梁方旭，許美珍，冼祖新

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528400）

凍結(jié)肩即狹義肩周炎，是一種常見病及多發(fā)病。其病因及病理尚未完全闡明，主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)各個方向主、被動活動度降低。本病可以自發(fā)，也可以在外傷后出現(xiàn)，臨床上可以分為急性疼痛期、僵硬期和消融期［1］，三期存在程度不一的上述表現(xiàn)。僵硬期是指發(fā)病大于3 周，疼痛已過急性期，但活動嚴(yán)重受限為特點的階段。凍結(jié)肩好發(fā)于40～70 歲的中老年人，在這個年齡段有2%～5%的患病率，女性較男性多見，左右手無明顯差異［2］。近年來對關(guān)節(jié)松動術(shù)及沖擊波治療凍結(jié)肩的研究表明，兩者均越來越受重視，但兩者結(jié)合治療僵硬期凍結(jié)肩的研究報道較少。我科納入80例僵硬期凍結(jié)肩患者，以關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合沖擊波治療，取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中華中醫(yī)藥學(xué)會2013 年肩關(guān)節(jié)周圍炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）處于僵硬期，3W≤病程≤1.5Y；（3）40Y≤年齡≤60Y；（4）能夠堅持全程治療及隨訪；（5）均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）除外其他疾病所致的肩痛，如肩關(guān)節(jié)外傷、肩袖損傷、頸源性肩痛、肩關(guān)節(jié)腫瘤；（2）不能配合治療的各種情形。

1.3 一般資料病例來源于2017 年6 月至2019 年5 月在中山市中醫(yī)院康復(fù)科就診的凍結(jié)肩患者。將80 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組40 例和對照組40 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組病例一般資料比較

1.4 研究方法

1.4.1 分組治療

1.4.1.1 對照組本組以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主要治療手段。采用澳大利亞Maitland 手法。手法強(qiáng)度有Ⅰ～Ⅳ級，共4個級別，治療時根據(jù)患者的情況選擇不同的手法強(qiáng)度，Ⅰ～Ⅱ級用于處理疼痛，Ⅲ～Ⅳ級用于處理肩關(guān)節(jié)僵硬和活動度受限。選用盂肱關(guān)節(jié)分離牽引，長軸牽引，前屈向足側(cè)滑動，外展向足側(cè)滑動，前后向滑動等操作。每天1 次，連續(xù)治療6天休息1天為一個療程，共治療2療程。

1.4.1.2 治療組手法與上述對照組相同。沖擊波治療采用廣州市弘泰醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的型號為MASTERPULS MP50的體外沖擊波治療儀。選擇痛點定位，選2～3個點沖擊。治療強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受情況而定，一般1.6～4.0 bar，每次治療總量一般沖擊4 000～4 500次。7天為一療程，療程首日行1 次沖擊波治療，余6 天行關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，每天1次。連續(xù)治療2療程。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎療效標(biāo)準(zhǔn)［3］擬定。顯效：肩部疼痛基本消失，肩功能正?；蚪咏?。有效：肩部疼痛減輕，活動功能部分改善。無效：臨床癥狀無改變。其中顯效及有效病例均計入總有效病例數(shù)。

1.4.3 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分［4］Constant-Murley 評分包括疼痛15 分、日常生活活動能力（ADL）20 分、主動關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）40 分、肌力25 分等4 方面內(nèi)容，總分100 分。肩關(guān)節(jié)功能與分?jǐn)?shù)正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。軟件采用SPSS 14.0軟件，顯著性水平取α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較表2顯示，治療組總有效率高于對照組，且兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較

2.2 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較在治療前治療組與對照組的Constant-Murley 評分的各組成部分及總分兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組具有可比性。兩組在疼痛、日常生活水平、關(guān)節(jié)活動度及總分方面治療前后組內(nèi)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明兩組治療方式均能減輕患者疼痛，改善患者日常生活水平，增加關(guān)節(jié)活動度，從而能提高患者的總分。在肌力方面，治療組治療前后相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合沖擊波治療具有改善患者肌力功能；對照組治療前后肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間治療后在疼痛、關(guān)節(jié)活動度方面、肌力及總分方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組在減輕患者疼痛，增加患者關(guān)節(jié)活動度及肌力，提高患者總分方面均優(yōu)于對照組。兩組間治療后在日常生活水平方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組改善患者日常生活水平程度上無明顯差異（見表3）。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)評分比較/，分

