陳綠梅

（金溪縣人民醫(yī)院，江西 撫州344800）

臨床肝臟疾病中, 原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）較為常見，是一種慢性膽汁淤積性肝臟病，好發(fā)于中年女性群體中，具有起病隱匿、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)以肝內(nèi)小膽管非化膿性炎癥和梗阻為主,但大約10%的患者可無癥狀[1]。 PBC 常與其他免疫性疾病并存，主要有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等，因臨床癥狀不典型，多數(shù)患者就診時(shí)病情往往較為嚴(yán)重[2]。PBC 合并免疫性疾病出現(xiàn)時(shí),機(jī)體的免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，但其變化的特點(diǎn)和規(guī)律并不明確,既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),PBC 合并自身免疫性疾病患者,其CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等T 細(xì)胞亞群水平會(huì)隨著病情的變化不斷變化，最終導(dǎo)致免疫功能下降，若不及時(shí)干預(yù)健康狀況會(huì)不斷惡化[3]。從現(xiàn)階段學(xué)界對(duì)PBC 合并自身免疫性疾病的研究來看,對(duì)于免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體變化的研究并不少見,但是對(duì)于免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體同谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白（Albumin，ALB）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、凝血酶原活動(dòng)度（Prothrombin time activity，PTA）等相關(guān)肝功能指標(biāo)的關(guān)系則并不多見[4]。隨著PBC 發(fā)病率的不斷上升,合并自身免疫性疾病的現(xiàn)象也越來越常見,加強(qiáng)對(duì)疾病防治至關(guān)重要。因此，有必要針對(duì)PBC 合并自身免疫性疾病患者的免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平的變化進(jìn)行定期檢測(cè)和分析，為臨床防治提供一定的參考。 本研究納入我院收治的90 例PBC 患者，分析了合并自身免疫性疾病患者免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平的變化,及其與肝臟功能的相關(guān)性。 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016 年1 月-2019 年6 月為病例收集時(shí)間段, 納入期間在我院接受治療的PBC患者90 例進(jìn)行研究。 所有患者中，男性患者9 例，占比10.00%；女性患者81 例，占比90.00%。 年齡22~69 歲，平均年齡51.12±6.57 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2015 年制定的《原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識(shí)》[5]關(guān)于PBC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)腹部B 超、CT 等手段檢查確診；⑶年齡18~70 歲,成年患者；⑷精神和認(rèn)知正常，可完成正常的交流與溝通；⑸簽署知情同意書，患者能夠積極配合各項(xiàng)檢測(cè)；⑹經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等其它類型肝臟疾病； ⑵年齡＜18 歲和＞70歲患者；⑶合并嚴(yán)重心、腎、肺等器官功能障礙或疾??；⑷合并血液系統(tǒng)疾病者；⑸妊娠期或哺乳期患者；⑹臨床資料不完整者。

根據(jù)是否合并自身免疫性疾病,分為合并組和單純組，其中單純組患者47 例（52.22%），合并組患者43 例（47.78%）。 合并組：男4 例，女39 例；年齡22~69 歲，平均年齡51.24±6.61 歲；合并免疫性疾病方面， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類10 例， 干燥綜合征7例,甲狀腺炎21 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5 例。單純組：男4 例，女43 例；年齡22~69 歲，平均年齡51.08±6.52 歲。 另納入同期收治的45 例體檢健康者視為參照組，其中男7 例，女38 例；年齡21~67 歲，平均年齡50.89±6.42 歲。 各組性別分布、平均年齡等臨床資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下, 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采集患者和受檢者肘靜脈血5ml，并通過低分子肝素（廣西兩面針億康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020137）進(jìn)行抗凝處理。 采用廣州吉迪儀器有限公司生產(chǎn)制造的JIDI-6D 臺(tái)式低速大容量離心機(jī)對(duì)血液標(biāo)本3000r/min 離心10min, 靜置15min 后，分離血清標(biāo)本，用采血管保存于-30℃的冰箱中待檢。

1.2.2 T 細(xì)胞亞群檢測(cè) 檢測(cè)的指標(biāo)包括CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞, 檢測(cè)時(shí)使用到的儀器設(shè)備為FC500 MCL 型流式細(xì)胞儀,生產(chǎn)廠家為美國貝克曼庫爾特公司，配套試劑也由其提供。 計(jì)算CD4+和CD8+的比值，獲取CD4+/CD8+。 檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明檢測(cè)，保證檢測(cè)質(zhì)量符合要求。

