趙永會，郭偉婷，張偉濤，呂彥英

(1.石家莊市鹿泉區(qū)動物衛(wèi)生監(jiān)督所，河北 石家莊 050200 ； 2.河北省農業(yè)產業(yè)技術體系奶牛創(chuàng)新團隊石家莊綜合試驗推廣站，河北 石家莊 050000 ； 3.石家莊市畜牧技術推廣站，河北 石家莊 050000 ； 4.河北省畜牧總站， 河北 石家莊 050035)

奶牛皺胃變位是指奶牛皺胃的正常位置發(fā)生改變的疾病，分左方變位和右方變位2種。左方變位是皺胃通過瘤胃下方移行到左側腹腔，嵌留在瘤胃與腹壁之間；右方變位是皺胃扭轉后形態(tài)和位置發(fā)生變化,但皺胃仍位于腹腔右側。關于奶牛皺胃右方變位確切的發(fā)病機制和扭轉方向尚存在爭議[1]。我國1980年版(第1版)農業(yè)高校教材《家畜外科學》[2]，對奶牛皺胃右方變位的描述是：“若皺胃位置仍偏于右腹腔，但可向右后方呈順時針方向扭轉至瓣胃的后上方，而將皺胃置于肝臟和右腹壁之間；也可向右前方呈逆時針方向扭轉到瓣胃的前上方，而將皺胃置于網(wǎng)胃和膈肌之間”。2002年版《家畜內科學》(第3版)[3]的描述是：“皺胃從正常的解剖位置以順時針方向扭轉到瓣胃的后上方，而置于肝臟和右腹壁之間。皺胃扭轉通常在瓣-皺孔附近以垂直平面旋轉，從右側看為順時針方向扭轉(如圖1[3]和圖2[3]對比所示)，扭轉一般呈180°～270°，嚴重的可達540°”。1984年華南農學院王樹誠、解放軍獸醫(yī)大學錢鋒等相繼報道了該病[4]。而后，隨著我國奶牛集約化生產的普及和獸醫(yī)水平的提高，奶牛皺胃右方變位方面的研究報道大量出現(xiàn)，但都是一些治療性的、以外科為主的報道[5]，有關皺胃右方變位扭轉方向的描述，基本上仍引用教科書的觀點。

圖1 皺胃和瓣胃正常位置右側觀[3]瘤胃被大網(wǎng)膜、瓣胃被小網(wǎng)膜所覆蓋

圖2 皺胃順時針扭轉右側觀[3]

2003-2018年間，筆者累計手術治療奶牛皺胃變位1 273例，其中右方變位133例。通過長期的手術臨床實踐，形成了成熟的復位方法，對奶牛皺胃右方變位造成的胃腸道位置變化有了清晰的印象，尤其是對病變皺胃的扭轉方向有了自己的一點不同的見解，筆者認為教科書中關于皺胃右方變位扭轉方向的判斷與實際存在差異，應為：“從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，以其兩端連線為軸(如圖3所示)，以逆時針方向扭轉180°。皺胃的前端(底部)首先沿右腹壁向上突出，皺胃大彎由朝向腹側變?yōu)槌虮硞取Ｕ麄€皺胃也從腹底位置上翻過來(如圖3和圖4對比，圖5[6]和圖6[6]對比所示)。病變初期，皺胃膨脹程度小，置于右腹腔前下方，瓣胃的前方，擠在網(wǎng)胃、膈和右腹壁之間；病變晚期，皺胃內積氣積液增多而迅速膨大，因前方受肝和膈的阻擋，會向后上方擴張至最后肋弓處，幾乎占據(jù)整個腹腔右側，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間”。具體報告如下。

