趙躍　陳衍荍

摘要：隨著醫(yī)用耗材零加成政策的有效實(shí)施，對(duì)控制百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料提出了更高的管理要求，本文分析了醫(yī)院管理中醫(yī)用耗材的現(xiàn)狀及不合理的原因，通過(guò)數(shù)據(jù)分析出臺(tái)科學(xué)控制耗占比的相關(guān)方案，對(duì)降低醫(yī)院耗占比有借鑒意義。

關(guān)鍵詞：零加成;耗占比;科學(xué)控耗;借鑒意義

國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中要求“醫(yī)院平均百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元左右”[1-2]。隨著浙江省在公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)用耗材零差率銷售政策，保障臨床需求的同時(shí)加強(qiáng)耗材管控成為了當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重要議題[3]。本文通過(guò)醫(yī)院2018—2020年耗材使用情況，探索耗占比偏高的原因，通過(guò)數(shù)據(jù)分析出臺(tái)控制耗占比的相關(guān)方案，完善耗材管理制度，即在既定的醫(yī)用耗材開(kāi)銷下，醫(yī)院的收入提升不再依賴于醫(yī)用耗材[4]，從而達(dá)到降低耗占比的目的。

一、現(xiàn)狀分析

（一）2018年醫(yī)院耗材使用現(xiàn)狀

2018年醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位2008張，年手術(shù)量21 309次，2018年醫(yī)用耗材的采購(gòu)金額為30 345.48萬(wàn)元，其中衛(wèi)生材料23 787.33萬(wàn)元，化驗(yàn)材料6 009.59萬(wàn)元;低值易耗548.56萬(wàn)元。醫(yī)用耗材使用量排前三的科室分別是手術(shù)室占比47.88%，介入室占比11.86%，麻醉科占比10.42%。使用量最多的耗材依次為普外科吻合器、止血材料、醫(yī)用高分子及制品，大多為進(jìn)口產(chǎn)品。

（二）影響醫(yī)用耗材耗占比的主要原因

醫(yī)用耗材作為醫(yī)院成本管理的三大核心之一[5-7]，手術(shù)室為醫(yī)用耗材的主要領(lǐng)用科室，消耗金額排名前10的耗材其中9種耗材是進(jìn)口產(chǎn)品。影響耗占比的主要原因有：1.醫(yī)用耗材的采購(gòu)品種結(jié)構(gòu)不合理[8]，例如醫(yī)學(xué)圖像體外定位貼等不可收費(fèi)的高值耗材增多，增加醫(yī)院成本負(fù)擔(dān);以及手術(shù)室、介入、麻醉類耗材大多為高價(jià)格的進(jìn)口產(chǎn)品。2.醫(yī)用耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，藥品有合理用藥指南及標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)用耗材沒(méi)有相應(yīng)的使用標(biāo)準(zhǔn)和指南[9]，例如相同術(shù)式下止血材料的選擇及用量差異性顯著。3.新增醫(yī)用耗材準(zhǔn)入原則不完善，由于醫(yī)用耗材品種多樣，耗材的準(zhǔn)入主要以臨床科室的需求為主導(dǎo)，職能科室缺乏一定的專業(yè)知識(shí)。4.院內(nèi)醫(yī)用耗材招標(biāo)周期時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致部分耗材最新最低價(jià)格滯后，檢驗(yàn)試劑類耗材特別明顯。5.醫(yī)用耗材缺乏精細(xì)化管理手段，大部分耗材采用寄銷模式，耗材備庫(kù)成本過(guò)高，且管理層面無(wú)法把控科室耗材的有效使用率，容易導(dǎo)致耗材過(guò)期。

二、控制醫(yī)用耗材耗占比的對(duì)策

（一）定期梳理醫(yī)用耗材陽(yáng)光最低價(jià)

目前，醫(yī)院在用醫(yī)用耗材采購(gòu)類別主要分為陽(yáng)光采購(gòu)、集中采購(gòu)以及備案采購(gòu)，在耗材價(jià)格管理上需緊跟省級(jí)的“陽(yáng)光采購(gòu)”和省級(jí)價(jià)格聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)，從源頭把控醫(yī)用耗材進(jìn)院價(jià)格[11]，耗材管理員需定期對(duì)陽(yáng)光最低價(jià)進(jìn)行更新，對(duì)超過(guò)最低價(jià)的耗材與供貨商進(jìn)行談判，定期進(jìn)行梳理。