1.2.3 免疫球蛋白及補(bǔ)體水平檢測(cè) 免疫球蛋白指標(biāo)包括IgA、IgG 和IgM,補(bǔ)體水平包括C3 和C4。檢測(cè)使用到的儀器設(shè)備為美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的IM-MAGE800 型特定蛋白儀, 采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，試劑一并由其提供。 檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明檢測(cè)，做好質(zhì)控工作。

1.2.4 肝功能指標(biāo)檢測(cè) 肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)。 采用美國貝克曼庫爾特公司的Uni Cel DxC800 型生化分析儀及北京利德曼公司檢測(cè)試劑，對(duì)ALT、ALB 和TBIL 進(jìn)行檢測(cè)。 PTA 的檢測(cè)和計(jì)算： 采用含枸櫞酸鈉抗凝劑的采血管另外采集3ml 空腹靜脈血，離心處理后取上層血清，采用美國ACL 公司TOP700 型全自動(dòng)凝血分析儀及日本希森美康公司凝固法檢測(cè)試劑進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT），并對(duì)PTA 數(shù)值進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)獲取各組免疫學(xué)指標(biāo)（IgA、IgG、IgM 和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），補(bǔ)體（C3、C4）水平，進(jìn)行組間比較，分析不同情況患者或受檢者免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平的情況。 分析各組免疫學(xué)指標(biāo)（IgA、IgG、IgM 和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），補(bǔ)體（C3、C4）水平同ALT、ALB、TBIL、PTA 等肝功能指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，IgA、IgG、IgM 和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，C3、C4，以及年齡等計(jì)量資料采用x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，性別分布占比等計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組免疫球蛋白水平的比較 合并組IgA、IgG和IgM 水平高于單純組和參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單純組IgA、IgG 和IgM 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 各組免疫球蛋白水平的比較（x±s）

2.2 各組T 細(xì)胞亞群水平的對(duì)比 參照組CD4+和CD4+/CD8+低于合并組與單純組，CD8+高于合并組與單純組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；合并組CD4+高于單純組。 CD8+和CD4+/CD8+低于單純組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

2.3 各組補(bǔ)體水平情況比較分析 參照組C3、C4補(bǔ)體水平高于合并組和單純組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單純組C3、C4 補(bǔ)體水平高于合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 各組T 細(xì)胞亞群水平的對(duì)比（x±s）

表3 各組補(bǔ)體水平情況比較分析（x±s）

2.4 合并組免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平與肝功能的相關(guān)性 IgA、IgG、IgM，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫學(xué)指標(biāo)和C3、C4 補(bǔ)體水平, 同ALT、ALB、TBIL 和PTA 等肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析，見表4。

表4 合并組免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平與肝功能的相關(guān)性

3 討論

PBC 是臨床較為常見的肝臟疾病,女性發(fā)病率高于男性，男女比例約為1:9，其中年齡段在40~60歲的女性群體占據(jù)了其中的70%以上[6]。 PBC 早期發(fā)病后，患者并無特異性癥狀，部分患者經(jīng)檢測(cè)后肝功能會(huì)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)出右上腹不適、乏力等癥狀。 目前，部分PBC 的發(fā)病原因并不完全明確，但絕大部的研究認(rèn)為是由膽道阻塞,膽汁淤積而引起[7]。 一般認(rèn)為，PBC 是一種自身免疫性疾病，臨床上病情緩解與惡化交替出現(xiàn)，常伴有甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，體液免疫顯著異常，抗線?？贵w陽性率達(dá)90%~100%，80%患者其滴度大于1:80[8]。本研究納入的PBC 患者中, 合并自身免疫性疾病患者43 例，其中甲狀腺炎為最高21 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡位居其后，分別有10 例、7 例和5 例。