1 對皺胃右方變位的扭轉方向的分析判斷

筆者對皺胃扭轉方向的判斷主要是來自復位方法的啟發(fā)。遇到第1例右變病例時，曾按照“向右后方呈順時針方向扭轉至瓣胃的后上方”和“向右前方逆時針方向扭轉到瓣胃的前上方”這一理論，試圖將放氣排液減壓后的病變皺胃單純地順時針、逆時針方向撥動，但皺胃位置不發(fā)生變動，不能使皺胃復位。于是，首先參照左方變位整復時的手法，試圖尋找幽門部大網(wǎng)膜并牽拉出來，同時前推瓣胃[1]、下壓皺胃[7]，試圖促使瓣胃和皺胃回歸到各自正常的解剖位置。經多次嘗試，結果皺胃順利地沿右腹壁翻轉下移，從牛體后面看，整個皺胃體按順時針方向旋轉180°，皺胃大彎由朝向背側恢復為朝向腹側，回到其正常解剖位置(如圖3和圖4對比，圖5[6]和圖6[6]對比所示)。接下來幽門部大網(wǎng)膜從腹內翻出暴露，容易地在切口下方找到，提起大網(wǎng)膜即順利完成了復位。右方變位的復位有3個手法：下壓皺胃、前推瓣胃、拉出幽門部大網(wǎng)膜，這三者又相互聯(lián)系，完成1個手法可能另外1個甚至2個也可復位成功。筆者在臨床實踐中通常只采用下壓皺胃即可完成復位(如圖7[6]所示)。不論采用哪個手法，就皺胃這一個體而言，就是下壓使其翻轉180°才能完成復位。所以筆者認為，奶牛皺胃右方變位的扭轉就是皺胃體從正常解剖位置向上翻轉180°而來的，具體可以描述為：“從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，以其兩端連線為軸(如圖3所示)，以逆時針方向扭轉180°。皺胃大彎沿右腹壁向上突出，由朝向腹側變?yōu)槌虮硞?。整個皺胃也從腹底位置上翻過來(如圖3和圖4對比，圖5[6]和圖6[6]對比所示)。

圖3 瘤胃、瓣胃和皺胃解剖位置示意圖(右側觀)

圖4 皺胃右方變位示意圖(右側觀)

圖5 瘤胃、瓣胃、皺胃解剖位置示意圖(橫斷面)[6]

圖6 皺胃右方變位示意圖(橫斷面)[6]

圖7 皺胃右方變位整復方法示意圖(橫斷面)[6]

另外，在臨床上，對危重癥病例進行排液處理時，刺破皺胃的放液口，會選擇在易操作的切口處或切口前方，皺胃復位后，此縫合口由復位前的向上向外變?yōu)橄蛳孪騼?，位于腹底。也從側面印證了筆者的判斷。

2 對皺胃在瓣胃的“后上方”、“前上方” 這一臨床癥狀的分析解釋

在臨床上，采用右肷部切口，打開腹腔，在筆者遇到的133個病例中，有107個重癥病例，表現(xiàn)為：病變皺胃外表呈紫紅色，暴露于切口處或切口前方，呈直徑大于30 cm的類似球形，幾乎占據(jù)整個腹腔右側(如圖4和圖6[6]虛線所示)，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間。有26例癥狀較輕，表現(xiàn)為：病變皺胃體積不是特別大，在切口處不能看到，伸手探查，呈直徑小于20 cm的類似球形，置于右腹腔前下方(如圖4和圖6[6]實線所示)，瓣胃的前方，擠在網(wǎng)胃、膈和右腹壁之間。好像符合文獻論述的“向右后方呈順時針方向扭轉至瓣胃的后上方；也可向右前方呈逆時針方向扭轉到瓣胃的前上方”的解釋。在筆者手術實際操作過程中，將“后方扭轉”的病變皺胃放氣排液減壓后，會恢復到近似于“前方扭轉”的狀態(tài)(如圖4和圖6[6]虛線、實線比較所示)，所以，筆者認為這是皺胃右方變位同一病癥的不同病程發(fā)展階段，是“初期”和“晚期”之別。病程初期，隨著皺胃180°向上翻轉，瓣胃會被病變皺胃牽拉而向后向內移位，位于皺胃的腹側和后方，皺胃就好像跑到了瓣胃的前面，置于右腹腔前下方，擠在瓣胃、網(wǎng)胃和膈、右腹壁之間。扭轉的皺胃體積不是特別大，甚至只是皺胃前端(胃底)部分的扭轉。隨著病程發(fā)展，胃內積氣積液增多，皺胃體積脹大，十二指腸也會被牽拉向前向內移位，與皺胃和瓣胃相互擠壓成團，絕大多數(shù)病例會在較短時間內(1天或數(shù)天)，因為幽門與十二指腸連接部完全折疊而形成梗塞，皺胃進而迅速大量積氣、積液，因前方受肝和膈的阻擋，會向后向上擴張至最后肋弓處，皺胃又好像跑到了瓣胃的后面去了，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間，形成重癥病例。

