狄華，楊艷，徐經(jīng)安，任曉璐

（安陽市婦幼保健院病理產(chǎn)二科，河南 安陽455000）

不良臨床妊娠結(jié)局的發(fā)生率的上升,能夠?qū)е略挟a(chǎn)婦及新生兒臨床預(yù)后的惡化,增加圍產(chǎn)期病死的風(fēng)險(xiǎn)[1]。 部分地區(qū)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不良臨床妊娠結(jié)局的發(fā)生率可超過3%以上，且在部分高危人群中，其具有進(jìn)一步的上升趨勢[2]。 臨床上不同的因素均能夠參與到不良妊娠結(jié)局的發(fā)生發(fā)展過程中，細(xì)胞因子的改變，能夠影響到母體及胎兒的生長發(fā)育、胎盤血管的病理改變、臍帶血流動力學(xué)的紊亂，進(jìn)而參與到妊娠結(jié)局的影響中。 維生素D3（25-(OH)D3）是反應(yīng)患者體內(nèi)生理性維生素D活性的指標(biāo)，其能夠參與導(dǎo)致骨質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激性損傷過程，影響胎盤血管病變，調(diào)控微小動脈的損傷性修復(fù)[3]；Ⅰ型膠原交聯(lián)C 末端肽（CTX-1）是反應(yīng)骨質(zhì)吸收的指標(biāo)，在破骨細(xì)胞活性上升或者骨質(zhì)分解代謝增加的過程中，CTX-1 的表達(dá)可明顯上升;Ⅰ型前膠原羧基端前肽（PINP）是反應(yīng)骨質(zhì)形成的指標(biāo),在成骨細(xì)胞活性增加或者骨間質(zhì)成分沉積的過程中，PINP 可顯著的波動[4]。 為了揭示25-(OH)D3、CTX-1、PINP 的表達(dá)與妊娠結(jié)局的關(guān)系,從而為臨床上相關(guān)孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局的評估提供參考，本次研究選取2017 年3 月至2018年4 月在我院就診在的孕婦103 例, 探討了25-(OH)D3、CTX-1、PINP 的表達(dá)情況, 并分析了相應(yīng)孕產(chǎn)婦的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2018 年4 月在我院就診的孕婦103 例，年齡21～31 歲，平均年齡27.84±5.03 歲；孕周28～36 周，平均孕周32.41±8.66 周。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴單胎妊娠；⑵妊娠末次月經(jīng)準(zhǔn)確，孕周≥28 周；⑶年齡≥18 周歲；⑷產(chǎn)婦及家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥;⑵合并有甲狀腺疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病。 根據(jù)血清25-(OH)D3 水平將孕婦分為充足組≥30ng/ml、 不足組10～29.9 ng/ml 和缺乏組＜10ng/ml。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有入組的孕產(chǎn)婦，在入院后第二天常規(guī)采集患者肘部靜脈血4ml，自然凝固后采集上層清亮液體，-20℃放置冰箱保存。采用上海雨婷生物科技公司生產(chǎn)的色譜分析檢測儀器（Biotetic-2008）及該公司配套試劑進(jìn)行25-(OH)D3 的檢測，按照說明書試劑盒檢測相關(guān)流程進(jìn)行操作;采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DX800 免疫發(fā)光儀器及配套試劑進(jìn)行CTX-1 及PINP 檢測，室內(nèi)質(zhì)量控制符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s 表示， 多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦CTX-1 及PINP 水平比較 缺乏組孕婦血清CTX-1 和PINP 水平明顯低于充足組和不足組（P＜0.05）；不足組孕婦血清CTX-1 和PINP水平明顯低于充足組（P＜0.05）；見表1。

表1 各組孕婦CTX-1 及PINP 水平比較

2.2 相關(guān)性分析 將孕婦血清25-(OH)D3 水平與CTX-1、PINP 進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：血清25-(OH)D3 水平與CTX-1、PINP 呈正相關(guān)（r=0.503 和0.300，P＜0.05）。

2.3 各組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較 缺乏組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫比例明顯高于充足組和不足組（P＜0.05），而出生后5min Apgar 評分和新生兒股骨長明顯低于充足組和不足組(P＜0.05)。 見表2。

表2 各組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

3 討論

母體合并癥、妊娠晚期的并發(fā)癥，均能夠促進(jìn)不良臨床妊娠結(jié)局的發(fā)生,在合并有基礎(chǔ)代謝性疾病的孕產(chǎn)婦中,不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率可進(jìn)一步的上升[5]。 臨床上不良妊娠結(jié)局的改善，不僅能夠增加非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)率,同時(shí)還能夠?qū)е绿簩m內(nèi)窘迫、低體重出生兒等的風(fēng)險(xiǎn)，影響到新生兒遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局[6,7]。 維生素D 的代謝異常，能夠在不良妊娠結(jié)局的發(fā)生過程中發(fā)揮作用,現(xiàn)階段臨床上缺乏對于相關(guān)孕產(chǎn)婦的血清學(xué)評估性指標(biāo)。 本次研究通過對于25-(OH)D3、CTX-1、PINP 的分析研究，不僅能夠揭示維生素D 對于妊娠結(jié)局的具體影響,同時(shí)還能夠?yàn)榕R床上孕產(chǎn)婦的臨床預(yù)后的評估提供定量化的血清學(xué)指標(biāo)。