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)評分比較/，分

3 討 論

凍結(jié)肩的治療主要圍繞改善疼痛及關(guān)節(jié)活動受限兩大癥狀展開。因為本病病程較長，起病初期較隱匿，待患者察覺就醫(yī)時多數(shù)已是僵硬期；并且處于僵硬期的凍結(jié)肩患者受此病困擾最嚴(yán)重，依從性較高［5］，所以僵硬期凍結(jié)肩的治療手段研究具有很強(qiáng)的現(xiàn)實意義。有研究指出單一手段治療凍結(jié)肩的療效有限［6］，故筆者選用了關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合沖擊波的方式。

關(guān)節(jié)松動術(shù)已廣泛應(yīng)用于凍結(jié)肩患者的臨床治療中［7］。在本研究中，對照組的總有效率達(dá)到75.0%，從表3 可以看出關(guān)節(jié)松動術(shù)能減輕患者疼痛，改善患者日常生活水平，增加關(guān)節(jié)活動度，從而能提高患者的總分。其作用機(jī)制可能是高頻低幅手法刺激關(guān)節(jié)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生和流通，從而抑制脊髓和腦干致病物質(zhì)的釋放，提高痛閾［8］，起到止痛效果；而低頻高幅手法努力恢復(fù)關(guān)節(jié)的附屬運動，繼而增加肩關(guān)節(jié)活動度，故能較好地提高患者ADL評分。但對肌力恢復(fù)的效果則不明顯（t=－1.461，P=0.119）。沖擊波治療則是利用電液壓效應(yīng)、電磁效應(yīng)和壓電效應(yīng)等物理學(xué)效應(yīng)所產(chǎn)生的一種能透過人體的波，于人體特定部位聚焦，再通過聚焦的沖擊波對人體內(nèi)部組織、細(xì)胞產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)而達(dá)到治療目的［9］。沖擊波可對患者體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，從而使得組織間產(chǎn)生松解，細(xì)胞發(fā)生一定范圍的形變。且沖擊波對人體中的微小氣泡產(chǎn)生空化效應(yīng)，故能改善肩關(guān)節(jié)的血液循環(huán)［10］，繼而促進(jìn)其受損組織逐漸修復(fù)，使得包括關(guān)節(jié)活動度及肌力等的肩部功能逐漸改善。這可能是本研究中治療組在肌力評分優(yōu)于對照組的作用機(jī)理（t=2.491，P=0.000）。

然而關(guān)節(jié)松動術(shù)及沖擊波治療均存在某些不足。首先關(guān)節(jié)松動術(shù)單獨治療凍結(jié)肩效果并不十分理想。其次沖擊波會產(chǎn)生肩部短暫的疼痛；此外沖擊波治療定位較困難［11］。兩者相比較而言，關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療危險性小，易于臨床操作，并且無需使用儀器，同時在患者單次治療費用方面，也明顯優(yōu)于體外沖擊波治療。而黃林升等［12］報道，沖擊波治療在緩解肩部疼痛及改善關(guān)節(jié)活動度方面明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)松動術(shù)，且治療時間較短，見效快。本研究顯示治療組總有效率92.5%，說明兩者結(jié)合治療僵硬期凍結(jié)肩有較好療效。以筆者的臨床經(jīng)驗，沖擊波治療宜在療程首日，這樣關(guān)節(jié)松動術(shù)可以減輕其產(chǎn)生的局部疼痛。

綜上所述，結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)和沖擊波治療的優(yōu)點，能更好地改善僵硬期凍結(jié)肩患者的功能，收到更好的臨床療效。同時此治療方案安全無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本文樣本量較小，此兩種手段互相促進(jìn)的機(jī)制尚未完全闡明，故有待進(jìn)一步研究。