3 對皺胃變位形成的分析探討

奶牛皺胃變位發(fā)病率高的原因有很多，筆者認為與奶牛自身特殊的反芻胃生理結構有著重要的關系。當皺胃發(fā)生積氣脹大時，皺胃的游離性會造成其位置發(fā)生變化，若被硬質的瘤胃、瓣胃及腹壁卡住，不能自行復位，就會形成皺胃變位。

3.1 皺胃的游離性，會造成其位置發(fā)生變化，形成皺胃變位。奶牛皺胃在腹腔內的正常位置主要依靠瓣胃皺胃連接部(瓣皺口)和幽門部的固定，皺胃前端(胃底)粗大，大彎凸朝向下向左(如圖3所示)。當奶牛皺胃出現(xiàn)積氣脹大后，處于一種不安分狀態(tài)，游離性增大，在奶牛運動時，受皺胃兩端(瓣皺口和幽門部)牽拉和阻擋的固定作用限制，不能向前后移動，會以幽門部和瓣皺口兩端連線為軸(如圖3所示)，在腹腔左右擺動，若有強外力(如猛烈起臥、跳躍、奔跑、爬跨或摔倒)作用，擺動幅度會更大。大幅度的擺動會造成皺胃沿光滑的腹腔內壁向左右突出，向左突(順勢向前，突圍較容易，所以臨床上，此種情形較多)，當突破瘤胃這一關(積氣的皺胃，雖體積變大，但質地較軟，在外力作用下易變形，具有突破能力)，沿腹底移行到左側腹腔，若被瘤胃在腹底卡住，就會形成左方變位。皺胃向右突(逆勢而上，突圍不容易，所以臨床上，此種情形較少)，發(fā)生180°折疊，被右腹壁卡住，形成右方變位。筆者遇到的26個輕癥病例都是先期診斷為左方變位，還未經治療，又轉為右方變位的特殊情況[7]；另外，筆者在臨床上還遇到過2個特殊的病例，一個是左方變位的奶牛，術前摔倒，自行復位的特殊病例；一個是左方變位奶牛，手術中已將皺胃予以復位，尚未固定，術中摔倒，繼續(xù)手術時，病變皺胃再次出現(xiàn)在腹腔左側，形成典型的左方變位。以上這些特殊病例都印證了積氣脹大皺胃游離性較大，容易發(fā)生位置變化。

3.2 瘤胃、瓣胃及腹壁的硬質性，卡住變位的皺胃，形成皺胃變位。奶牛的瘤胃巨大，占據(jù)腹腔左半部，其下半部還伸到腹腔的右半部，且內容物為飼草團，質地較硬。積氣脹大皺胃通過瘤胃下面移至左側腹腔后，若被瘤胃在腹底卡住，不能自行復位，形成左方變位。病變皺胃在腹腔右側向上翻轉180°后，瓣胃被病變皺胃牽拉而向后向內移位，位于皺胃的腹側，瓣胃比瘤胃的質地還要硬，積氣脹大的皺胃，若被卡在瓣胃(瘤胃在瓣胃左側起間接支持作用)和右腹壁這2個硬物之間，不能自行復位，形成右方變位。筆者認為皺胃的游離移位與被卡住，這兩個因素共同作用，缺一不可，有文獻報道斷乳前犢牛一般發(fā)生右方變位，但斷乳后右方變位與左方變位都有發(fā)生[1]，筆者認為這是因為斷乳前犢牛瘤胃尚未發(fā)育成熟，體積較小，且硬質內容物較少，卡不住病變皺胃，因而形不成左方變位。

4 結語

正確描述奶牛皺胃右方變位的扭轉方向，有利于進一步探索此病的發(fā)病機理，更重要和現(xiàn)實的是能夠具體指導外科獸醫(yī)便捷的開展臨床整復手術。