)和規(guī)章意識(shí)，保障患者的權(quán)利和隱私，加強(qiáng)防范意識(shí)和危機(jī)意識(shí)。

（三）確定醫(yī)院文書檔案歸檔時(shí)間

實(shí)施醫(yī)院文書檔案管理雙軌制的過程中，著重強(qiáng)調(diào)紙質(zhì)版本醫(yī)療文書歸檔時(shí)間，通常是在患者出院后，24-72小時(shí)之間。當(dāng)電子文書、紙質(zhì)文化都制作完畢后，進(jìn)行檔案歸檔，提交到醫(yī)療文書院方管理部門，如無特殊情況，逾期歸檔的要追究其相關(guān)人員責(zé)任和處罰，保證文書檔案可以按時(shí)歸檔。

（四）制定醫(yī)院文書檔案電子版以及紙質(zhì)版本的歸檔方式和流程

通過實(shí)施醫(yī)院文書檔案雙軌制管理，紙質(zhì)文書、電子文書進(jìn)行有效歸檔的雙重程序后，針對(duì)醫(yī)院的具體情況，可以確認(rèn)醫(yī)院科室為管理單位，對(duì)電子文書進(jìn)行上傳儲(chǔ)存，并且后期通過醫(yī)院文書檔案管理工作室的相關(guān)人員，可以對(duì)于上傳完畢的醫(yī)院文書檔案進(jìn)行核查和檢查，謹(jǐn)防出現(xiàn)失誤和缺漏。

（五）提高醫(yī)院文書檔案的保護(hù)以及保管意識(shí)

利用醫(yī)院文書檔案雙軌制管理措施，同時(shí)結(jié)合紙質(zhì)版以及電子版檔案的保存特點(diǎn)，提出更好的保管措施和管理措施，提高對(duì)于醫(yī)院文書的保護(hù)流程以及保管意識(shí)。作為檔案的保管人員，要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院文書和檔案的重要性，尤其是紙質(zhì)版的文書和檔案，堅(jiān)決做好相關(guān)防控工作，務(wù)必落實(shí)檔案文書的防火、防盜、防蟲蛀等事情的發(fā)生，同時(shí)，保持檔案文書的放置環(huán)境，干燥、安全、整潔。對(duì)于電子版的文書檔案歸檔后，減少不必要的修改和刪減，同時(shí)，保存所有的更改記錄和更改流程，防止后期發(fā)生更改后產(chǎn)生不必要的麻煩和誤解。作為電子版文書檔案的管理人員，首先要提高管理意識(shí)，落實(shí)好相應(yīng)的管理制度，充分利用好自身的權(quán)限和能力，將醫(yī)院文書的檔案內(nèi)容進(jìn)行電子加密、電子簽署、網(wǎng)盤保存等操作。

二、醫(yī)院文書檔案進(jìn)行雙軌制管理的意義

（一）提高醫(yī)務(wù)人員的書寫質(zhì)量

醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量一直都是全社會(huì)關(guān)注的內(nèi)容，尤其是一些經(jīng)驗(yàn)豐富的知名醫(yī)生，其書寫內(nèi)容看不懂、看不清被廣大患者所詬??；另一方面，書寫質(zhì)量較差會(huì)影響到后面的其他醫(yī)療流程，如買藥、檢查、復(fù)查等。而醫(yī)院文書檔案雙軌制的實(shí)施，可以有效解決這一些列的問題和麻煩，尤其是電子檔的存在，避免患者對(duì)于書寫資料的誤解和異議。同時(shí)，電子檔的存在可以幫助醫(yī)生進(jìn)一步改善自身的書寫習(xí)慣，減少了醫(yī)患之間的麻煩和困擾。內(nèi)容清晰的文書資料，可以有效幫助患者完成后續(xù)的治療工作。實(shí)施文書檔案管理雙軌制后，問題的解決得到了顯著成效，不僅規(guī)范了醫(yī)生的字體和內(nèi)容，更加規(guī)范了醫(yī)院的診治工作更加規(guī)范、科學(xué)，提升了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，改善了患者對(duì)于醫(yī)院的既有印象，從而緩解了醫(yī)患之間的矛盾和誤會(huì)。

（二）提高醫(yī)務(wù)人員的書寫效率

相比傳統(tǒng)的手寫文書檔案，現(xiàn)代化的科學(xué)設(shè)備已經(jīng)讓醫(yī)務(wù)工作者解放雙手，更加有效地完成對(duì)于文書的書寫速度，同時(shí)還可以提高工作效率。例如，將規(guī)范化的診療內(nèi)容輸入到電腦程序后，醫(yī)生可以避免相關(guān)藥品或者使用方式記憶不清晰，或者名字書寫錯(cuò)誤，同時(shí)，減少了這些失誤造成的損失。規(guī)范化的電子流程，可以將藥品名字、檢查事項(xiàng)、使用方式等所有內(nèi)容提高準(zhǔn)備完畢，讓傳統(tǒng)的診治時(shí)間加快好幾倍，極大地降低了醫(yī)務(wù)工作者的書寫工作，同時(shí)也避免了粗心導(dǎo)致的書寫失誤。書寫的資料和內(nèi)容，還可以打印、歸檔，形成紙質(zhì)資料，避免了傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員，寫好的紙質(zhì)內(nèi)容后，由于后期患者丟失，造成重復(fù)檢查、重復(fù)消費(fèi)的誤區(qū)，增加了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