（二）引入成本考核概念梳理

由于檢驗(yàn)新項(xiàng)目因生產(chǎn)單位研發(fā)、原材料價(jià)格等成本的增高，項(xiàng)目成本占比偏高[12]。引入成本考核概念，以供貨商為單位制定考核比例，根據(jù)每測(cè)試成本比例梳理試劑價(jià)格。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查看檢驗(yàn)項(xiàng)目在實(shí)際使用中的計(jì)費(fèi)情況[13-14]。通過(guò)供貨商考核金額（收費(fèi)金額×考核比例）與該供貨商試劑消耗總金額進(jìn)行對(duì)比，調(diào)整考核比例梳理試劑價(jià)格。

（三）調(diào)整在用耗材結(jié)構(gòu)框架

近年來(lái)隨著國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材的質(zhì)量不斷地提升，在精度及性能上越來(lái)越向進(jìn)口產(chǎn)品看齊。例如醫(yī)院使用量最多的耗材普外科吻合器，以直腸癌根治術(shù)中為例，對(duì)病人隨訪至術(shù)后3個(gè)月，患者的生活質(zhì)量、術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)比較證實(shí)國(guó)產(chǎn)吻合器并未產(chǎn)生其他可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的并發(fā)癥或不適感，吻合效果牢固，臨床使用效果安全可行[15-16]。因而在不影響治療效果的前提下引入國(guó)產(chǎn)高值耗材調(diào)整耗材結(jié)構(gòu)框架，供臨床選擇降低耗占比。

（四）控制重點(diǎn)高值耗材使用量

通過(guò)大數(shù)據(jù)分析方法，對(duì)醫(yī)院耗材使用量進(jìn)行分析，將可代替且消耗量大的高值耗材列為重點(diǎn)管控對(duì)象，這類耗材的特點(diǎn)是臨床使用量大，醫(yī)院對(duì)材料的適應(yīng)癥把握不嚴(yán)、超常規(guī)范圍使用現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)等問(wèn)題[17]。根據(jù)醫(yī)院情況分析將可吸收止血紗布納入重點(diǎn)管控對(duì)象，將使用量控制在每月規(guī)定范圍內(nèi)，超出范圍需上報(bào)醫(yī)務(wù)部進(jìn)行審批，并引入其他國(guó)產(chǎn)止血材料供臨床選擇。

（五）確定耗占比納入績(jī)效考核管理

加強(qiáng)醫(yī)用耗材的使用管理，可具體到單病種下耗材使用總量、耗占比、手術(shù)病人均次費(fèi)用、百元醫(yī)療收入耗材占用金額等數(shù)據(jù)，按照平均值對(duì)每個(gè)醫(yī)療組及科室制定出耗占比目標(biāo)值并進(jìn)行季度考核，年底獎(jiǎng)懲。對(duì)于未達(dá)到目標(biāo)值的醫(yī)療組及科室分析具體原因提出整改意見(jiàn)，并進(jìn)行公示，為臨床使用耗材提供科學(xué)依據(jù)，控制耗材費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（六）采用代銷模式實(shí)現(xiàn)耗材精細(xì)化管理

隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，一套科學(xué)的管理辦法能實(shí)現(xiàn)代銷模式下的耗材精確管理，例如二級(jí)庫(kù)管理系統(tǒng)、SPD智慧物流系統(tǒng)等模式，其核心理念是將物權(quán)放在供應(yīng)商處，直到科室掃碼消耗，物權(quán)才轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，每個(gè)月進(jìn)行定期結(jié)算，降低醫(yī)院的物資占用，避免耗材出現(xiàn)擠壓過(guò)期的情況，從管理層面上把控科室耗材的有效使用率，給醫(yī)院節(jié)約成本，控制耗占比。