PBC 盡管自身也被認(rèn)為是一種免疫性疾病，與其它自身免疫性疾病有著類似的免疫學(xué)病變機(jī)制,但是同樣會(huì)受到遺傳因素和環(huán)境因素的聯(lián)合作用而觸發(fā)。 機(jī)體免疫系統(tǒng)的構(gòu)成中，免疫球蛋白是不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容，常見的IgA、IgG 和IgM 等因子，構(gòu)成了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，是其重要的構(gòu)成部分[9]。 受到遺傳易感性和環(huán)境觸發(fā)的因素作用，機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫機(jī)制會(huì)發(fā)生紊亂,免疫功能因此出現(xiàn)異常，B 淋巴細(xì)胞活性化并產(chǎn)生大量的抗體，導(dǎo)致體液免疫亢進(jìn)，抗原抗體復(fù)合物的形又會(huì)繼發(fā)補(bǔ)體系統(tǒng),進(jìn)而造成C3、C4 水平的下降[10]。 因此，對(duì)于PBC 患者而言，機(jī)體普遍存在免疫球蛋白因子水平升高（或正常范圍但偏高）,補(bǔ)體水平下降到現(xiàn)象，而這一現(xiàn)象在合并自身免疫性疾病后，表現(xiàn)得尤為明顯, 這也直接解釋了PBC 合并自身免疫性疾病患者免疫功能的紊亂, 由此引發(fā)的影響[11]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并組、單純組和參照組之間，IgA、IgG 和IgM 水平依次呈現(xiàn)出不斷下降的趨勢(shì)，即合并組最高，單純組其次，參照組最低，相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在C3、C4 補(bǔ)體水平方面，合并組＜單純組＜參照組，相互比較后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,這一結(jié)果符合臨床對(duì)P BC 合并自身免疫性疾病患者免疫球蛋白和補(bǔ)體水平變化的研究。

國外關(guān)于PBC 的發(fā)病機(jī)制研究比較多, 有研究發(fā)現(xiàn)免疫反應(yīng)異常和調(diào)節(jié)失衡是重要的發(fā)病機(jī)制之一[12]。T 細(xì)胞亞群水平的變化,與免疫反應(yīng)密切相關(guān),其調(diào)節(jié)的失衡是造成膽管和肝細(xì)胞破壞的重要因素之一[13]。T 細(xì)胞亞群因子中,CD4+細(xì)胞和CD 8+細(xì)胞是兩個(gè)比較活躍的細(xì)胞因子，扮演著非常重要的角色。 有研究認(rèn)為，在PBC 患者中，CD4+細(xì)胞的異常表達(dá)（活化和增殖），可能與患者免疫功能異常有直接的聯(lián)系,是造成免疫功能下降的主要原因[14]。 CD8+細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，會(huì)參與PBC 患者膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞的破壞, 增殖后的CD8+細(xì)胞選擇性集中在肝組織病灶,而患者機(jī)體獨(dú)特的炎性反應(yīng), 會(huì)促進(jìn)NK 細(xì)胞從外周血中向病灶轉(zhuǎn)移，隨后逐漸發(fā)生調(diào)往，水平因此而下降[15]。 本研究結(jié)果顯示，參照組CD4+和CD4+/CD8+低于合并組與單純組，CD8+高于合并組與單純組（P＜0.05），而合并組和單純組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,表明了PBC 患者與正常人群的T 細(xì)胞亞群水平存在差異, 但是單純性PBC 患者與合并自身免疫性疾病PBC 患者之間，T 細(xì)胞調(diào)節(jié)失衡和免疫反應(yīng)異常并無太大的區(qū)別。

PBC 作為一種肝臟疾病，對(duì)其的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，肝功能指標(biāo)是極為重要的指標(biāo)內(nèi)容之一。 ALT、ALB、TBIL 和PTA 等肝功能指標(biāo)均比較常見，ALT和ALB 是急性肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志，TBIL 反映了膽管缺失的嚴(yán)重程度，PTA 能夠判斷干細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度及預(yù)后[16]。 本研究針對(duì)PBC 合并自身免疫性疾病患者的免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平，與ALT、ALB、TBIL 和PTA 等肝功能指表的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示IgA、IgG、IgM 和CD4+與ALT、TBIL 呈正相關(guān) （P＜0.05），CD8+、C3 和C4 與ALT、TBIL 呈負(fù)相關(guān) （P＜0.05）；CD8+、C3 和C4 與ALB、PTA 呈正相關(guān) （P＜0.05），IgA、IgG、IgM 和CD4+與ALB、PTA 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。 由此不難看出，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)常見肝臟功能指標(biāo)的檢測(cè)和評(píng)價(jià),對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后意義重大。

綜上所述，PBC 合并自身免疫性疾病患者免疫學(xué)指標(biāo)及補(bǔ)體水平的變化發(fā)展,與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān), 加強(qiáng)對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)和補(bǔ)體水平,以及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)病情評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。