（三）提高醫(yī)務(wù)人員的歸檔效率

歸檔效率一直是醫(yī)院檔案文書管理部門的工作難點(diǎn)，尤其是當(dāng)前，醫(yī)患過多，病人資料繁雜，而作為傳統(tǒng)的管理方式，又缺乏足夠的人員，大量紙質(zhì)檔案無法有序開展歸檔流程，因而導(dǎo)致歸檔效率過低。當(dāng)醫(yī)院引入檔案文書管理雙軌制后，大量文書檔案被轉(zhuǎn)化為電子檔案，曾經(jīng)十幾個(gè)人的工作量如今一臺(tái)電腦就可以解決，同時(shí)，電子檔和紙質(zhì)檔同步歸檔，減少了大量查找時(shí)間，避免了資料缺漏或者資料錯(cuò)誤造成的歸檔延遲，提高了歸檔效率。為文書檔案管理人員減輕了大量工作任務(wù)，提高了管理效率和歸檔效率[1]。

（四）提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)

在實(shí)行醫(yī)院文書檔案雙軌制管理制度后，作為醫(yī)務(wù)人員，無需等待病人是否出院，就可以對(duì)病人的檔案資料進(jìn)行相關(guān)的管理和操作，在病人住院期間，對(duì)整個(gè)病歷資料都進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)和關(guān)注，不僅提高了患者的保障措施，同時(shí)對(duì)于檔案文書的相關(guān)問題也可以及早發(fā)現(xiàn)、及早完善，有助于患者的治療工作的開展以及后期的康復(fù)流程的安排，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念[2]。

（五）減少紙質(zhì)版文書檔案以及電子版文書檔案的固有缺陷

雖然醫(yī)院文書檔案雙軌制管理制度的實(shí)施，具有諸多優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，但是，作為醫(yī)療文書檔案的管理人員，依然要提高維護(hù)意識(shí)，確保文書檔案的保存和管理，萬無一失。例如，對(duì)于紙質(zhì)版本的檔案文書，要進(jìn)行定期檢查、防火、防蟲、防盜工作，尤其是紙質(zhì)版本資料使用率較低，謹(jǐn)防丟失和遺落。另一方面，雖然電子版本的使用程度相對(duì)較高，但是電子版本的資料內(nèi)容，受現(xiàn)代科技水平的制約，病毒、硬盤損壞、人為破壞等，都有可能損失。作為文書檔案的管理人員，首先，要確保資料在云盤的備份情況。同時(shí)，在醫(yī)院本地區(qū)的備份情況、電腦使用情況、硬盤儲(chǔ)存情況、文件加密情況等方面內(nèi)容，都要進(jìn)行嚴(yán)格管理。謹(jǐn)防電子版本的檔案文書，遭到破壞和損失。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)定電子維護(hù)工作小組，建立完善的電腦維護(hù)流程，保證醫(yī)院信息的有效性和安全性。最后，當(dāng)電子資料發(fā)生不可控的外來風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，即便是資料損失，也可以利用雙軌制的管理模式，采用紙質(zhì)版本的內(nèi)容，進(jìn)行雙向維護(hù)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而為醫(yī)院保障文書檔案的安全。當(dāng)然，作為管理人員，要防范大于未然，提高監(jiān)管意識(shí)是必不可少的。另一方面，做好紙質(zhì)檔案和電子檔案的電子監(jiān)控工作，將視頻影像和音頻內(nèi)容，及時(shí)保存到網(wǎng)絡(luò)云端，做好在云盤中，與醫(yī)療文書檔案的區(qū)分工作，防止資料和影像遭到破壞，造成全部遺失。提高防范意識(shí)是每個(gè)管理人員的必備心理素質(zhì)，雙軌制的建立和推廣，必將為醫(yī)院從業(yè)人員迎來新的改變和革新[3]。

三、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院文書檔案雙軌制管理措施的實(shí)施，不僅幫助醫(yī)務(wù)人員提高了工作效率，減輕了工作壓力，更提升了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)理念，作為人民群眾息息相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)，借此迎來新的發(fā)展動(dòng)力和契機(jī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]孟蒙.醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對(duì)醫(yī)療文書的管理價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（85）：160，163.

[2]陳慧.醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對(duì)醫(yī)療文書的管理價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（10）：1-2.

[3]崔岱.醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對(duì)醫(yī)療文書的管理價(jià)值[J].蘭臺(tái)內(nèi)外，2019（3）：56-57.

作者簡(jiǎn)介：李霞（1979-），女，漢族，河北省廊坊市人，廊坊市第三人民醫(yī)院，工會(huì)主席，館員，本科（學(xué)士學(xué)位），研究方向：檔案管理。