三、2019年醫(yī)院耗材管理成效

第一，醫(yī)院全面梳理在用檢驗(yàn)病理試劑，共梳理檢驗(yàn)試劑308項(xiàng)，病理試劑181項(xiàng)，降價(jià)的產(chǎn)品307項(xiàng)，與原價(jià)持平的產(chǎn)品131項(xiàng)，停用51項(xiàng)，停用試劑項(xiàng)目移至性價(jià)比高的設(shè)備上進(jìn)行開(kāi)展。按照2018年試劑的采購(gòu)量測(cè)算，年度節(jié)約金額約480萬(wàn)元，下降比例約為8%。醫(yī)院常用陽(yáng)光采購(gòu)的衛(wèi)生材料共計(jì)321種，對(duì)其中有152種高于陽(yáng)光采購(gòu)最低價(jià)的衛(wèi)生材料與供貨商談判進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。

第二，醫(yī)院對(duì)吻合器、止血材料等重點(diǎn)管控耗材的品牌進(jìn)行梳理，根據(jù)臨床開(kāi)展的手術(shù)需求引入國(guó)產(chǎn)可代替產(chǎn)品，并按月份限制止血耗材的領(lǐng)用量，在手術(shù)允許下鼓勵(lì)使用國(guó)產(chǎn)耗材。2019年手術(shù)量為22 861例，同比增幅7.3%，隨機(jī)抽取7項(xiàng)單病種材料收費(fèi)情況，并對(duì)吻合器、止血材料進(jìn)行金額統(tǒng)計(jì)得到以下圖表。表1為耗材梳理前后單病種平均材料收費(fèi)統(tǒng)計(jì)表，圖1為國(guó)產(chǎn)/進(jìn)口止血類材料使用情況，圖2為各品牌腔鏡吻合器耗材使用情況。這些圖表可以看到醫(yī)院2019年止血類材料使用量大大減少，國(guó)產(chǎn)腔鏡吻合器使用比例增加，在手術(shù)量增加情況下減少術(shù)中材料收費(fèi)，控制耗占比。

第三，醫(yī)院共組織4次醫(yī)用耗材管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)新增耗材進(jìn)行專業(yè)性審核，審議共約282項(xiàng)醫(yī)用耗材及試劑申請(qǐng)單，審議通過(guò)197項(xiàng)，審議不通過(guò)及停用79項(xiàng)，8項(xiàng)另行談判，嚴(yán)格把控新增醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入，避免醫(yī)生個(gè)人對(duì)高值醫(yī)用耗材的品牌選擇擁有絕對(duì)的選擇權(quán)。

第四，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)出近兩年耗占比情況，計(jì)算平均值，按照平均值給科室及醫(yī)療組制定出耗占比指標(biāo)，對(duì)超出指標(biāo)的管理人員及科室進(jìn)行績(jī)效考核并公示[18-19]。2019年未完成指標(biāo)的醫(yī)療組為11組，科室為5組，相比于2018年指標(biāo)完成率有所提高，利用績(jī)效考核控制耗占比指標(biāo)。

第五，2019年底醫(yī)院在SPD智慧物流管理模式下，對(duì)耗材進(jìn)行條碼管控，主動(dòng)推送。對(duì)于高值耗材賦予院內(nèi)SPD條形碼，進(jìn)行一物一碼管理;對(duì)于低值耗材根據(jù)科室使用量以定數(shù)包的形式作為院內(nèi)最小的流通單位，掃碼進(jìn)行消耗，避免了耗材的浪費(fèi)。這種由第三方公司向供貨商收取服務(wù)費(fèi)對(duì)耗材進(jìn)行再加工，再配送的代銷模式，減少了醫(yī)院耗材管理成本，實(shí)現(xiàn)耗材精細(xì)化管理。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)用耗材作為醫(yī)院三大成本支出之一，其品種規(guī)格繁多，在臨床上廣泛運(yùn)用，通過(guò)上述控制耗占比的相關(guān)對(duì)策，醫(yī)院每百元衛(wèi)生材料占比從2018年的23.43%下降到2019年的22.90%，初步完成了國(guó)家的政策要求。但控制耗占比一定程度限制了部分高值耗材的使用量，影響了患者診療效果。在保障患者術(shù)后質(zhì)量的同時(shí)，更高效地減輕患者就醫(yī)花費(fèi)的負(fù)擔(dān)是醫(yī)院接下來(lái)的工作內(nèi)容。

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作者簡(jiǎn)介：趙 躍（1993—），男，浙江溫州人，工程師，本科，主要從事公共管理研究。