25-(OH)D3 是維生素D 體內(nèi)的代謝活性因子，其不僅能夠參與到骨質(zhì)代謝及鈣磷代謝過程，同時(shí)還能夠參與到胎兒的體格生長發(fā)育,促進(jìn)胎兒的骨骼細(xì)胞的分化成熟。25-(OH)D3 對于體內(nèi)炎癥反應(yīng)的抑制作用,能夠避免炎癥因子誘導(dǎo)的胎盤血管的損傷，保護(hù)胎兒的生長發(fā)育過程[4]。 相關(guān)研究還認(rèn)為，25-(OH)D3 能夠通過提高胎膜上皮細(xì)胞的損傷修復(fù)能力，進(jìn)而維持妊娠晚期胎膜的張力，降低胎膜早破的發(fā)生率[8,9];CTX-1 是反應(yīng)骨形成及骨吸收的指標(biāo)，在骨質(zhì)破壞的過程中，骨間質(zhì)細(xì)胞成分的分解能夠顯著促進(jìn)CTX-1 的釋放[10]；PINP 是膠原纖維分解后釋放的羧基末端結(jié)構(gòu),其能夠反應(yīng)骨重建和骨轉(zhuǎn)化的生理過程。 在孕產(chǎn)婦體內(nèi)，由于胎兒體格發(fā)育、骨骼形成等因素的影響，CTX-1 及PINP 可保持顯著的動態(tài)平衡過程[11]。 部分研究者探討了25-(OH)D3 在孕產(chǎn)婦體內(nèi)的表達(dá)情況,認(rèn)為25-(OH)D3 的表達(dá)下降與胎膜早破的發(fā)生有關(guān)[9]，但缺乏對于CTX-1、PINP 的分析。

CTX-1、PINP 是反應(yīng)孕產(chǎn)婦體內(nèi)骨質(zhì)代謝或者骨質(zhì)轉(zhuǎn)化的指標(biāo),二者的表達(dá)能夠在一定程度上影響到胎兒生長發(fā)育,可以發(fā)現(xiàn)在25-(OH)D3 較低的孕產(chǎn)婦中，CTX-1、PINP 的表達(dá)也明顯的下降，同時(shí)隨著25-(OH)D3 的表達(dá)濃度的下降,相關(guān)指標(biāo)的下降具有進(jìn)一步的趨勢,提示了25-(OH)D3 濃度的維持對于孕產(chǎn)婦體內(nèi)骨質(zhì)代謝性指標(biāo)的重要意義。 臨床上對于維生素D 缺乏或者攝入不足的孕產(chǎn)婦,應(yīng)及時(shí)監(jiān)測CTX-1、PINP,必要時(shí)通過補(bǔ)充生理性的維生素D，進(jìn)而補(bǔ)充孕產(chǎn)婦的正常生理代謝需要。 相關(guān)關(guān)系分析研究也可見，血清25-(OH)D3 水平與CTX-1、PINP 呈正相關(guān), 提示了25-(OH)D3 的表達(dá)與相關(guān)骨質(zhì)代謝性指標(biāo)的關(guān)系較為密切，這主要由于25-(OH)D3 的表達(dá)波動, 能夠通過影響到膠原纖維的分解速度、干預(yù)骨沉積過程，進(jìn)而影響到CTX-1、PINP 的表達(dá)情況。 本次研究重點(diǎn)探討了25-(OH)D3 的表達(dá)與孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局的關(guān)系, 可以發(fā)現(xiàn)在25-(OH)D3 缺乏的孕產(chǎn)婦中,早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫的比例可明顯的上升,而5min Apgar 評分和新生兒股骨長明顯的下降, 提示了25 -(OH)D3 的缺乏能夠?qū)е虏涣寂R床妊娠結(jié)局的發(fā)生。 通過薈萃分析相關(guān)文獻(xiàn)， 考慮由于25-(OH)D3 缺乏導(dǎo)致的下列幾個(gè)方面的病理性作用有關(guān)[12-14]：⑴25-(OH)D3的缺乏，能夠?qū)е绿簩m內(nèi)生長發(fā)育的異常，影響到胎兒對于缺氧的耐受能力， 從而增加了胎兒宮內(nèi)窘迫及剖宮產(chǎn)率；⑵25-(OH)D3 的缺乏，能夠?qū)е鹿琴|(zhì)形成的異常，影響股骨長度。 同時(shí)胎兒肺部透明膜細(xì)胞或者II 型肺泡上皮細(xì)胞的發(fā)育異常，增加了出生后窒息的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致出生后5min Apgar評分的下降。 潘穎等[15]研究者也發(fā)現(xiàn)，25-(OH)D3下降的孕產(chǎn)婦，其股骨縮短的發(fā)生率可上升3%左右,同時(shí)25-(OH)D3 的缺乏程度越高,股骨發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

綜上所述，25-(OH)D3 與孕產(chǎn)婦體內(nèi)骨質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)密切相關(guān),同時(shí)25-(OH)D3 的缺乏能夠增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。